针刀治疗肱骨外上髁炎思路与方法
标签：肱骨外上髁炎；网球肘；针刀
肱骨外上髁炎是肱骨外上髁处伸肌总腱起点附近的慢性损伤性炎症。因早年发现网球运动员易发生此种损伤，故俗称“网球肘”。尽管针刀治疗有着很好的效果，但临床仍经常遇到久治不愈的病例。笔者通过10多年的针刀临床应用，对肱骨外上髁炎的辨治有了新的认识，现介绍如下。
1 诊断思路
1.1 关于分类
目前，肱骨外上髁炎在外科学上没有原发和继发的分类[1]，可临床实践中肱骨外上髁炎与很多疾病有关，所以，笔者将肱骨外上髁炎分为原发性和继发性加以分析。
1.1.1 原发性肱骨外上髁炎原发性肱骨外上髁炎是指在肱骨外上髁处有疼痛及压痛，即在前臂的伸肌总腱的起点部有疼痛和压痛。主要由于伸肌总腱在肱骨外上髁的起点，因慢性劳损造成撕裂、出血后有粘连形成，当粘连被牵拉时，产生局部疼痛，并沿桡侧伸腕短肌方向放射。
1.1.2 继发性肱骨外上髁炎有原发性肱骨外上髁炎的临床表现，但这些临床现象与其他疾病有关联，如伸肌总腱与肱桡关节之间的滑囊炎、头颈肩背病变等。许多原发头颈肩背的疾病的传导痛常常在肘外侧部明显并形成传导性压痛点，经久未愈者可在肱骨外上髁处形成瘢痕粘连等无菌性炎症病变的压痛点，在不明确原发病变的情况下，治疗该点（肱骨外上髁）效果不理想。
1.2 临床检查
根据针刀医学、软组织外科学、肌筋膜激痛点学说、运动
解剖学等，既要注重局部的检查又要有全面的诊断思路，这正是中医学的整体观和西医学的精细解剖相结合。临床上既要考虑肱骨外上髁炎的局部因素，又要考虑其可能的外部影响因素；既要考虑肌腱的起止点，又要考虑相关肌肉的肌腹中点的问题。要树立全局意识，只有通过全面、仔细的物理检查才能作出正确的诊断并采取合理的治疗手段。
笔者推崇《宣蛰人软组织外科学》[2]中的检查方法。该书对肱骨外上髁炎的原发性或继发性比较重视，根据肘外侧主诉痛和沿伸肌群走行方向的传导痛作肱骨外上髁、桡骨环韧带和肱骨外缘屈肘侧关节囊附着处等压痛点检查，提出这些阳性体征均属原发性与继发性肱骨外上髁炎共有的征象和体征。其区别则可通过检查肩胛背面三肌（冈上肌、冈下肌、小圆肌）附着处的压痛点来进行排除。
其方法是检查者以一手的拇指尖压准肱骨外上髁的压痛点，引出剧痛后固定不动或保持压力不变；另一手的拇指尖滑动按压肩胛骨背面三肌附着处的压痛点。结果：①只有当肩胛骨的压痛点不敏感或轻度敏感，其上滑动按压时不能缓解肱骨外上髁的主诉痛或压痛者，才是真正的原发性肱骨外上髁炎；②如果肩胛部压痛点高度敏感而使肱骨外上髁的主诉痛和压痛点立即消失，去除肩胛部的滑动按压后肱骨外上髁主诉痛和压痛点立即复原者，则其属肩胛部三肌附着处损伤发出的传导痛和传导性压痛点；③如果肩胛部压痛明显，且压痛未能改变肱骨外上髁的主诉痛和压痛点，这是继发性肱骨外上髁炎。
2 现代机理分析
原发性肱骨外上髁炎的发病机理目前已清楚，而继发性的肱骨外上髁炎的发病机理尚不完全清楚，但已知它与神经、经络的压迫刺激及肌肉、筋膜的刺激有关。1969年，Selzer及Spencer以5种不同的机制为出发点解释了传导痛。①初级传入轴突的周围分支：若疼痛信息从身体某一位置传入，大脑曲解来自神经末梢的位置，会以为由身体另一位置的神经末梢传入。②汇集投射：脊髓中获得受伤器刺激的单一神经细胞，其刺激同时来自体内脏器、皮肤及肌肉。感觉皮质不能分辨出来自内脏或者肌皮的信息，并扰乱了受伤器的信息。③汇集促进：肌皮感觉传入兴奋信息，若脊髓视丘束的兴奋不足，则会促进强烈不正常的内脏传入信息。④交感神经系统活动：交感神经纤维释放前列腺素，使得在刺激痛点的主要传入神经终端敏感。⑤脊上层级的汇集或影像投射：汇集脊髓上、视丘层级的痛觉传导路径[3]。可见，他们的观点是以神经反射学说为主的。宣氏[2]认为，继发性肱骨外上髁炎是因为原发病经久不愈而继发性地在肘关节发生了无菌性炎症，产生了广泛的软组织损害，在肘关节外侧有了继发性的病灶。
3 治疗
3.1 原发性肱骨外上髁炎
由于原发性肱骨外上髁炎是典型的局部病变，以针刀局部治疗就能取得满意的效果。
3.1.1 针刀治疗患者均采用坐位，将肘关节屈曲90°平放于治疗桌面上，找出明显的压痛点做好标记，进行常规消毒后，注入已配好的阻滞液（2%利多卡因2 mL+地塞米松5 mg+维生素B6 0.1 g+甲钴胺0.5 mg），在无菌条件下右手持刀柄，左手持无菌纱布块，扶持针体，使针刀口沿伸腕肌纤维走向平行，针体向桌面垂直刺入至肱骨外上髁，先用纵行疏通剥离法，再用切开剥离法，直至锐边已刮平。然后使针体与桌面成45°角，用横形铲剥法使刀口紧贴骨面剥开骨突周围软组织粘连，再疏通一下伸腕肌、伸指总肌、旋后肌肌腱，出针[4]。压迫针孔片刻，待不出血为止，5 d后还未愈，再做1次治疗，最多不超过2次。
但值得注意的是，在治疗原发性肱骨外上髁炎时，最好是先注入已配好的阻滞液，这样既能解除针刀治疗时的疼痛，又能起到阻滞液的治疗作用，最好不用曲胺萘德、醋酸泼尼松龙。
3.1.2 手法治疗针刀术后，患者正坐，医生坐于患者患侧，右手持腕使患者右前臂旋后位，左手用屈曲的拇指端压于肱骨外上髁前方，其他四指放于肘关节内侧，医生以右手逐渐屈曲患者肘关节至最大限度，左手拇指用力按压患者肱骨外上髁前方，然后再伸直肘关节，同时医生以左手拇指推至患肢桡骨头前面，沿桡骨头前外缘向后弹拨腕伸肌起点（左手反之），术后患者有桡侧三指麻木感及疼痛减轻的现象。
3.2 继发性肱骨外上髁炎
继发性肱骨外上髁炎的治疗相对来说有一定难度。在确诊是继发性肱骨外上髁炎后，可根据肘关节外侧的压痛情况来决定治疗方案。局部压痛点通过头颈肩背等部位的处理治疗（针刀、神经阻滞）后已经消失者，肘关节处无需治疗，这种情况少见；多数患者在肘关节局部已经产生了继发性病变，需要在治疗原发病的基础上，再按针刀医学原理进行肘关节局部治疗。
4 小结
肱骨外上髁炎是临床中的常见病、多发病。笔者在临床中发现肱骨外上髁炎与多种疾病有关系，尤其是与头颈肩背部疾病相关联，尽管相关的机理解释尚不完全清楚，但笔者在临床工作中已经认识到，肱骨外上髁炎不是简单的“末端病”，临证应有局部与整体的临床思维，要用点、线、面、体的思路来进行诊断和治疗，才能提高整体疗效。
参考文献：
[1] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：857-858.
[2] 宣蛰人.宣蛰人软组织外科学[M].上海：文汇出版社，2002：155-172.
[3] 靳士英.中医常用外治法[M].北京：人民军医出版社，1993：273-275.
[4] 朱汉章.针刀学原理[M].北京：人民卫生出版社，2002：635-637.
