跌倒坠床不良事件鱼骨图分析
不良事件-患者跌倒-鱼骨图原因分析
患者跌倒是医院不良事件中比较常见的一种。我们对患者跌倒的原因进行了分析，主要包括以下几个方面：
1.生活照顾不到位、巡视不到位、无陪伴、安全意识差等因素都可能导致患者跌倒。
2.患者本人固执，坚决不要陪护；家庭原因；与疾病有关-身体虚弱等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
3.督导检查不到位、预防措施落实不到位、风险管理培训落实不到位、安全知识欠缺、宣教未落实、人护理人员重视不够等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
4.护士的风险意识差、对病人病情掌握不到位、防范设施不完善等因素也是导致患者跌倒的原因之一。
针对以上原因，我们采取了以下措施：
1.认真落实各项培训，如患者跌倒防范与报告制度、患者
跌倒防制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。每班和质控小组成员按定期组织科室护士进行正确评分，并对分析讨论会进行培训；患者意外跌倒应急预案的演练等。
2.加强对科室护士的管理，监督护士对病人的跌倒风险进
行正确评分。高危病人每班监督防范措施落实到位。作质量，杜绝跌倒的发生。
3.加强宣教工作，每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，
如高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。指导/协助肌
力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。完善跌倒防范设施，安装病房防滑扶手和防滑垫等。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
通过以上措施的落实，我们相信可以有效地预防和减少患者跌倒的发生率。
院内跌倒/坠床的根因分析 一、院内跌倒/坠床原因分析 1、护理人员因素：医护及陪护人员安全意识不够，护理安全防范措施不到位护理管理人员对防跌倒缺乏足够的重视，在防止病人跌倒方面制定的护理措施落实不到位，风险管理的意识不强，如病人外出检查时安全管理措施不到位。同时，对病人病情评估不全面，防跌倒宣教不到位，对手术病人起床活动的时间与范围评估不充分，造成病人坠床或跌倒。 2、管理因素：安全监督管理不到位；安全管理意识淡薄；护理人员宣教不到位、主动巡视不足；防滑防跌倒的温馨提示不到位。人力资源因素及高危时段①床护比不合理，护士心有余而力不足，无法按要求做好健康教育；②中午十二时至下午三时患者经较长时间输液后急于上厕所，起床时又不遵循三个半分钟！加之午间是换瓶和拔针的高峰期，护士人手不够难以关注安全问题。凌晨五时到早上八时，此时大多数患者均需上厕所排便，但又未完全睡醒。③物的因素：轮椅、车床等运送工具性能差等。 3、患方因素：①疾病因素各种慢性病，急慢性疾病的病理改变均能影响感觉的输入、中枢系统功能和骨骼肌肉力量与协调，如脑部损伤或脑卒中、老年痴呆、脊髓损伤、关节炎、眩晕、恶性贫血、高血压、体位性低血压及糖尿病病人的低血糖反应、失眠、睡眠型态不稳定、听力障碍、视觉障碍等都是跌倒的危险因素，产后出血、贫血及产程延长的产妇下床活动致跌倒，产妇有合并症如妊娠高血压疾病、待产过程中癫痫发作所致的跌倒。②药物因素如使用麻醉性镇痛药、镇静剂、降糖药、泻药、利尿药、降压药后等。③心理因素老年住院患者过高的
评估自己的活动能力，不愿意麻烦别人，病后情绪低落、焦虑、注意力不集中等因素都会使其防跌倒意识不强从而导致跌倒的发生。 4、外在环境危险因素：病床设置不合理、人员密集；卫生间缺少辅助设施、地面易滑倒、照明过暗；部分公共设施有台阶，行动不便易绊倒；防跌倒的基础设施不足。 二、院内跌倒/坠床预防措施 1、实施对住院病人跌倒的防范管理。提供安全、防跌倒的环境保持病区地面干燥、清洁，有水渍要及时清除。全面评估病人情况，做好沟通与记录。加强病房巡视，严格交接班。做好防跌倒的知识宣教嘱患者起床应做3个30秒，即醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。行走时尽量有人陪在旁，尽量使用扶手，如感头晕等不适，应立即平卧在地，同时告知患者要穿大小适合及防滑的靴子；在患者起床、饭前、如厕时提供有效的预防跌倒护理措施，对行动不便者，行走时要有人搀扶，24h专人陪护。加强药物指导对患者使用的各种药物做好详细的宣教，包括每次服药的剂量、时间和方法，不良反应及服药注意事项。对服用降压药、降糖药、镇静催眠类药物，应及时发现异常情况及时防范。做好心理护理。 2、常规预防保持病房地面清洁干燥；提供足够的灯光；病房床旁走道障碍清除；将常用物品放置在便于病人取放处；指导呼叫器的使用；告知患者及其家属跌倒的风险。选择性预防指导病人渐进下床；提醒家属需陪伴在旁，离开时需告知值班护士；应注意轮椅及便盆座椅的固定；指导床上使用便盆或尿壶的方法；帮助病人使用约束带；悬挂防止跌倒、坠床的标志。