胸痛的ppt课件

短\大汗\头昏ECG
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心源性胸痛的急诊评价方法
• 血清标志物检测(TNT、TNI、心肌酶谱) • CTNT是急性心肌缺血独立危险预报因子 • CRP检测在胸痛患者危险评价 • UCG:阶段室壁运动不良(检出心肌缺血明感性85%、
AMI92％） • 核素心肌缺血或梗死6小时后 • 若胸痛经动态观察ECG等无变化，考虑非心源性胸痛。
急性胸痛
心血管内科张燕
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早期识别高危胸痛
• 急诊科医师目标要识别胸痛的危险程度，早期筛出高危者 －绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减 少不良事件，降低医疗费用。
• 国外建立疼痛中心建立一系列胸痛诊疗程序 • 2010年10月中华医学会心血管分会提出
“胸痛中心”建设中国专家共识
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急性胸痛诊断思路
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胸痛的部位
许多疾病引起的胸痛常有一定的部位，有的尚有固定的放 射区。 带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越过中线，有 明显的痛感。
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胸痛的部位
心绞痛与急性心肌梗死的疼痛常位于胸骨后或心前区，且 放射到左肩和左上臂内侧。 食管疾患、隔疝、纵隔肿瘤的疼痛也位于胸骨后。 自发性气胸、急性胸膜炎、肺栓塞等常呈患侧的剧烈胸痛。
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即往史 • 有无类是胸痛发作史或其他系统病史
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心源性胸痛的急诊评价方法
• 病史、查体 • 12导 ECG(动态观察)---心肌缺血(30%)ST抬高 • 对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查\运动平板
\UCG\核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间 20%AMI)--动态观察—易误诊 • 美国(NHAAP)年龄>30伴胸痛\压迫感或消化不良恶心\气
• 腹腔脏器引起的胸痛－少见、误诊和漏诊常见原因 • 纵隔及食管疾病引起的胸痛－位置较深
食道炎和进食、体位有关
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急性胸痛提示严重疾病， 呼叫999或120
EMS： 12导联心电图 吸氧，监测血压 建立静脉通路
ST抬 高或新 发
LBBB
按照STEMI 救治流程操作
急诊室：
•吸氧 •心电、血压监护 •12导联心电图（如无） •抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、血凝
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胸痛的性质
• 肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛。 • 肌痛则常呈酸痛； • 骨痛呈酸痛或锥痛； • 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
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影响胸痛的因素
• 心绞痛常于用力或精神紧张时诱发，呈阵发性，含服 硝酸甘油片迅速缓解；心肌梗死常呈持续性剧痛，虽 含服硝酸甘油片仍不缓解
• 心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转 • 胸膜炎、自发性气胸、心包炎的胸痛常因咳嗽或深呼
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胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴咳嗽：气管、支气管、胸膜疾病所致。 • 胸痛常伴吞咽困难：食管、纵隔疾病所致的； • 胸痛常伴有咯血：肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。 • 胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：胸椎病变
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胸痛的伴随症状
• 胸痛常伴有高血压和 (或) 冠心病史：心绞痛、心肌梗死 • 胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过
度换气综合征等 • 胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖
瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位
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胸痛的伴随症状
• 胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破 裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等
• 胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命 性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）
• 病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等） • 区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性 • 判断危险度
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急诊常见的高危胸痛
• 高危心源性疼痛：急性冠脉综合征（UAP、AMI) • 高危非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸
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有助于胸痛的诊断和鉴别诊断
• 疼痛的部位 • 疼痛的性质 • 疼痛的时间及影响因素、缓解因素 • 疼痛的伴随症状 • 即往史
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心源性胸痛的急诊评价方法
举例
• 胸痛与呼吸运动、体位改变有关－－胸膜、心包疾病 • 抑酸药可缓解的胸痛－－食管疾病 • 存在压痛－局部骨骼肌肉受累
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胸痛的分类
• 呼吸系统引起的胸痛－呼吸咳嗽、常伴有呼吸困难、胸痛 位于病变一侧定位不是很确切。
• 心血管疾病引起的胸痛－定位不是很确切。不能一个手指 指出具体部位。
吸而加剧
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胸痛ຫໍສະໝຸດ Baidu性质
• 心绞痛或心肌梗死常呈压榨样痛并常伴有压迫感或窒息感。 • 主动脉瘤侵蚀胸壁时呈锥痛。 • 原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。
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影响胸痛的因素
• 胸壁疾病所致的胸痛常于局部压迫或胸廓活动时加剧，局 部麻醉后痛即缓解；食管疾病的胸痛常于吞咽食物时发作 或加剧
• 脊神经后根疾病所致的疼痛则于转身时加剧 • 过度换气综合征则用纸袋回吸呼气后胸痛可缓解。
• 疼痛常因用力、劳累、饱食、情绪激动而诱发。 • 发作时心电图检查可见S–T段压低和T波改变。 • 心肌酶学无改变
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急性心肌梗死
• 胸痛的性质和部位与心绞痛相似，但较剧烈而持久，持续 时间达数小时至数日，休息或含服硝酸甘油不能缓解。
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心绞痛
• 疼痛部位在胸骨上、中段，少数在心前区或剑突下，放 射于左胸、左背、左肩、左上臂前内侧直达无名指及小指； 亦可放射到颈、咽、下颌及乳突。疼痛性质为紧缩压榨感， 闷胀窒息感、刺痛、锐痛、灼痛甚至刀割样疼痛，偶有濒 死样恐惧，迫使患者立即停止活动。
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• 疼痛持续时间约1—5分钟，休息或含服硝酸甘油后1–3 分钟内可缓解症状。
临床特征提示 主动脉夹层
是 心脏超声筛查， 主动脉TRO CT
降压、控制心率、 手术
症状、血气分析 提示肺栓塞
是 深静脉超声，
肺动脉TRO CT
抗凝、 评估溶栓指征
是 症状和胸片 提示张力性气胸
胸腔闭式引流、收入院
症状体征 提示心包疾病
是 超声心动图提示 心包填塞
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收入CCU
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急诊常见疾病的胸痛特点
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生命体征稳定
否 高级心肺复苏
是
是
症状提示为ACS
的胸痛特征：
、紧缩性、烧灼 、或非沉心重源感性胸痛
腹痛或腹胀
下颌、肩部或是左
否
部不适危伴及恶生心命或的胸痛
或呼吸困难 ，头晕或意识不
按照ACS救治流程
•胸膜炎 •肋软骨炎 •胃肠道疾病，胃食管反流、胆囊炎 •精神障碍；惊恐发作 •带状疱疹
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