内科学(呼吸系统疾病)课件20

第三章肺炎(pneumonia) 程真顺p17第一节肺炎概述肺炎：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。

（注意定位！）一病因和发生机制：病原体侵入、免疫系统不足以抵抗二分类（一）病因分类：1、细菌性肺炎：需氧革兰染色阳性球菌、需氧革兰染色阴性菌、厌氧杆菌2、病毒性肺炎3、非典型病原体肺炎4、真菌性肺炎5、其他病原体所致肺炎6、理化因素所致肺炎常见肺炎的症状、体征和X先特征（见书p20）（二）肺炎获得环境分类1、社区获得性肺炎（CAP）肺炎球菌(约40％) 革兰阴性杆菌（20％）2、医院内获得性肺炎（HAP）特点：1）、多为继发性混合感染2）、革兰阴性杆菌所占比例高3）、耐药菌株多4）、治疗困难5）、病死率高（三）解剖分类：大叶性(肺泡性)肺炎、小叶性(支气管性)肺炎、间质性肺炎（四）重症肺炎：shock MOSF speed治疗：重拳出击降阶梯第二节细菌性肺炎肺炎球菌肺炎一病因、发病机制及病理致病菌：肺炎球菌可寄居在口腔及鼻咽部致病力：高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用病理改变：充血期、红肝变期、灰肝变、消散期病变消散后肺组织结构多无损坏，可并发脓胸、肺外感染二临床表现：1、诱因：2、症状：①起病多急骤、高热、寒战；②上呼吸道感染的前驱症状；③咳铁锈色痰或痰中带血；胸痛、全身肌肉酸痛3、体征：三并发症：1、感染性休克2、胸膜炎、脓胸3、肺脓肿四实验室检查1、血白细胞计数明显增高，中性粒细胞为主、核左移2、X线检查3、痰菌检查：五诊断和鉴别诊断：①干酪样肺炎②其他病原体所致的肺炎③急性肺脓肿④肺癌⑤其他：渗出性胸膜炎、肺梗死、心肌梗死、急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎六治疗1、抗菌药物治疗：青霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类药物（疗程：通常为5～7天）2、支持疗法3、并发症的处理4、感染性休克的治疗：补充血容量、血管活性药物的应用、控制感染、糖皮质激素的应用5、其他治疗葡萄球菌肺炎一、病因：葡萄球菌致病力：溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素、血浆凝固酶二、临床表现：1、起病多急骤，高热、寒战、胸痛2、脓性痰，量多，可有血痰3、重症：早期可出现周围循环衰竭三、X线表现：1、肺段或肺叶实变2、单个或多发的液气囊腔3、脓胸4、进展快、多变四、诊断五、治疗：青霉素G 、耐青霉素酶的半合成青霉素、头孢菌素、合并使用氨基糖苷MRSA:万古霉素、替考拉宁、夫西地酸钠附：克雷白杆菌肺炎一、病因：克雷白杆菌为院内获得性肺炎的主要致病菌产生超广谱酶(ESBL)、耐药菌株多二、临床表现：类似严重的肺炎球菌肺炎、咳大量粘稠脓性痰、或砖红色、胶冻状痰三、胸部X线特点；四、诊断：老年体弱、免疫力低下患者、急性肺部炎症、中毒症状严重、咳血性粘稠痰、痰细菌学检查五、治疗：有效抗感染治疗1、第二、第三、第四代头孢菌素2、氨基糖苷类抗生素3、喹诺酮类药物4、碳青酶烯其他常见革兰阴性杆菌肺炎主要致病菌：肺炎杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌军团菌肺炎厌氧菌所致肺炎特点：有原发疾病及诱发因素、痰液或胸液有恶臭、感染病灶带有坏死性倾向、普通细菌培养阴性第三节其他病原体所致肺部感染肺炎支原体肺炎1、胸部X线特点：支气管肺炎、间质性肺炎、细支气管炎2、实验室检查：冷凝集试验、血清支原体IgM抗体3、治疗：首选大环内酯类抗生素肺部真菌感染临床常见的条件性真菌感染1、念珠菌病：最常见，占血源感染的第４位2、曲霉菌病：器官移植常见合并症，血液系统恶性肿瘤病人发病可达30％3、隐球菌病：AIDS发病率为10％～20％4、接合菌病：多见于糖尿病和烧伤病人侵袭性真菌感染的诊断：宿主因素、临床特征、组织侵入真菌病毒性肺炎一、病因：腺病毒、流行性感冒病毒(流感病毒)、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、水痘—带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒、鼻病毒、巨细胞病毒等二、临床特点：1、上呼吸道症状明显2、小儿或老年人易发生重症病毒性肺炎3、X线表现与致病原有关非典型肺炎（Atypical pneumonias）是指一组具有类似肺炎临床表现、胸部X线特征和对一般抗生素治疗无反应的肺炎。

第一单元呼吸系统疾病呼吸系统疾病占内科疾病的1/4临床特点常见疾病呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病大纲要求要点病因与发病机制临床分级与临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断治疗病因与发病机制概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。

外因：吸烟：最主要的病因。

环境污染：粉尘、化学物质、空气污染。

感染因素：主要为病毒与细菌感染。

气候：是急性发作的常见诱因。

内因：免疫力降低临床表现症状慢性咳嗽、咳痰，气短及呼吸困难（COPD的典型症状）喘息和胸闷（重度患者或急性加重时出现喘息）体征：早期可无异常肺气肿体征干（或）湿性音肺气肿的体征望：桶状胸、呼吸运动减弱触：语颤减弱叩：过清音、肺下界下移听：呼气延长、心音遥远并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸：为急性并发症慢性肺源性心脏病：是COPD的最终结局实验室检查及其他检查肺功能：FEV1 出现减少，且FEV1/FVC<70%血气分析PaO2< 8.0kPa （60mmH）g 伴或不伴动脉CO2>6.7kPa （50mmH）g ，在海平面呼吸空气时。

胸部X 线：早期无变化；晚期肺气肿肺野扩大透亮度增加肋间隙增宽横隔下降心界缩小诊断吸烟史＋症状＋体征＋肺功能检查结果等综合确定。

COPD必备条件：不完全可逆的气流受限。

支气管舒张实验：FEV1 /FVC<70%最有助于诊断，并对严重程度分级。

注：以吸入支气管扩张剂后的FEV1 为基础的分级。

FEV1：用力呼气第一秒的排气量；FVC:用力肺活量；呼吸衰竭：动脉血氧分压（PaO2）< 8.0kPa （60mmH）g伴或不伴动脉C02>6.7kPa （50mmH）g ，在海平面呼吸空气时。

治疗稳定期治疗戒烟。

支气管扩张药：是COPD稳定期最主要的治疗药物。

β2肾上腺素受体激动剂；抗胆碱能药；茶碱类药祛痰药：盐酸氨溴索、N- 乙酰半胱氨酸糖皮质激素：FEV1%< 50%，有临床症状患者。