医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(检验科)

检验科质量管理目标与相关评价指标及质量考核标准一、检验质量管理目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。

临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

5.落实全面质量管理及持续改进，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

对床旁检验项目(POCT)按规定进行严格比对和质量控制。

6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

不使用未经批准的设备与试剂。

8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

1二、质量管理及持续改进方案1. 健全质量管理组织，实行院科二级负责制。

主管院长、科主任为院、科质量管理与安全医疗第一责任人，强化职能部门的管理责任，加大质量控制监管力度。

院质量控制办公室设立督导检查组，科室设立质控员。

2. 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核和评价，定期进行相关评价指标的检查、分析并督导落实。

3. 加强医疗质量和医疗安全教育，牢固树立质量、安全意识。

强化“三基”训练和考核，提高依法执业和医患沟通能力。

4. 严格执行医疗核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及人员岗位职责。

5. 按照上级要求，对临床检验实验室进行集中设置，落实生物安全管理制度。

6. 要求实验室布局合理，区域划分明确，工作流程要符合医院感染控制要求。

实验用房等硬件不达标时，提交院部解决，工作流程不规范时，督促科室及时整改。

7. 不得开展已淘汰项目，保证所有检验项目是经国家批准准入。

医疗质量管理持续改进方案、配套制度、考核标准和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标( 一) 质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度, 包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、等。

实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理, 符合医院感染预防与控制要求。

3.依据工作量及需求, 合理配置专业技术人员, 落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责, 提高门诊确诊能力, 保障门诊诊疗质量。

4.规范门诊医疗文书, 有书写质量监控措施。

5.制定突发事件预警机制和处理预案, 提高快速反应能力。

6.开展多种形式的门诊诊疗服务, 满足患者不同就医需要, 方便患者就医。

7.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

( 二) 相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.合格病历率≥90％。

3.处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

( 三) 门诊质量考核标准医疗质量指标:1.门诊医师(1)严格执行首诊医师负责制。

(2)询问病史详细、物理检查认真, 要有初步诊断。

(3)门诊病历书写完整、规范、准确。

(4)合理检查, 申请单书写规范。

(5)具体用药在病历中记载。

(6)药物用法、用量、疗程和配伍合理。

(7)处方书写合格。

(8)第二次就诊诊断未明确者, 接诊医师应: a. 建议专科就诊;b.请上级医师诊视;c. 收住院。

(9)第三次就诊诊断仍未明确者, 接诊医师应: a. 收住院;b. 患者拒绝住院需履行签字手续。

(10)按专科收治病人。

(11)按病情需要, 注明特殊入院方式: 车送或陪护。

2.病房住院医师(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。

(2)急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准检验科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。

临床实验室集中设置，统一管理，资源共享。

实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。

2.临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求。

3.开展检验项目符合卫生行政部门公布的目录，不开展淘汰和未经批准的项目。

特殊实验室取得审批许可。

4.临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度。

5.落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评。

对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

6.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

7.遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂。

不使用未经批准的设备与试剂。

8.患者、医师与护理人员对检验部门服务满意。

（二）相关评价指标：1.血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟，生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天。

2.临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤120）。

3.血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。

4.免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上。

5.细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。

6.患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

（三）检验科质量考核标准三、患者安全目标管理。

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准(药剂科)一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。

2.药品帐物相符率100%。

3.处方调配差错率＜1/10000。

4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。

5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。

6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。

7.患者对服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准项目质量考核内容及标准评分方法贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规查制度汇编与学习记录及会议记录。

无制度汇编扣5分；无考核印证扣2分；定》、《处方管理办法》等有关法律、法规和规范。

无药事会记录扣2分。

组织独立设臵调剂室、药库（含中西药库及特殊药品库）、临现场检查科室办公场所和药剂科药品账册，看科室设臵是否健全；1处未独立与床药学室、信息资料室。

湖北省荣军医院医疗质量管理与持续改进方案
质量考核标准考核办法和质量指标
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。

实行医疗质量责任追究制。

2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。

3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。

4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。

5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。

6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。

7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。

8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。

（二）相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。

2.合格病历率≥90％。

3.处方合格率≥95％。

4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。

（三）门诊质量考核标准
二、核心制度及其他重要制度
三、临床合理用药
四、医院感染管理
五、感染性疾病科质量考核标准
七、病案管理。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进是功能检查科室重要的工作内容，其目标是提高医疗服务的质量，确保疾病的准确诊断和合理治疗。

为了实现这一目标，医疗质量管理与持续改进需要建立一套完整的质量考核标准和评估体系。

一、目标：1.提高医疗服务的质量。

医疗质量管理与持续改进的首要目标是提高医疗服务的质量水平。

这包括确保诊断准确性、治疗规范性、工作流程的高效性和服务质量的客观性等方面。

2.保障患者安全。

患者的安全是医疗服务的核心，医疗质量管理与持续改进要使医疗服务更加安全可靠，防止医疗事故的发生，减少医疗风险。

3.提高诊疗效果和满意度。

通过合理的治疗方案和务实的治疗手段，提高患者的治疗效果和满意度，增强患者对医疗服务的信任。

4.提高科室的竞争力和声誉。

良好的医疗质量管理与持续改进，能提高科室的竞争力和声誉，增加患者的选择意愿，进而促进科室的发展。

二、质量考核标准：1.诊断准确性。

医疗质量考核的一个重要指标是医生的诊断准确性。

通过比对病历和医学检查结果，评估医生的诊断水平，确保患者能够得到准确的诊断和合理的治疗。

2.治疗规范性。

医疗质量考核还要关注医生的治疗规范性。

包括手术操作规范、药物使用合理与否、康复治疗是否达到预期效果等。

通过对治疗方案的评估和患者康复效果的追踪，评估医生的治疗规范性。

3.工作流程的高效性。

医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的工作流程是否高效。

包括预约挂号的便捷性、检查等候时间的合理性、结果报告的及时性等。

通过对流程的测算和患者的反馈评估，评估工作流程的高效性。

4.服务质量的客观性。

医疗质量管理与持续改进还需要考核医疗服务的客观性。

即通过患者满意度调查等手段，评估医生的服务态度、沟通能力、医疗费用合理性等方面，确保医疗服务的客观性。

三、质量改进措施：1.建立规范的病历记录体系。

加强对病历记录的监督和培训，确保诊断和治疗的准确性，规范化病历记录内容和格式，加快病历填写进程，确保患者病历的真实性和完整性。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准医疗质量管理与持续改进是现代医疗机构中非常重要的一个环节，目的是通过专业的管理手段和方法，提高医疗质量，提升患者满意度。

医疗质量管理与持续改进的相关目标主要包括以下几个方面：1.提高医疗服务的安全性。

医疗机构需要确保医疗过程中不发生意外事件和意外事故，保证患者的安全。

2.提高医疗服务的效果和效率。

医疗机构需要有效地组织医疗资源，合理利用医疗设备和人力资源，提供高效、高质的医疗服务。

3.提高医疗服务的可及性。

医疗机构需要提供便捷的预约和就诊方式，缩短患者等待时间，提高医疗服务的可获得性。

4.提高医疗服务的连续性。

医疗机构需要确保患者在医疗过程中能够得到持续的医疗服务，包括术后康复、复诊等。

在医疗质量管理与持续改进中，还需要考核一些具体的质量目标和质量标准，以评估医疗机构的绩效。

以下是一些常见的质量考核标准：1.治愈率和有效率。

对于一些疾病，医疗机构需要确保治愈率和有效率达到一定水平，以证明医疗服务的效果。

2.不良事件发生率。

医疗机构需要及时记录和报告不良事件，对发生的不良事件进行分析和改进，以降低不良事件的发生率。

3.患者满意度。

医疗机构可以通过问卷调查等方式了解患者对医疗服务的满意度，从而评估医疗机构的服务质量。

4.医疗质量评估指标。

通过使用一些评估指标，如病情转归、并发症发生率等，来评估医疗质量的好坏。

5.医疗过程指标。

通过监测和分析医疗过程中的指标，如手术时间、药物使用量等，来评估医疗过程的合理性和效率。

6.科室间协作。

医疗机构鼓励科室间的合作，建立和谐的工作氛围，以确保患者得到全面、连续的医疗服务。

以上是医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准的一些例子。

医疗机构可以根据具体情况，结合相关法规和标准，制定适合自身的质量目标和考核标准，定期进行评估和改进，从而不断提高医疗质量，为患者提供更好的医疗服务。

检验科医疗质量管理与持续改进计划一、背景介绍检验科是医院中不可或缺的一个科室，其工作涉及到医疗诊断、治疗和预防等多个方面。

因此，保证检验科的医疗质量管理水平和持续改进是非常重要的。

本文将针对检验科医疗质量管理与持续改进进行详细的计划。

二、目标设定1.提高检验科服务水平，提高患者满意度；2.保证检验结果准确性和可靠性，降低误诊率；3.加强对检验人员的培训和教育，提高技能水平；4.建立完善的质量管理体系，实现持续改进。

三、计划内容1.建立完善的质量管理体系（1）建立标准化操作规程，明确各项工作流程和责任分工；（2）制定内部质量控制方案，保证检验结果准确性和可靠性；（3）建立不良事件报告制度，及时发现并解决问题；（4）开展定期内部审核和外部评审，发现问题及时纠正。

2.加强对检验人员的培训和教育（1）制定培训计划，定期组织培训和考核；（2）加强对新员工的引导和培训，确保新员工快速适应工作；（3）开展专业知识和技能的提升课程，提高技能水平。

3.完善检验设备管理（1）建立设备台账，对设备进行定期检查、维护和保养；（2）制定设备故障处理方案，及时解决设备故障问题；（3）建立设备使用记录和维修记录，实现设备使用过程的可追溯性。

4.加强与其他科室的沟通与合作（1）建立联合会诊制度，加强与其他科室的沟通交流；（2）加强与医疗质控科、药学部门等相关科室的合作；（3）开展跨科室质量管理活动，促进医院整体医疗质量水平的提高。

5.持续改进（1）建立持续改进机制，推行PDCA循环模式；（2）开展不断改进活动，如精益生产、6σ等；（3）定期组织质量管理经验交流会议。

四、执行措施1.成立检验科医疗质量管理小组，明确各项工作任务和责任分工；2.制定详细的工作计划和时间表，确保各项工作有序推进；3.加强对检验科员工的宣传和教育，提高员工的意识和参与度；4.建立健全的考核机制，对各项工作进行定期考核评估。

五、预期效果1.提高患者满意度，增强医院竞争力；2.降低误诊率，提高临床诊断准确性；3.提高检验人员技能水平和服务水平；4.建立完善的质量管理体系，实现持续改进。

医疗质量管理与持续改进方案及质量考核标准药剂科一、质量管理相关目标及评价指标（一）质量管理相关目标1.贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。

2.药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务。

3.建立突发事件药品供应与药事管理机制。

4.建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作。

制定、落实药事质量管理规范、考核办法并持续改进。

5.建立临床药师制，开展临床药学工作。

健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。

提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。

6.加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。

7.加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管。

8.不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

9.患者、医师与护理人员对药学部门服务满意。

（二）相关评价指标1.处方合格率≥95％。

2.药品帐物相符率100%。

3.处方调配差错率＜1/10000。

4.取药服务窗口等候时间≤10分钟。

5.抗菌药物销售比率占全院药品销售≤25％。

6.药品报损率（按金额计）：中成药与西药＜0.2%，饮片＜0.5%。

7.患者对服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准三、医院药事管理委员会职责1.认真贯彻执行《药品管理法》。

按照《药品管理法》等有关法律、法规制定本院有关药事管理工作的规章制度并监督实施；2.确定本院用药目录和处方集；3.审核本院拟购入药品的品种、规格、新制剂及新药上市后临床观察的申请；4.建立新药引进评审制度，制定本机构新药引进规则，建立评审专家库组成评委，负责对新药引进的评审工作；5.定期分析本院药物使用情况，组织专家评价药物的临床疗效与安全性，提出淘汰药品品种意见；6.组织检查毒、麻、精神及放射性等药品的使用和管理情况，发现问题及时纠正；注：药剂科作为医院药事管理委员会下设办公室，每项职责履行不到位扣分。

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准
及质量考核标准
病理科
一、质量治理相关目标及相关评判指标
〔一〕质量治理相关目标
1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，治理规范，满足临床工作需要。

2.建立并执行病理质量治理制度，定期开展质量评判和改进工作，严格执行标本核对制度。

3.病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。

4.提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率。

病理切片、蜡块储存符合规定。

5.环境爱护及人员防护符合规定。

6.患者、医师与护理人员对病理部门服务中意。

〔二〕相关评判指标
1.术中冰冻病理自送检到出具结果时刻≤30分钟。

2.尸检率≥15％。

3.患者、医师与护理人员对病理科服务中意度≥90％。