老年糖尿病的康复治疗
老年糖尿病的康复目标是采用各种康复手段控制患者的血糖使
其控制在合适的范围，减少或延缓并发症的发生，防止低血糖的发生，避免急性代谢并发症，降低感染的风险，降低住院频率，最大限度地降低致残率和死亡率，提高日常生活能力，提高生活质量。
主要通过行为生活习惯的纠正、心理疏导和康复教育使患者正确认识糖尿病，积极主动调整生活方式，配合康复治疗，从而实现临床与康复密切结合的合理治疗方案。
(一)运动疗法
运动可提高胰岛素的敏感性、改善血糖和脂代谢紊乱，减轻体重;可增强心血管系统的功能，增强体质和机体的免疫功能，减少感染;可改善血糖的控制，减少降糖药物的用量;减少慢性并发症的发生;
可减轻精神紧张焦虑，消除抑郁状态，增强自信心，从而提高生活质量。
运动量由运动的强度、时间和频率三个因素决定，运动处方必须体现适量、经常性和个体化的原则。
1.运动种类
老年T2DM患者只适于轻中度有氧活动或体力活动。
(1)有氧运动:是需要消耗氧的运动，多为大肌肉群运动。
国内外专家一致推荐有氧耐力运动，如散步、走跑交替、骑自行车、游泳、体操、打乒乓球、羽毛球、上下楼梯、跳舞等。
(2)适合老年人的运动疗法有快步走、慢跑和太极拳等。
患者可根据自身情况任选1～2项，其中步行是最常用的运动方法。
每餐后半小时至1小时内开始散步，持续30分钟，是糖尿病患者的运动良方，尤其适合老年患者，可作为首选方法。
老年人以3km/h的速度散步1.5～2小时，物质代谢率可提高50%，糖代谢也随之改善。
(3)鼓励在有氧运动处方中适当加入肌力训练的内容，但不可加重心血管和骨关节系统的负荷，以保证运动的安全性。
2.运动时间
一天中较适宜运动的时间，应根据患者的实际情况决定，并注意与饮食、药物等治疗相互协调，相互配合。
(1)一般建议餐后30分钟至1小时后运动为宜。
餐后立即运动影响消化吸收，空腹运动有时亦易诱发低血糖。
运动时间可自10分钟开始，逐步延长至30～40分钟，其中穿插必要的间歇时间，但达到靶心率的累计时间一般以20～30分钟为佳。
(2)因为短时间运动主要依靠糖代谢供能，长时间运动时依靠糖和脂肪供能。
运动时间过短，达不到体内代谢效应;而运动时间过长，易产生疲劳诱发酮症、加重病情。
(3)老年糖尿病患者改善代谢应采取低于中等强度、较长时间的有氧运动。
根据肌肉能量代谢特点，肌肉收缩的早期主要以肌糖原供能为主，要燃烧脂肪作为能源，每次运动时间推荐在10分钟以上。
3.运动强度
运动量由运动强度和运动持续的时间来定，一般要求每日3～6个运动单位。
(1)适合糖尿病患者的运动强度通常选择相当于50%～60%最大摄氧量，或以70%～80%最高心率(HRmax)作为运动中的靶心率。
由于在有效的运动锻炼范围内，运动强度的大小与心率的快慢呈线性相关。
因此，常采用运动中的心率作为评定运动强度大小的指标。
(2)另一种判断运动强度是否合适的方法是根据患者运动中的主观感觉，即合适的运动强度应为运动中能和别人说话而不感到气喘。
开始时宜用低运动强度进行运动，较低强度的锻炼不一定能改善心血管功能，但能改善代谢，在日常生活中，持久地做些体力活动，可以加强治疗效果。
运动强度过低，达不到治疗效果，运动强度过大，无氧代谢的比重增加，治疗作用降低，且可引起心血管负荷过度，应予避免。
(3)此外由于剧烈运动时儿茶酚胺、胰升糖素、糖皮质激素等反调节激素的增加而进一步促进血糖升高和脂肪分解释放，从而诱发酮症酸中毒。
4.运动频率
每周运动3～4次较为合理，可根据每次运动的运动量大小而定。
(1)如果每次运动量较大，间歇可稍长。
超过3～4天，则运动的
效果及运动蓄积效应将减少，难以产生疗效，已获得改善的胰岛素敏感性会随之消失。
(2)如果每次运动量较小，且身体条件较好，每次运动后不觉疲劳的患者，可坚持每天运动一次。
较长时间保持中、低强度的耐力运动(如慢跑、游泳、骑自行车等有氧运动)可以提高胰岛素的作用、促进糖原产生、降低空腹血糖浓度，这种作用可持续到运动后的24～48小时。
5.运动的适应证
(1)糖耐量异常者、无显著高血糖和并发症的T2DM患者是饮食控制和运动治疗的绝对适应证，肥胖的T2DM患者为最佳适应证。
(2)有微量蛋白尿、无眼底出血的单纯性视网膜病、无明显自主神经障碍的糖尿病外周神经病等轻度合并症的患者是相对适应证。
对这些患者饮食指导的同时，药物控制血糖后，再进行运动疗法。
(3)无酮症酸中毒的患者，在调整好饮食和胰岛素用量的基础上进行运动治疗，能有效地控制血糖在良好的水平;年龄＞65岁，T2DM 病程＞10年，应在运动前对患者的心血管疾病进行评估，根据病情不同可从事轻到中等强度的运动。
6.运动的禁忌证
(1)急性并发症如酮症酸中毒及高渗状态:
空腹血糖≥15.0mmol/L或有严重的低血糖倾向;严重糖尿病视网
膜病变;严重糖尿病肾病;严重心脑血管疾病(不稳定型心绞痛、严重心律失常、一过性脑缺血发作)。
(2)合并急性感染:
严重糖尿病足患者日常生活活动以外的运动应列为禁忌。
(3)有增殖型视网膜病变:
不适合从事负氧运动、阻力运动、跳跃运动和憋气动作的运动。
(4)保护性感觉丧失;
应避免负重运动和需要足部反复活动的运动项目，可进行游泳、划船、坐在椅子上的运动、上肢运动和其他非负重运动。
7.注意事项
(1)老年糖尿病患者外出时应携带糖尿病保健卡，以便发生意外时得到帮助。
(2)外出活动时要随身携带含糖食品或饮料，同时告诉家人活动的时间和地点。
(3)夏天运动要注意多饮水，预防运动中发生低血糖。
(4)老年人运动系统功能减退，在运动时易造成损伤，因此，在开始运动前应做好充分的准备活动。
(二)医学营养疗法
医学营养治疗(medical nutritional therapy，MNT)对预防糖尿
病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用，应贯穿糖尿病的所有阶段。
1.目标和原则
饮食治疗应尽可能做到个体化，控制体重在正常范围内，单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制血糖、血脂、血压。
(1)超重/肥胖患者减少体重的目标是在3～6个月期间体重减轻5%～10%。
(2)消瘦患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重。
(3)限制饮酒，特别是肥胖、高血压和(或)高甘油三酯血症的患者。
(4)食盐限量在6g/d以内，尤其是高血压患者。
(5)钙的摄入量应保证1000～1500mg/d以减少发生骨质疏松的危险性。
2.能量摄入
能量摄入的标准，在成人以能够达到或维持理想体重为标准;运动结合饮食生活方式调整，有更好的减肥效果。
每日能量摄入的计算公式:总热量=(身高－105)cm×30kcal。
3.老年糖尿病患者的饮食治疗特点
(1)基础代谢率低，活动量及热量消耗相对较少，尤其对于肥胖
者，更要限制热量摄入;
(2)消化吸收能力减退，选择易消化的食物，蛋白质含量高的食物(如牛奶、鸡蛋);
(3)如果合并有其他疾病(如肾病、高血脂、高血压等)，需要同时兼顾这些疾病的饮食要求;
(4)对于存在营养不良的患者要适当增加热量摄入，纠正营养不良。
4.特殊病人的营养
(1)吞咽功能障碍者:
这类病人因为饮水呛咳，所以要给予糊状食物，在配比上要注意蛋白质，脂肪和碳水化合物的量，可以给予婴儿米粉与青菜、肉丸混合。
注意每日的饮水量和尿量。
(2)长期卧床和行动困难者:
这类人能量消耗相对较少，在主食的量适当控制。
(3)严重营养不良者:
保证每日蛋白质的摄入要足量，钾每日在3～4g;对于反复低钠的病人还要保证食盐的摄入量高于正常人。
(三)心理疗法
糖尿病是一种慢性终身性疾病，心理社会因素在其发生、发展、
治疗、康复过程中起着重要作用。
抑郁、焦虑、负性情绪会使糖尿病患者长期处于应激和焦虑状态，血中儿茶酚胺水平升高，一方面拮抗胰岛素的作用，使靶组织对胰岛素的敏感性降低;另一方面，抑制内
源性胰岛素的分泌，影响糖尿病的治疗效果，对患者的血糖控制极其不利，心理治疗作为糖尿病治疗的与部分在老年患者更为常见。
1.精神分析法
精神分析法也称心理分析法，是通过有计划、有目的地同糖尿病患者进行交谈;听取患者对病情的叙述，帮助患者对糖尿病有一完整
认识，建立起战胜疾病的信心。
2.行为干预法
对不良行为包括起居无常、不喜锻炼、嗜食肥甘、不食果蔬以及各种不良生活习惯等，可以通过必要的教育启发，以及行为医学的相关措施来达到纠正的目的，应帮助他们抵抗因疾病而遇到的不良压力，纠正不良的行为，树立他们的自强自信。
对于严重的异常行为，需要精神科医生会诊干预治疗。
3.生物反馈疗法
是借助于肌电或血压等生物反馈训练，放松肌肉，同时消除心理紧张，间接地有利于血糖的控制。
此外，还可采用音乐治疗。
(四)老年糖尿病的药物治疗
老年糖尿病多属2型糖尿病，在饮食和运动治疗不能使患者血糖达标时，可考虑用药物治疗。
老年糖尿病用药注意事项:
1.安全性原则为主，避免服用作用强且持续时间长的降糖药(如格列本脲等)，以免发生低血糖。
2.有心脏病或心脏病风险较大的老年糖尿病患者，应避免使用胰岛素增敏剂(如罗格列酮)。
3.速效赖脯胰岛素、门冬胰岛素或长效甘精胰岛素类似物，低血糖发生率低，更适合老年人。
4.注意老年人肝肾功能，如患者肝肾功能严重受损，应首选不经肝或肾脏代谢的口服降糖药或胰岛素治疗。
(五)糖尿病足的康复
糖尿病的物理治疗主要用于有并发症，如神经病变或糖尿病足溃疡的治疗在于改善循环、控制感染、增加血供及促进溃疡面肉芽生长。
1.按摩及运动疗法
按摩患肢，从足趾开始向上至膝关节，每次20分钟。
每天1～2 次;穿大小适中的软底鞋，早晚坚持循序渐进的步行运动，步伐均匀一致，步行中出现不适可以适当休息再继续行走，不可盲目加大运动量。
2.超短波治疗
电极于患部对置，无热量，10～15分钟，可抗感染并促进溃疡
愈合。
3.紫外线治疗
小剂量紫外线(1～2级红斑量)可促进新鲜溃疡愈合，大剂量紫外线(3～4级红斑量)可清除溃疡表面感染坏死组织。
4.红外线治疗
温热量局部照射可促进新鲜溃疡加速愈合，如患者合并肢体感觉障碍、缺血应慎用，如溃疡面有脓性分泌物则禁用。
5.氦-氖激光治疗
氦-氖激光可刺激血管扩张，促进上皮细胞及毛细血管再生，减少炎症渗出，使组织代谢加强，促进肉芽组织生长，从而达到抗感染、镇痛、加速溃疡面愈合的作用。
一般采用散焦照射，输出功率25mW，光斑直径3cm，实用照射电流10mA，距离25～50cm，照射时间15分钟，照射时应保持光束与溃疡面相垂直.溃疡面若有渗液应及时蘸干，每日照射1次，15次为1疗程，疗程间隔1周，照射完毕用无菌纱布敷盖溃疡面。
6.气血循环仪治疗
压力50～70mmHg(1mmHg=0.133kPa)，每次30分钟，每天1次，足部有感染、溃疡、心肾功能不良患者慎用。
7.旋涡浴治疗
水温38～40℃，沐浴液中加入甲硝唑250ml或其他抗感染药物，
治疗时喷水嘴对准治疗的重点部位，每次30分钟。
8.高压氧治疗
高压氧可降低血糖、提高机体对胰岛素的敏感性，增加血液含氧量，改善缺氧状态。
采用多人氧舱，均匀加压20分钟，至0.2MPa稳压下戴面罩吸氧60分钟，中间休息10分钟，匀速减压20分钟后出舱。
物理治疗应根据患者溃疡分级选择运用。
糖尿病足处于0级时，可指导患者掌握按摩手法，鼓励患者进行适宜的运动;1～3级的糖尿病足则可以选用无热量超短波及紫外线控制感染、促进溃疡愈合;所有新鲜创面的溃疡都可运用红外线、He-Ne激光或高压氧以促进肉芽生长，2～3级患者还可根据设备条件加用气血循环仪或漩涡浴治疗。
(六)传统康复治疗
糖尿病属于中医“消渴”范畴，中医药治疗糖尿病有着悠久的历史，积累了丰富的临床经验，有许多行之有效的方药，但多数是与西药合用辅助治疗。
目前已被证实具有降糖作用的单味中药达70余种，复方30余个。
针灸治疗糖尿病及其并发症基本采用体针、耳针、艾灸、穴位注射等方法，采用辨病和辨证治疗;推拿以脊柱两侧夹脊及膀胱经穴位和四肢诸阴经循行部位为主;中医食疗、气功等作为辅助治疗手段，也发挥了积极的治疗作用。
此外，辅助器具对糖尿病足的作用也是临床常用的改善功能障碍的手段，如糖尿病足的运用可以采用特殊鞋袜减轻足部压力，根据患者的具体情况定制“半鞋”或“足跟开放鞋”;全接触式支具靴可以把脚装入固定型全接触模型以减轻溃疡部分的压力;对于步行有障碍的患者还可以使用拐杖或轮椅，对于已经截肢的患者根据情况定制假肢，改善患者的步行功能。
