手术记录及术后首次病程书写制度

病历书写有关注意事项1、不能缺漏、错项（页）。

2、首次病程记录规范：病例特点、拟诊讨论、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划，必须由执医师书写与签名。

3、按时完成：入院记录24小时，首次病程记录8小时，主治医师查房记录48小时，抢救记录即时或6小时内补记。

普通会诊受邀医师24小时完成会诊，急会诊10分钟完成会诊。

术后首次病程记录手术后即时完成，手术记录在术后24小时内完成，主刀术者术前、术后24小时内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡病例讨论一周内完成记录。

4、签字问题：谁查房谁审核谁签字（不能代签）；谁主持讨论谁审核签字；手术、麻醉、高危诊疗操作知情选择同意要术者、一助签字；手术记录要术者书写，特殊情况一助书写的，术者签名。

非执业医师书写的均要执业医师审核签字。

5、等级评审强调要求：（1）病历中各种合并症与并发症、手术与操作所致并发症、使用药物及器材所致不良反应、肿瘤病理分期、医学影像、检验等报告所获得的重要阳性结论应规范地填写在病案首页中，无遗漏；（2）所有用药记录在病历中；（3）所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存；（4）药物不良反应记入病历；（5）伦理委员会讨论的结论意见记入病历；（6）重要检查、诊断阳性与阴性结果的分析记录在病程记录中；（7）分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上；（8）对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

危重患者病情“危重程度评估”结果记入病历；（9）疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊，有临床药师参与，记录于病历中；（10）对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中；（11）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（12）麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医生的指导和同意，亲属知情，记录于病历/麻醉单中。

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。

术后首次病程记录时限摘要：一、术后首次病程记录的定义及重要性二、术后首次病程记录的内容与要点三、术后首次病程记录的时限与要求四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项五、总结正文：术后首次病程记录是指患者在接受手术治疗后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

它是病历的重要组成部分，对于患者病情的了解、治疗方案的制定和医疗质量的评估具有重要的意义。

一、术后首次病程记录的定义及重要性术后首次病程记录是在患者手术结束后，医护人员对患者病情、治疗措施和护理计划等方面的首次全面、详细的记录。

内容包括患者的一般情况、生命体征、伤口状况、引流情况、疼痛程度、药物使用情况等。

术后首次病程记录对于医护人员了解患者术后病情变化、制定合理的治疗方案和护理计划具有重要参考价值。

二、术后首次病程记录的内容与要点1.患者基本情况：包括年龄、性别、体重、民族、婚姻状况等。

2.生命体征：记录术后患者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

3.伤口状况：描述伤口大小、颜色、渗血、疼痛等情况。

4.引流情况：记录引流液的颜色、量、性质等。

5.疼痛程度：采用数字评分法（NRS）或其他疼痛评估工具评估患者术后疼痛程度。

6.药物使用情况：记录术后使用的抗生素、镇痛药、激素等药物名称、剂量和频率。

三、术后首次病程记录的时限与要求根据《医疗机构病历管理规定》，术后首次病程记录应在患者术后24小时内完成。

记录内容应真实、准确、完整，字迹清晰，不得随意涂改。

如有病情变化，应及时予以记录。

四、术后首次病程记录的实践应用与注意事项1.医护人员要充分了解患者术后病情，确保记录的准确性。

2.记录过程中要注意保护患者隐私，遵守医疗保密制度。

3.术后首次病程记录应与其他病历资料保持一致，避免矛盾。

4.及时更新病情变化，确保病历的实时性。

五、总结术后首次病程记录是医疗质量和病历管理的关键环节，医护人员要充分认识到其重要性，做好术后首次病程记录的撰写工作。

手术病历书写标准要求1.住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查〔特殊治疗〕同意书、病危〔重〕通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等.2.有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作〔如胸腔穿刺、腹腔穿刺等〕的记录.应当在操作完成后即刻书写.内容包括：操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反响,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名.3.会诊记录〔含会诊意见〕：是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录. 会诊记录应另页书写.内容包括：申请会诊记录和会诊意见记录.申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发生后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发生后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录.会诊记录内容包括：会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况.4,术前小结是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结.内容包括：简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知,并记录手术者术前查看患者相关情况等. 5,术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能由现的问题及应对举措所作的讨论.讨论内容包括：术前准备情况、手术指征、手术方案、可能由现的意外及防范举措、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等.6,麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录.麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期.7.麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录.麻醉记录应当另页书写.内容包括：患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等.8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,应当在术后24小时内完成, 特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名.手术记录应当另页书写.内容包括一般工程〔患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号〕、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中由现的情况及处理等.9.手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方,在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前,共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录,输血的病人还应对血型、用血量进行核对＜应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字10.手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录,应当在手术结束后即时完成.手术清点记录应当另页书写,内容包括患者姓名、住院病历号〔或病案号〕、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等.11.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录. 内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理举措、术后应当特别注意观察的事项等. 12.麻醉术后访视记录是指麻醉实施后,由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录.麻醉术后访视可另立单页,也可在病程中记录.内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等,如有特殊情况应详细记录,麻醉医师签字并填写日期.13.病重〔病危〕患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重〔病危〕患者住院期间护理过程的客观记录.病重〔病危〕患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写.内容包括：患者姓名、科别、住院病历号〔或病案号〕床位号、页码、记录日期和时间、由入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理举措和效果、护士签名等.记录时间应当具体到分钟. 14.手术同意书是指手术前,经治医师向患者告知拟施手术的相关情况,并由患者签署是否同意手术的医学文书.内容包括：术前诊断、手术名称、术中或术后可能由现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等.15.麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式,患者根底疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况,患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期.16.输血治疗知情同意书是指输血前,经治医师向患者告知输血的相关情况,并由患者签署是否同意输血的医学文书.输血治疗知情同意书内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期.17.特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前,经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况,并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书.内容包括：特殊检查、特殊治疗工程名称、目的、可能由现的并发症及风险、患者签名、医师签名等.18.病危〔重〕通知书是指因患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者家属告知病情,并由患方签名的医疗文书.内容包括：患者姓名、性别、年龄、科别,目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写日期. 一式两份, 一份交患方保存,另一份归病历中保存.。

（完整版）病历书写时限的规定住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次。

对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录算在内）。

五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成。

十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成。

十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

日间手术记录与术后首次病程合并摘要：一、日间手术记录的重要性1.术后首次病程记录的定义和内容2.日间手术记录与术后首次病程的关系二、日间手术记录的撰写要求1.手术时间、术中诊断、麻醉方式等的记录2.术后处理措施和特别注意观察的事项3.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录三、日间手术记录中的重点观察内容1.各专科的重点观察和处理，如神经定位体征、循环功能、呼吸功能等2.与术后康复有关的疾病诊治情况，如糖尿病、冠心病、尿毒症等3.术后并发症的发现、诊治过程及转归4.术后常规处理事项，如引流物状况、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等四、日间手术记录的实用性和可读性1.提高医疗质量和安全性2.促进术后康复3.为患者和医生提供重要的参考信息正文：日间手术记录与术后首次病程合并，是为了提供更全面、详细的术后康复信息。

术后首次病程记录是参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录，包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

而日间手术记录则是在患者进行日间手术时所撰写的医疗记录，它包含了手术过程中的关键信息。

将这两者合并，可以使得医疗团队更好地了解患者的术后康复情况，为患者提供更加精准的康复计划。

日间手术记录的重要性在于，它能够详细地描绘手术过程中的关键信息，为术后康复提供重要依据。

日间手术记录应包含手术时间、术中诊断、麻醉方式等内容，这些信息有助于医生了解手术的复杂性和患者术后的生理反应。

同时，术后处理措施和特别注意观察的事项也是日间手术记录的重要部分，它们能够指导医护人员在术后对患者进行正确的护理和观察。

在日间手术记录中，还需要关注各专科的重点观察和处理内容。

例如，脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等。

这些信息对于术后康复至关重要，能够帮助医生及时发现并处理潜在的问题。

此外，日间手术记录还应包含与术后康复有关的疾病诊治情况，如糖尿病、冠心病、尿毒症等。

术后初次病程记载[划定]术后初次病程记载是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记载.内容包含手术时光.术中诊断.麻醉方法.手术方法.手术扼要经由.术后处理措施.术后应该特殊留意不雅察的事项等.[解读]一般应有“术后病程记载”标题,内容包含：①手术时光.麻醉方试.术中诊断.手术方法.手术扼要经由.引流物名称.数目及地位,手术标本及其处理.②患者术中情形,如性命体征,平常反响,出血量估量,输血.补液量及用药情形,麻醉后果.③术后返回病房的情形.病情(特殊是性命体征)的变更及处理措施,应特殊留意不雅察的事项等.④危重患者须要急诊手术挽救时,术后第一次挽救记载可与术后病程记载合写作“术后病程记载并挽救记载”,今后视病情变更随时记载.2.术后病程记载应连记3天,今后按病程记载划定请求记载.3.术后病程记载应有各专科的重点,如脑外科手术后的神经定位体征.心脏手术后的轮回功效.肺手术后的呼吸功效.骨科手术后的肢体血液轮回等不雅察和处理.4.与术后康复有关疾病的诊治情形(如糖尿病.冠芥蒂.尿毒症等).5.术后并发症(早期.晚期)的发明.诊治进程及转归.6.术后通例处理事项(引流物状态及各类导管和引流管的处理.瘦语愈合.拆线情形.饮食和康复进程等)例12008年05月26日19：00术后病程记载患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术.麻醉成功后,患者取平卧位,通例消毒铺巾.于脐下做一小弧形瘦语,长约.于该瘦语置入气腹针,注入CO2,保持腹腔压力于14.0mmHg阁下.拔出气腹针,置入10mmTrocar,保持腹腔内压力在15.0mmHg阁下.用腹腔镜不雅察肠管及其他组织器官未见毁伤.再在监督下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar,可见膀胱与四周组织未见显著粘连,探查内脏,肝.脾.胰无转移性包块,盆腔腹膜后及双侧髂总血管四周未扪及明白的肿大淋凑趣.遂行腹腔镜下根治性膀胱全切,因患者腹内脂肪较多,显露艰苦,行凋谢作正位回肠代膀胱术.手术顺遂.蒸馏水冲洗腹腔,检讨无运动性出血,盘点器械.纱布无误后,分层缝合瘦语.全部手术较顺遂,术中出血量约500ml,术中未输血.术中麻醉满足,术后安返病房,性命体征安稳.术后予以抗炎对症支撑处理.送检标本：膀胱.前列腺及淋凑趣.手术者签名：(打印)XXX(蓝.黑笔手签)XXX2010-04-3019：00术后病程记载今日在心内科DSA室局麻下行心导管检讨术：1.动脉导管未闭 2.自动脉缩窄.鉴于患者病情,决议择期行介入治疗.退出导管及动脉鞘,保存鞘管,敷料笼罩,手术停止,安返病房,穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.17：00拔出鞘管,术后测量右上肢血压150/60mmHg,右下肢血压110/70mmHg左上肢血压140/60mmHg左下肢血压120/60mmHg,术后赐与积极防治沾染.补液对症处理并中断心电监测.签名：术者2010-05-01某某主治医师查房记载术后第一天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏80次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率80次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.穿刺点包扎固定好,无渗血.渗液;双侧足背动脉搏动好.某某主治医师查房后指出：患者诊断明白,心导管检讨术示：1.动脉导管未闭2.自动脉缩窄.鉴于患者今朝处于怀孕期,自动脉缩窄须要行带膜支架植入治疗,全部进程可能对胎儿造成必定的影响,与患者及家眷沟通后,患者及家眷暗示磋商后再决议,术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-01今日查房,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏76次／min,血压142/86mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率76次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康2010-05-02术后第二天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏72次／min,血压140/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率72次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.名：李华康2010-05-03术后第三天,患者神志清楚,未诉头昏.心悸等不适,夜间歇息尚可,查体：脉搏70次／min,血压135/80mmHg,颈静脉无充盈,肝颈静脉回流征阴性,双肺呼吸音清楚,未闻及干湿性罗音;心界临界,心率70次／分,律齐,胸骨左缘第2肋间可闻及3/6级中断性杂音,未闻及额外心音及心包摩擦音.腹软,无压痛.反跳痛和肌重要,肝脾未触及,移动性浊音阴性,双下肢无水肿.心理反射消失,病理反射未引出.双侧足背动脉搏动好.术后恢复好,中断今朝治疗,亲密不雅察病情变更.签名：李华康。

首次病程记录包括哪些内容,如何书写（一）首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者人院。

8小时内完成。

首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。

（二）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。

书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。

对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。

对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

（三）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

主治医师首次查房记录应当于患者人院48小时内完成。

内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

（四）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

交（接）班记录的内容包括人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。

（二）由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。

首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。

诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。

未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。

3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。

不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。

（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。

抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。

二、首次病程记录的格式年-月-日，时：分首次病程记录病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg之间。

2、发病急。

3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。

3、体检：P100次/分，R18次/分，BP108/80mmHg,精神差。

两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。

初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能2级（killip分级）高血压病（3级，极高危）诊断依据:1.原有高血压病史，平时血压波动在180/95mmHg 之间，突发胸骨后痛3小时。

病历书写规范一、书写时间要求1、入院录应于患者入院后24小时完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

2、入院诊断须在入院后48小时内完成，并注明时间、日期。

24小时后的检查结果不记录在入院录中。

3、首次病程录应于患者入院8小时内完成；急诊、抢救患者应在治疗、抢救结束后6小时内补记完成，并注明抢救完成时间及补记时间。

4、病危病人，每天至少记录1次；病重患者，至少2天记录一次；稳定的患者，至少3天记录1次；慢性病稳定患者或恢复期患者，至少5天记录1次。

5、主治医师/上级医师查房录应于患者入院48小时内完成6、特殊诊疗记录（如胸穿、心包穿刺等），首先注明记录日期和时间，并在同行适中位置标明特殊诊疗项目名称。

7、死亡病历讨论记录应于患者死亡一周内完成8、手术记录应于术后24小时内完成；“术后病程记录”应在记录时间同行适中位置标明；术后3天应每日书写。

9、交接班记录：接班医师应于接班后24小时内书写完成；对入院5天的病例可不书写“交班记录”，但应书写一次详细的病程记录。

10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成11、死亡记录应于患者死亡后24小时内完成12、医院感染调查记录应于患者入院后24小时内填写；发生医院感染须及时送病原学检查并于24小时内填写“医院感染上报表”。

二、书写内容要求1、病历封面应详细不缺项2、所有签名均须手工签名，医嘱签名，同一时间上下封口；不同时间逐个签名3、首次病程记录包括摘要记录病历特点，提出诊断依据及诊断，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及实施的诊疗措施等；对新入院病人应进行首次病情评估：包括病情轻重、急缓、营养状况等4、上级医师首次查房，须有详细分析（包括化验结果），对病人进行病情评估，对住院医师的病情评估、诊疗方案进行核准；下一步诊疗措施的制定5、病情出现变化，要及时记录；发生病情变化时、实施危重抢救后需进行再次评估6、手术病人术前、术后的病情评估，须细致具体写明7、患者病情告知、行有创诊疗、特殊检查/治疗时，须有规范的告知同意书，由患者或其委托人签署，并有患者签名的委托书；非手术病人自入院后72小时内，经管医生须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程录中8、手术知情同意书上医师签名，必须为主刀医师9、介入手术病人须有术前讨论10、输血病历要有输血前评估、输血记录、输血后评估，输血记录包括输血原因、输血种类、血型、数量、输注过程观察情况、输血反应11、非计划再次手术病历要有非计划再次手术讨论记录12、抗生素使用病历要注明应用抗生素的原因，有无行病原学检查、药敏结果，应用后疗效观察13、住院超过30天病历，要有阶段小结，诊疗情况总结，分析原因，下一步诊疗措施，对病情作出评估14、出院前要有病情评估，描述病人目前状态、主诉、体检、辅检、评估能否出院；出院医嘱应详细注明带药及注意事项。

首次病程书写格式及内容首次病程是医学领域中的一种重要文书记录，它详细描述了患者的最初病情、诊断、治疗方案和初步预后等信息。

以下是首次病程书写的格式和内容要求：1. 格式要求：- 标题：在文档顶部，清晰地标明“首次病程”。

- 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

- 日期和时间：记录填写首次病程的日期和时间。

- 医生信息：填写负责患者的医生姓名和职称。

2. 内容要求：- 主诉：详细记录患者主诉的症状和持续时间。

- 现病史：描述患者的病情发展过程，包括症状出现的时间、发展的程度、相关影响等。

- 既往史：包括既往病史、手术史、过敏史、药物使用史等。

- 体格检查：详细记录患者的生命体征、系统检查的结果、体格特征等。

- 辅助检查：列举所有的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果，并注明日期和结果。

- 初步诊断/鉴别诊断：根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，提出初步诊断或可能的鉴别诊断。

- 治疗方案：描述选择的治疗方法、用药方案、手术计划等，包括药名、剂量、给药途径等详细信息。

- 预后评估：根据患者的病情和治疗效果，给出初步的预后评估，包括康复时间、可能的并发症等。

注意事项：- 在书写首次病程时，需要使用清晰、简明的语言，尽量避免使用缩写和专业术语，以便其他医务人员能够理解。

- 所有内容都应准确、客观地描述患者的病情，避免主观性评价和个人观点的介入。

- 必要时，可以附加其他重要信息，如家族病史、社会心理因素等。

总结起来，首次病程书写格式及内容要求包含了患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、初步诊断、治疗方案和预后评估等内容，这有助于医务人员了解患者的病情和制定合适的治疗计划。

围手术期记录书写规范
1、手术前一天有主刀医师查房记录。

2、术后首次病程记录由参与手术的医师书写并在手术结束后即刻书写（1小时内）。

3、术后第一天有主刀医师查房记录。

4、术后连续3天有病程记录（不包括手术当天）。

5、Ⅰ、Ⅱ级手术写术前小结。

6、Ⅲ级（Ⅲ含级）以上手术写术前讨论记录，术前讨论记录应有主持人小结记录及主持人冠签名，主刀医师必须参加。

7、术前小结主刀医师必须签名或冠签名。

8、手术同意书主刀医师必须签名或冠签名。

9、手术记录必须由主刀医师书写，特殊情况由一助书写的手术记录主刀医师必须冠签名，同时在病程记录中说明原因。

10、每次手术均应写术前讨论记录或术前小结，若认定为急诊抢救手术，来不及术前讨论记录或术前小结的应加写急诊抢救手术记录，记录术前术中抢救情况。

11、手术病人术前应完成的常规检查：肝功能、肾功能、出凝血时间、HBsAg、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等。

12、术前必须填写《手术风险评估表》（缺此项扣5分）
医务处质控办
注：单项否决的丙级病历：
缺术前讨论记录或术前小结、缺手术记录、缺手术同意书、缺麻醉同意书、缺麻醉术前访视单、缺麻醉记录、缺手术物品清点单、缺安全核查表。

出院病程记录时限
出院病程记录时限的规定如下：
一般情况，入院记录、首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成；入院录、日常病程记录的书写应当根据患者的病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；术后首次病程记录应当在术后即时完成，手术当天可免写术后病程录；手术的前后均应写病程记录，必要时应记录手术日的手术情况及术后注意事项；抢救记录应当根据抢救时实施的具体措施和效果及时完成，危重患者抢救后应按规定及时补写抢救记录；转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；病重（危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写；常规情况下，出院记录应在出院患者离开病房前完成。

如需更多医疗相关常识，建议咨询医疗卫生机构的专业人员。

住院病历书写记录相关时限一、入院记录患者入院后24小时内完成。

二、首次病程记录患者入院后8小时内完成。

三、上级医师查房记录1:患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以上职称医师代替主治医师首次查房﹚2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。

3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于1次.对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录。

四、日常病程记录1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的病程记录。

2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重患者,且病情稳定者,至少2天记录1次;普通患者，一般是三级护理且病情稳定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录(首次病程记录算在内).五、交接班记录1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。

2:接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。

六、转科记录1:转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。

2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

七、阶段小结连续住院时间超过一个月时要有阶段小结八、抢救记录抢救结束后6小时内据实补记九、会诊记录常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

十、手术记录术后24小时内完成，危重患者即刻完成.十一、手术清点记录手术结束后即时完成。

十二、出院记录出院后24小时内完成。

十三、死亡记录患者死亡后24小时内完成.十四、死亡病历讨论记录患者死亡一周内或尸检报告出来后进行十五、麻醉记录麻醉实施中书写十六、麻醉术前访视记录麻醉实施前﹙术前﹚十七、麻醉术后访视记录麻醉实施后﹙术后﹚十八、术前小结手术前完成十九、术前讨论记录手术前完成二十、疑难病例讨论记录疑难病例讨论结束后当天完成二十一、出院病历出院病历7个工作日内归档到病案室。

术后首次病程记录时限
摘要：
术后首次病程记录时限的相关规定
1.术后首次病程记录的重要性
2.术后首次病程记录的时限要求
3.术后首次病程记录的内容要求
4.术后首次病程记录的注意事项
正文：
术后首次病程记录时限的相关规定
术后首次病程记录是医疗工作中非常重要的一环，对于病人的术后康复以及医疗纠纷的处理都有着至关重要的作用。

因此，了解术后首次病程记录的时限要求、内容要求以及相关注意事项，对于医务人员来说十分必要。

首先，术后首次病程记录的重要性不言而喻。

术后首次病程记录能够记录患者术后的病情变化、治疗方案以及医嘱等内容，为病人的康复提供重要的参考依据。

同时，术后首次病程记录也是医疗纠纷处理的重要依据，能够为纠纷处理提供客观公正的证据。

其次，术后首次病程记录的时限要求是术后24 小时内完成。

这是根据我国《病历书写规范》的要求，所有的医疗机构和医务人员都需要遵守。

如果因为特殊情况无法在规定时间内完成，应当在情况允许时尽快补记，并在病程记录中注明原因。

然后，术后首次病程记录的内容要求包括以下几个方面：首先是患者基本
信息，包括姓名、性别、年龄、病历号等；其次是手术信息，包括手术时间、手术方式、麻醉方式等；然后是术后病情记录，包括生命体征、术后症状、体征等；最后是医嘱内容，包括药物治疗、护理措施、饮食安排等。

最后，术后首次病程记录的注意事项有以下几点：一是要保持客观、真实，不得随意篡改或伪造；二是要按照规定时间和要求进行记录，不得拖延或者提前；三是要使用规范的医学术语，避免使用模糊或者歧义的语言；四是要注意保护患者隐私，不得泄露患者个人信息。

一、病历书写及质量管理暂行规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。

二、各项病历记录完成时限、书写责任人(经治医师)1、首次病程记录在8 小时内完成。

2、主治医师首次查房记录48 小时内完成。

3、抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补己。

4 ，术后首次病程记录在术后即刻书写完成。

5 、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。

6、入院记录、再次或者多次入院记录、出院记录、死亡记录于24 小时内完成。

7、手术记录由术者于术后24 小时内完成。

三、病程记录、上级医师查房间隔时间l 、对危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2 天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3 天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5 天记录一次；5、新病人入院48 小时，术前、术后至少记录一次上级医师查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7 、高级职称医师以上医师的查房记录每周至少一次。

四、甲级病历十五个单项否决1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或者诊断描述错误2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致3、首程：诊断不明或者疑似疾病无鉴别诊断分析4、电子病历书写浮现乱码或者拷贝错误，造成内容失真5、首页空白(医师填写部份)6、传染病漏报7、缺入院记录(包含转入记录)8、学生书写的入院记录缺上级医师修改签名9、缺出院录、死亡记录、手术记录、讨论记录(已讨论)之一10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或者临终抢救记录11、危重患者缺高级职称医师查房记录或者缺请示上级、汇报记录。

12、缺各种知情允许书(包括知情允许书患者方未签名、以及缺告知书、授权书) 13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情允许书、手术记录、麻醉记录、抢救记录14、缺整页病历记录造成病历资料不完整15、病历中浮现其他病人的各种记录单或者辅助检查报告单。

手术记实书写要求之五兆芳芳创作1.手术记实是指手术者书写的反响手术的一般情况，手术经过，术中发明以及处理等情况的特殊记载，应当手术后24小时内完成.特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名.2.手术记实应当另页书写，内容包含一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术经过、术中出现的情况处理等.严格依照《临床技巧操纵标准》进行手术和记实.手术经过、术中出现的情况及处理应记实以下内容：（1）术时患者体位,皮肤消毒办法，消毒巾的铺盖，切口标的目的、部位、长度、解剖条理及止血方法.（2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记实有无转移、淋凑趣肿大情况.如与临床诊断不合适时，更应详细记实.（3）手术的理由、方法及步调，应包含离断、切除病变组织或脏器的名称规模，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合办法，缝线名称及粗细号数；引流资料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各类特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标记产品信息的条形码贴入病历）.手术方法及步调需要时画图说明.（4）术毕敷料及器械的请点情况（5）送检化验.培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况.（6）术中患者耐受情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况.（7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意.（8）如改动原手术筹划，术中更改术式、需增加手术内容或扩大手术规模时，需说明理由，并奉告患方，重新签署手术同意书前方可实施新的手术筹划.3.手术者仅限1人，手术记实由手术者书写并签名；特殊情况下由第一助手书写时，必须有手术者审阅签名（包含外请专家手术时）4.一台手术需由多个科室、、多名手术者完成时,由手术者辨别书写所做手术的手术记实，不克不及由一名手术者全部书写.术后首次病程记实书写要求1术后首次病程记实是指介入手术的医师在患者术后即时完成的病程记实.2术后首次病程记实内容包含手术时间术中诊断、麻醉方法、手术方法、手术需要经过、术后处理措施、术后应当特别注意不雅察的事项及向患方奉告手术情况等.。