外科护理学——第十六章 门静脉高压

• 3．肝移植是治疗门静脉高压最彻底的手术方法。
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【护理诊断及合作性问题】
• 1．恐惧 与突然大量呕血、便血及病情危重有关。
• 2、体液不足 与食管下段、胃底曲张静脉破裂出血有关。
• 3、体液过多 与肝功能受损导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压降低及醛固酮分泌增加
导致腹水有关。
• 4、营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害、胃肠消化吸收功能不良、出血等因
既往史： 询问病人有无肝炎与肝硬化、血吸虫病病史； 现病史：对于门静脉高压症上消化道大出血病人，注意询问有无劳累、进食坚硬粗
糙食物、咳嗽、呕吐、用力排便、负重活动等诱发因素。
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【护理评估】——（二）身体状况（症状+体征）
1、脾肿大和脾功能亢进
体检可见不同程度的脾肿大；伴脾功能亢进时，三血细胞减少
作用：1、解毒
2、合成 门静脉主干：1、肠系膜上静脉 2、肠系膜下静脉 3、脾静脉
门静脉侧支循环
①胃底-食管下段交通支 ②直肠下端-肛管交通支 ③前腹壁交通支 ④腹膜后交通支
记忆技巧：一上一下 一前一后
三、成因
肝炎后肝硬化或血吸虫病肝硬化所致的肝内型门静脉高压症，在我国最为多见。 肝病三部曲：肝炎——肝硬化——肝癌
2、在我国引起门静脉高压症的主要原因是： A A.肝炎后肝硬化 D.血吸虫病性肝硬化 B.胆结石 E.门静脉血栓形成 C.酒精性肝硬化
3、门静脉高压症的交通支中，下列哪支是错误的： D A.胃底-食管下段交通支 D.肠系膜血管交通支 B.直肠下端-肛管交通支 E.腹膜后交通支 C.前腹壁交通支
【护理评估】—— （一）健康史
3、体内醛固酮和抗利尿激素增加。
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最具外科指导意义的
食管下段-胃底静脉曲张——门静脉高压
上消化道出血
门静脉高压——前腹壁交通支曲张——海蛇头
1、门静脉的正常压力是： C A.15-25cmH2O D.13-25cmH2O B.15-24cmH2O E.14-24cmH2O C.13-24cmH2O
【护理措施】
• （四）观察出血倾向，预防上消化道出血
1、观察呕血、黑便
2、避免禁食粗糙、干硬、多渣、刺激性食物（辛辣食物或酒类）、饮食不宜过热，
少喝咖啡和浓茶，口服药片应研成粉末冲服、以免损伤食管黏膜诱发上出血。
3 、避免恶心、呕吐、劳累、便秘、剧烈的咳嗽、负重等腹内压增高的因素。
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【护理措施】
素有关。
5、潜在并发症：低血容量性休克、肝性脑病、静脉血栓形成等。 （补充）6、有感染的危险 与脾功能亢进，白细胞减少有关。
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【护理目标】
• • • • 1、恐惧减轻 2、纠正水、电解质、酸碱平衡 3、改善营养 4、防止并发症的发生
【护理措施】
（一）、心理护理 特鲁多名言——To Cure Sometimes,To relieve Often,To Comfort Always. 有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 这是刻在美国纽约东北部一个湖畔旁边一个医生的墓碑上面的（萨拉纳克湖）， 凄美的故事，1837年特鲁多患了结核病，从城市到农村等死，回归大自然，过着 休闲的日子，忘记了自己生理疾病，渐渐地竟然活的超过了最初的预期寿命，还 完成了医学博士学位，分离出结核杆菌，创办了一所“结核病大学”，直到1915年 死去。 医学也有他的局限性，到目前为止也有很多疾病是我们人类束手无策的，但是 我们可以动用我们一些比较柔软的力量去帮助他人，让他们感受到心里上面的温 暖。
门静脉正常压力为13-24cmH2O(0.96-1.76mmHg)，平均18cmH2O。 门静脉高压症时，压力可增至30-50cmH2O(2.2-3.7mmHg)。 1mmHg≈13.6cmH2O
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二、生理解剖
肝脏受肝动脉和门静脉双重血液供应。 全肝血流量1500ml/min，门静脉60%-80%， 肝动脉20%-40%。
第十六章
第一节 门静脉高压症病人的护理
主讲人：王 瑶
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教学目标
1、熟识静脉高压的概念、生理解剖、成因、病理生理 2、记忆门静脉高压的临床表现
3、了解门静脉高压的辅助检查
4、掌握门静脉高压的非手术/手术护理措施
一、概念
门静脉高压症是指门静脉血流受阻、血液淤滞、门静脉系 统压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进、食管胃底下段静脉 曲张破裂出血、腹水等一系列表现的临床病症。
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【护理措施】
（六）分流术后护理
为预防分流术后血管吻合口破裂出血，术后48小时内取平卧位或15°半卧位；
翻身动作宜轻柔；一般术后卧床1周，做好相应生活护理；保持排便排尿通畅。分流
术后短期内可发生下肢肿胀，可予适当抬高。
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【护理措施】
（七）健康指导
指导病人保持心情愉快；保证足够休息，避免过度劳累；做好饮食管理，禁忌
2．肝功能检查 可见血清清蛋白降低而球蛋白升高，白/球蛋白比例倒置；
凝血酶原时间延长。
3．食管吞钡X线检查
4．B超
可观察到曲张的静脉呈蚯蚓样或串珠状改变。
可确定有无肝硬化、脾肿大和腹水，了解门静脉直径及血流方向。
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【护理评估】
（五）处理原则
首先——预防和控制急性食管、胃底曲张静脉破裂引起的上消化道大出血； 再次——解除或改善脾大伴脾功能亢进和顽固性腹水
憋
【护理评估】——（二）身体状况（症状+体征）
2、呕血和黑便 食管胃底曲张静脉破裂突发大出血（最危险的并发症，出血量大）—— 呕吐鲜红色血液，排出柏油样黑便——出血性休克/肝性脑病 ①肝功能损害——凝血因子减少 ； ②脾功能亢进——血小板减少等 →出血不易自止。
3、腹水 是肝功能损害的表现。病人出现腹胀，查体可叩出移动性浊音。 4、其他表现 疲乏、厌食、虚弱无力；部分病人营养不良、肝性脑病、蜘蛛痣、肝掌、 黄疸及肝功能异常等。
【护理措施】
（二）、休息和活动 术前保证充分休息，必要时卧床休息，能增加肝血流量，降低肝脏的 负担，有利于保护肝功能。
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【护理措施】
• （三）加强营养，保护肝功能 1、肝功尚好者——高蛋白、高热量、高维生素、低脂饮食 2、肝功能严重受损——补充支链氨基酸，限制芳香族氨基酸的摄入 3、腹腔积液——低盐饮食，防止水钠潴留 4、肝性脑病前兆——低蛋白饮食 5、低蛋白血症患者——静脉输入人白蛋白或血浆 6、贫血及凝血功能障碍者——输鲜血，im/ivgtt维生素K 7、出血性休克及肝性脑病——遵医嘱纠正休克，氧气吸入、保肝药物（辅酶A）避免用 巴比妥类、盐酸氯丙嗪 8、清除肠道内积血，防止肠内血经细菌作用产氨-肝性脑病 9、po硫酸镁溶液导泻/酸性液灌肠，禁用碱性液灌肠，少氨。
脾－肾静脉分流术、肠系膜上－下腔静脉分流术等。分流术使门静
脉向肝的血液灌流量减少而加重肝功损害；部分或全部门静脉血未
经肝处理而直接流入体循环，易致肝性脑病；手术死亡率及术后再
出血率也较高。
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• 2．脾大合并脾功能亢进的处理 对严重脾大合并脾功能亢进者应行脾切除
术，对于肝功能较好的晚期血吸虫性肝硬化病人疗效较好。
烟酒和粗糙、过热、刺激性强的食物；按医嘱使用保肝药物，定期来医院复查。
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四、病理生理
（一）脾大，脾功能亢进：
门压增高-脾静脉回流受阻-久之脾纤维组织增生-脾破坏血细胞
（二）交通支扩张：
1、食管下段-胃底（最重要的交通支），因为距离门静脉主干最近，曲张最早、最严重 2、直肠上、下静脉丛——痔疮 3、脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支——海蛇头
（三）腹水
1、血浆外渗（主要原因） 2、组织液回吸收减少、 3、淋巴液漏入腹腔、
（五）三腔二囊管压迫止血的护理 1、置管 查-插-充-夹-拉-压 充气150-200ml;0.5kg重量牵引压迫 2、置管后 （1）保持有效牵引： （2）放置时间不宜超过3-5日；每隔12h放气10-20分钟，局部血液循环暂时恢复 （3）观察止血效果：肠内液的色、质、量，有无新鲜血液流出，若无+VS平稳——考虑 出血停止； （4） 出血停止48-72小时后考虑拔罐。排食管气囊-排胃气囊，继续看12-24小时无出血， 吞服液体石蜡30-50ml，缓慢轻巧的拔出三腔二囊管。禁止粗暴操作cha
胃底静脉的曲张及破裂出血。常用的手术方式是贲门周围血管离断术，即切除脾，同
时彻底切断、结扎胃冠状静脉和贲门周围的静脉分支
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（2）分流术：选择肝门静脉系和腔静脉系的主要血管进行手术吻合， 使压力较高的肝门静脉血分流入腔静脉，从而降低门静脉压力，预 防出血。常用手术方式有门－腔静脉分流术、脾－腔静脉分流术、
（3）内镜治疗：双极电凝、微波、激光、注射硬化剂、套扎——止血
（4）三腔二囊管压迫止血：食管胃底曲张静脉破裂出血，药和内无效
（5）经颈静脉肝内门体分流术：等待肝移植的病人；内科无效、肝功能差、手术失败
【护理评估】——（五）处理原则
2、手术治疗
1．食管胃底曲张静脉破裂出血的手术
（1）断流术：是在脾切除的同时，阻断门－奇静脉的交通支反常血流，从而控制食管
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【护理评估】——（五）处理原则
1、非手术治疗
（1）补充血容量：输Байду номын сангаас、输液
当收＜80mmHg，立快输血；新鲜血含氨少有凝血因子；避免过度扩容。
一补一分三止
【护理评估】——（五）处理原则
（2）药物止血：
①血管加压素：内脏小动脉收缩，减少门量，减轻门压；成血栓。（高血压、冠心病不用）
②生长抑素：选择性减少内脏血流量，降门压，控出血。
【护理评估】
（三）心理-社会状况
门静脉高压症多为肝硬化所致，病程较长，经久不愈，病人多有不同程
度的焦虑表现，合并上消化道大出血时，更是精神紧张，有恐惧感。
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【护理评估】
（四）辅助检查 1．血常规检查
在脾功能亢进时，全血细胞减少，白细胞计数＜3×109/L和 血小板计数＜（70-80）×109/L。