小儿肱骨髁上骨折93816教学教材

volkmann挛缩是一个进行性的破坏过程，一般在 受伤后12-24h达高峰。
volkmann挛缩临床表现
早期即出现手和前臂有难以忍受的剧痛. 主动或被动伸指时疼痛更剧烈，反映前臂屈肌缺血
痉挛，是最有诊断价值的体征。 进一步发展则出现手指苍白，发绀，发凉，桡动脉
搏动减弱或消失，麻木或手指感觉呈套状丧失.
三、 临床表现与诊断
4P征：即pain(疼痛)，pallor(苍白)， pulselessness(无脉)，和paralysis(麻 痹)。主动或被动过伸手指引起剧痛是早期 诊断前臂缺血挛缩的可靠依据。
对受伤肢体神经血管功能的估计，比对骨折 部位的检查更重要。
必须投照肱骨远端和肘关节确切的前后位和侧位片， 不能单纯旋转前臂，上肢应作为一个整体转动， 否则只会在骨折部位旋转肢体，骨折远端旋转了 90°而近段仍保持不变。
正位：显示骨折线是横 行或斜形以及骨折远 端的侧方移位方向。
侧位：显示骨折远端向 前或向后移位。
四.治疗
治疗成功的重要因素是骨折线的方向。
1．无移位骨折：用长臂石膏后托或超关节小夹 板固定在肘关节屈曲900 ，前臂中立位或旋 前位3周。有角度畸形的青枝骨折应将成角适 当矫正。
２．移位骨折：争取早复位，及时解除骨折断端 对神经血管的压迫。手法整复以伸直型为例
（1）矫正重叠移位：首先伸直肘关节纵向牵引， 肘不宜过伸以防对臂丛的过渡牵拉。
（2）矫正侧方及旋转移位：
（3）矫正前后移位：
（4）整复后用长臂石膏托固定，应包括腕关节， 控制前臂旋转。肘关节尽量屈曲约110º。在决 定石膏固定位置时应考虑骨折原始移位方向。 若骨折远端向内侧移位，前臂应旋前；若骨折 远端向外侧移位，前臂应旋后。3-4周骨连接 后行关节功能锻炼。
肱骨髁上骨折 (supracondylar fracture of humerus)
一.解剖特点
1.肱骨髁部形态：扁平、 膨大；冠状窝（前） 与鹰咀窝（后）
一.解剖特点
前倾角25º（肱骨下端骨 骺纵轴线与肱骨干的 纵轴所形成的角）
一.解剖特点
2.神经血管 肘前方有肱动、静脉
和正中神经. 肱骨内上髁后方有尺
肱骨髁上骨折
2.骨折发生机理
①伸直型：间接暴力 所致。
骨折线自前下斜向后 上，断端向前成 角,远折端向后上 移位。
②屈曲型：直接暴力 所致。
骨折线走行方向与伸 直型相反，从后下 斜向前上。后侧骨 膜断裂，远折端向 前上方移位。
三、 临床表现与诊断
早期，骨折移位较轻， 肘部无明显肿胀。
晚期或严重移位者可出 现肿胀，瘀斑，畸形， 水疱，疼痛，肘关节 功能完全丧失。
软组织损伤重者，在清创同时固定骨折。
５．有血管神经损伤，陈旧畸形愈合骨折：
采用手术切开复位，克氏针固定。克氏针应 穿过两层皮质，否则会导致骨折旋转不稳 定。
肘关节正侧位X线片
五.并发症
1.血循环障碍：是一种严重的并 发症。原因：骨折断端对血 管的压迫。
损伤情况：
①单纯受压：
②动脉痉挛：a.温热的2%普鲁 卡因湿敷。b剥离血管鞘及部 分外膜c 血管腔内液压扩张。 d.普鲁卡因封闭:于血管周围 注射普鲁卡因。
源自文库 3.神经损伤
以正中神经，桡神经多见，多为挫伤，约80%能 在6-8周内自行恢复，否则行神经探查或神经 松解。
4.肘内翻
晚期并发症。
肘关节携带角：儿童较成 人小，平均5º左右。
携带角消失，前臂纵轴向 内侧偏移为肘内翻畸形。
肘内翻
肘内翻
原因 〈1〉骨折片旋转，尺偏（远骨折片）。 〈2〉内侧皮质骨压缩碎裂 〈3〉外侧骨膜断裂，内侧骨膜挛缩。 〈4〉前臂悬垂重力作用。 以上因素可使骨折端有强烈内收倾向。
桡动脉搏动不完全代表前臂供血正常。
筋膜间室综合征引起的肌肉缺血可仅为间质液压升 高导致毛细血管闭塞，内压较大的动脉血管不一 定受阻。
不可以因为桡动脉搏动存在而麻痹大意。
volkmann挛缩处理
①立即解除一切外固定，肘关节伸直。
②臂丛神经阻滞麻醉，血管扩张剂应用。
③若症状无改善或前臂筋膜腔压力大于 4.0kpa（30mmHg）时应马上切开筋膜 室并探查桡动脉。手术在肘关节屈纹 的二头肌腱内侧作一纵切口，沿前臂 掌侧中线延伸至腕横纹，切开皮下组 织和肘前筋膜，切开肌外膜或肌束膜， 不切开肌纤维，伤口任其敞开，待消 肿后再缝合。
③动脉血管部分破裂：清创后缝合破裂 口，损伤重者行对端吻合。
④动脉内膜挫伤血栓形成：挫伤处动脉稍粗，色 青紫，近端动脉搏动良好，远端痉挛变细，则 切开血管壁取栓。
⑤动脉断裂
a.损伤长度＜2cm时，屈曲肘关节对端缝合，若不 能缝合时，可结扎肱动脉。因在肘关节平面血管 有丰富的侧枝循环，结扎后不引起肢体坏死。缝 合前先固定骨折断端 。
神经. 肱骨外侧有桡神经。
二、分型及发生机理
1.分型： 伸直型（90-95%） 屈曲型（5-10%）。
分型
伸直型又根据远侧骨折块移位方向又可进一 步分为三型：
①尺偏型（即伸直内收型） ②桡偏型（伸直外展型） ③单纯伸直型（无侧方移位）
肱骨髁上骨折－伸直桡偏型
肱骨髁上骨折－伸直尺偏型
肱骨髁上骨折—伸直无移位
b.缺损长者也可做血管移植，注意静脉瓣方向。
2.缺血性挛缩（volkmann挛缩）
volkmann挛缩是最严重的并发症。多在伤后或复 位固定后24-48小时内发生。
原因 ①小夹板或石膏固定过紧 ②整复后肿胀严重，肘关节屈曲角度过大。
发生机理：肌肉血循环受阻 缺氧 组胺产生 毛细血管通透性增强 肌肉水肿 血循环 障碍 恶性循环大于6小时，则肌肉坏死由 纤维组织代替。
治疗：＜10º可以不必治疗； ＞20º者行肱骨髁 上截骨矫形。
截骨时间：骨折愈合1-2年。年龄越小，观察年 限越长，＜5岁观察2年， ＞8岁观察1年。
肱骨髁部骨折屈曲型
３．长斜骨折，不稳定骨折：牵引治疗， 牵引重量为体重的1/10－1/12。
常用牵引方式： ①悬吊式牵引：2周去牵引改石膏托固定。 ②伸直位牵引：6－10天后改石膏托固定。
肱骨髁上骨折悬吊牵引
肱骨髁上骨折 Graham 伸直位牵引
４．开放性骨折
伤口小，污染不重者，清创缝合皮肤后按闭 合骨折处理。