姓名: 性别: 年龄: 科室: 住院号:
术前诊断：混合痔
拟定手术方式混合痔内扎外剥术拟定麻醉方式椎管内麻醉
拟定手术日期2016.02.22 手术医师
根据患者的病情，需要进行上述手术治疗。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证手术的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，这些意外和并发症包括但不限于：
1. 麻醉意外。
2. 术中及术后大出血。
3. 依术中探查情况决定手术方式。
4. 术中损伤周围组织或器官。
5. 术后肛门失禁、肛门狭窄、大便习惯改变，有便意感。
6. 术后切口感染、切口愈合不良、切口裂开。
7. 术后并发其他系统、器官功能障碍。
8. 肛周脓肿、直肠周围脓肿形成，
9. 其他罕见的、不可预料的并发症及意外。
10. 心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停；
11. 小便难解，必要时行导尿术。
医师签字
我已详细阅读以上内容，经医务人员的告知后，现已完全理解，其中第 1 条款对患者适用，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医师在遇到紧急情况时，为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者本人签名：
法定监护人/委托代理人签名：与患者关系：
（附有效证件复印件/授权文件）
2016年02月22日
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