（二）窦性心律失常
窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。
1、窦性早搏
窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。
窦性早搏心电图特征：
1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。
2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。
3）配对间期固定，与呼吸无关。
4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。
图2-32 窦性早搏
这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些）
图2-33 呼吸性窦性心律不齐
这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。
安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。
在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。
图2-34 窦性早搏二联律？
这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。下面的图是20分钟后记录的图
图2-35 窦性早搏二联律转复图
这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。
图2-36 窦性早搏二联律对比图
这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！
上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？
可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。
由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！
窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。
如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定
图2-37 窦房折返
本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。
为什么说它是P波？其后连续三个窦性下传的QRS后都有一个落在T波上未下传心室的房性早搏（受阻性房性早搏P），其后0.23秒处又出现一个正向的波，这个波只能考虑P波，而不是QRS波。其起始点与前面R波根部像deltal波样切迹起始点一致。这几个窦房折返的房性回波都没有下传心室，可能与其前面房性早搏隐匿下传到交界区较深的位置，形成的不应期影响有关。
这份图关键的是要确认有一个落在T波位置的房性早搏。上行III与aVR导联也各有一个，特别aVR倒数第1个QRS前面肯定是一个方向与窦性P一致的房性早搏P波。由于这几个导联的T波都低平，落在T波的具体位置不好确定。
其次，这里的房性回波的形成原理实际与窦性P是基本一致的，但形态却有所不同，可能与折返径路出口有关，即窦性P的出口与折返的房性回波P出口不一样。这就告诉大家窦房折返性心动过速的P 波可以与窦性P波稍不一致。
图2-38 窦房折返性心动过速
这是黄宛“临床心电图学”第五版345页上的图，反复出现P波形态与窦性P基本一致，回转周期等于窦性P-P的阵速，这就是窦房结与心房之间的窦房交界区存在着生理性或病理性的快、慢径路间折返所致。这种情况比较少见，也比较难诊断，常受到呼吸性窦性心律不齐影响，使其不典型。
2、其它常见窦性节律、频率异常
常见窦性心律失常包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。
图2-39 窦性心律不齐
诊断窦性心律不齐，首先必须符合窦性心律特征，即P波是否符合窦性P波！然后在看：P-P是否符合窦性心律不齐的诊断标准
窦性心律不齐要求相邻P-P间期差>0.12s，不相邻的最大与最小P-P间期差≥ 0.16s。
本图心率64次/分，相邻P-P差0.970-0.823=0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。
这是工作站做的心电图，顶上有数据，一般是准确的！
如果相邻的P-P间期差别不符合，不相邻的差别要≥ 0.16s才能下诊断！
这份图除了窦性心律不齐外，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期均正常，也无明显ST-T等异常改变。所以诊断“窦性心律不齐”就可以了。
窦性心律不齐可分为呼吸性窦性心律不齐，非呼吸性窦性心律不齐、异位激动诱发的窦性心律不齐、窦房结内游走性窦性心律不齐、室相性窦性心律不齐。
呼吸性窦性心律不齐前面已经讲过了，其心律不齐周期应该符合呼吸周期的频率。
即心律不齐的周期相当于3-3.75秒（相当呼吸频率16-20次/分）。
窦性心律不齐的产生机理：吸气时迷走神经紧张性减弱，心率逐渐快，呼气时迷走神经紧张度增加，心律逐渐减慢。摒气后记录心电图会转而整齐。
如果不符呼吸周期的频率就考虑非呼吸性窦性心律不齐。非呼吸性窦性心律不齐较少见，多数属于病理性的，摒气后记录心电图仍然是不整齐的。
异位激动诱发的窦性心律不齐----如房早代偿不全后P-P不整齐，快速的阵发型心动过速后回转的P波延迟出现后的节律重整等造成的窦性心律不齐、室早后心率震荡所致的窦性心律不齐。
图2-40 呼吸性窦性心不齐
本图属于典型的呼吸性窦性心律不齐，心率由快逐渐慢，相当3秒一次周期，即呼吸20次/分。
注意：做心电图时一些患者不适应或紧张，偶尔不自主地抑制呼吸，可以使慢周期与慢周期长短不一致。呼吸性窦性心律不齐并不一定完全按照固定周期交替出现。个别呼吸会显得较慢，小于16次/分。一般在心电监护时比较好判断呼吸与心律不齐的关系。
此外，这份图要排除文氏型窦房阻滞。
图2-41 室相性窦性心律不齐心电图1
这是三度AVB心电图，心房率76次/分，心室率约38次/分。图中含有QRS的P-P间期比不含有QRS 的P-P间期短约90ms，所以符合室相性窦性心律不齐诊断。这种窦性心律不齐不能套用呼吸性窦性心律
不齐P-P间的差别，含有QRS的P-P间期比不含有QRS的P-P间期短20ms以上就可以诊断。
大家可能会疑惑，不是说三度AVB，是P-P整齐，R-R整齐的吗？三度AVB诊断标准大多数本都是这样描述的！实际大多数存在着室相性窦性心律不齐。
这样的窦性心律不齐，也要注意与房早二联律及二度窦房阻滞鉴别！
房早二联律提前的P波形态是不一样的，这里的P波形态基本是一致的；文氏型窦房阻滞的P-P差别较大。
该图符合三度AVB诊断吗？
虽然还没有讲到三度房室传导阻滞（三度AVB),但以后用到的每一幅图都必须懂得其诊断，不能再像前面单独将P波、QRS波及T波那样带过了！
这份图粗看好像P-R是固定的，容易误诊为二度II型AVB。但把它放在一起看就看出前后的P-R
间期是不等的。如下图：
图2-42 室相性窦性心律不齐心电图2
在网上讨论心电图时常遇到这样的情况，争论了很久，谁也不愿意这样对比看看。这里把胸导联复制移动到肢导联对比，一看就知道其P-R是不等的，即 P波与QRS的关系是不固定。所以应该诊断三度AVB。
还有个问题值得注意，用12导联同步心电图机记录心电图，记录时间太短，往往很难看出其差别。所以这种情况宜记录1分钟节律导联，别为了节约纸张省了心律失常必需记录的节律导联心电图。
室相性窦性心律不齐---是在二度以上AVB，特别在三度或高度房室传导阻滞时常见到，含有QRS 的P-P间期短于不含有QRS的P-P间期时称为室相性窦性心律不齐。
室相性窦性心律不齐其发生机理有：1）心室的机械收缩使窦房结的血液得到改善，窦房结的自律性随之提高，频率加快。2）心室的机械收缩反射性提高了窦房结的自律性。3）心脏收缩牵动窦房结而提高了窦房结的自律性。4）少数病例不排除室性逸搏的激动逆传到心房，侵入窦房结而引起窦性节律提前的可能性。
图2-43 窦性心动过速心电图
本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，P-R间期、QRS时间、Q-T间期正常，也无明显ST-T等其它异常改变，所以这幅图的诊断就是：窦性心动过速。
小儿的窦性心动过速的标准，不同年龄阶段是不一致的，大家查表就行，不一一讲述了！
注意：右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。故窦速频率大于160次/分时与右房上部异位节律点致房速难以区分。
有人认为以180次/分作为区分点，值得参考。
我的看法要结合临床，如患者是发热、运动或躁动所致，大于180次/分，有时还是考虑窦速好。器质性心脏所致的小于160次也要注意房速得可能！最好是上心电监护或做动态心电图。看到房早诱发的心动过速，诊断房速无疑！
这样的图就诊断窦性心动过速可以了，不必再加个窦性心律在第一位。如果还有左室高电压，ST-T 改变。就成为：1、窦性心动过速。2、左室高电压。3、ST-T改变（×××导联）
图2-44 窦性心动过缓
本图P波符合窦性心律标准，P-P间期大于1秒，平均心率54次/分，符合窦性心动过缓诊断。
窦性心动过缓的诊断标准不同的国家有所差别，我国的标准时窦性心律频率小于60次/分，有的国家诊断窦性心动过缓的标准是小于55次/分。中国人的各种标准都比欧美等国家小些！
窦缓的产生机理多因迷走神经张力的增高所致，少数是有窦房结本身发生了病变或药物作用、或疾病因素导致心率慢。
窦性心动过缓常见于运动员、老人，颅内压增高，梗阻性黄疸，低温、脑垂体或甲状腺机能减退，洋地黄及?-受体阻滞剂等。偶见于急性器质性疾病如心梗等引起的窦房结缺血与坏死，亦见于各种原因引起的病窦综合征。
通常心率小于45次/分的窦性心动过缓要注意找原因！（小于45次/分的窦性心动过缓称显著窦性心动过缓）
窦性心动过缓与窦性不律不齐，常常一起出现，所以两者都符合者就诊断：窦性心动过缓伴不齐。
3、窦性停搏
窦性停搏（sinus arrest）是指窦房结在较长时间内停止发放激动，心电图表现为在一段较长间歇内无窦性P波出现；长间歇与正常P-P间期不成倍数关系；若窦性静止时间过长，常伴有交界性或室性逸搏、逸搏心律。
窦性静止常突然出现，可由迷走神经张力过高或洋地黄、奎尼丁、高血钾、乙酰胆碱等药物引起，也可见于心肌炎、冠心病、麻醉过程、阵发性心动过速突然终止发作或窦房结功能衰歇等。窦性静止时间过长无逸搏出现，可引起昏厥或阿斯综合征发作。诊断是要与二度II型窦房阻滞与房早未下传相鉴别。下面讲病态窦房结综合症。
4病态窦房结综合症
病态窦房结综合征(sick sinus syndrome,SSS),简称“病窦综合征”。又称“窦房结功能衰竭”、“窦房结功能不全”等，是由窦房结及其周围组织的病变，导致起搏功能和(或)冲动传导障碍，产生一系列心律失常的综合表现。
本征多见于冠心病、高心病、心肌病、心肌炎、风心病等疾病，部分为家族性。也有原因不明者。黄宛的“临床心电图学”讲到：多数“病窦”患者有隐性或显性冠状动脉供血不足，或发生在心肌梗死的急性期；多发年龄与冠心病多发年龄相互符合；大部分患者在安装了恰当的起搏器后，窦房结功能改善，窦性心律往往比较未治疗前增快些。
目前有学者认为部分病态窦房结综合征患者存在基因异常，经研究显示HCN4存在突变，先天性SSS与INa—SCN5A改变有关。
1）持久的、严重的和难以预料的窦性心动过缓（<50次/分，少数病例<30次/分）。
2）窦性静止和/或窦房传导阻滞。必须是与药物无关的窦性静止和/或窦房传导阻滞。窦性静止的标准目前多用>2秒。
诊断病窦，这两点是必须的！
3）此外，尚可以下有一种或一种以上的心电图改变：
①室上性快速心律失常，多为阵发性房性心动过速，心房扑动及颤动等。心动过速发作终止时，出现一较长时间的窦性静止（>2秒），然后才恢复缓慢的窦性心律。此称为心动过缓-过速综合征；
②伴有或不伴有交界性逸搏，若出现交界性逸搏或交界性逸搏心律，反映交界区自律功能良好，若逸搏不按时出现，常是“双结病变”的证据；有的把交界性逸搏或交界性逸搏心律作为必备的诊断要点。
③出现不同程度的房室或室内传导阻滞；
④P波变宽或P波方向发生改变。
⑤窦房结功能试验显示窦房结功能低下。窦房恢复时间大于1500ms。
⑥部分人首发表现为：慢性房颤伴有非药物产生的缓慢心室率。
⑦阿托品试验阳性。使用0.02mg/kg阿托品快速静脉注射后30分钟内心率全部时间没有达到90次/分以上（以前称阴性）。目前有动态心电图，阿托品试验的意义就没有那么大了！其实末经治疗的病人用动态心电图来诊断比较可靠！
中华医学会心电生理和起搏分会公布的窦房结功能障碍诊断标准为：
1）窦性心动过缓≤40 bpm，持续 1 min；
2）二度Ⅱ型窦房阻滞；
3）窦性停搏 >3 s，窦性心动过缓伴短阵心房颤动、心房扑动或室上性心动过速，发作停止时窦性搏动恢复时间 >2 s。要注意药物引起的一过性窦房结功能异常。
这个标准比以前的要求严了。
图2-45 病态窦房结综合征心电图1
本图为V1导联的连续记录图。图中的A条为明显心动过缓，平均心率29次/分；B、C、D条有窦性停搏，分别有长达2.0～4.22长的P-P间隔，没有QRS波。其快心律频率约75次/分。24小时动态出现反复窦性停搏大于2.5-3.0秒，是安装长期起搏器的指证。像这个患者常规心电图记录就出现长达4秒多的窦性停搏，适合安装起搏器。
A、B、C、D均有P与QRS无关系的交界性逸搏---即P-R比正常短，又是延迟出现的QRS。
这份图符合病态窦房结综合征心电图特征。
这里的P波形态虽然都是正负双向，但仍有点差别，如第一行及后面也有个别P波负向部分不明显。P波形态变异也许就是病窦的一个特征之一。
此外，第一行的P-R比后面的短，4个P-R间期差别不大，P-P稍不整，考虑P与QRS无关就是交界性逸搏与房性逸搏心律构成的干扰性房室脱节。但4个P-R间期差别不大，不排除心律缓慢房室传导改善所致。
图2-46 病态窦房结综合征心电图2
本图为三通导动态心电图的全览图中的一段连续记录图，已经做了各种标志。主要心电图特征有：1）、窦性停搏，心室停搏长达3. 9秒。2）、有交界性逸搏及逸搏心律。3）、窦性夺获伴P-R延长。4）、频发房早、频发短阵房速，(大家可以复制贴到”画图”中放大200%来观察 )
这是典型的心动过缓-过速综合征(又称慢快综合症)心电图。
箭头所指处符合窦停，R-R均大于2.0秒。
凡QRS前面没有P波或有P波，而P-R比其它短的及R-R等的基本都是交界性逸搏或逸搏心律。图2-47 病态窦房结综合征实时图1：
此图是上图三通道动态心电图的另一时间的实时图。长达6秒的窦停，有交界性逸搏及逸搏心律(看下缩略图)，室性早搏，窦性夺获。
图2-48 病态窦房结综合征实时图2
此段图有长达3。6秒的停搏，短阵房速、房性逸搏。
窦房阻滞就不再这里讲了。
病窦综合征是一种病程长，发展缓慢，死亡率低的一种心律失常。临床常有头昏、心悸、疲乏无力。严重的可以出现昏厥。安装起搏器有利与提高生活质量！但有资料显示对生存率影响不大！不要一味强调安装起搏器！很多人负担不起！
病态窦房结综合征就介绍这些基本知识。
5、游走心律（wandering pacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同类性游走心---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦交界游走”两种
图2-49 窦房结内游走心律
本图 P-P显著不整， P-R间期大于0.12s， P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍低平，同导联P
波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。这就是窦内游走心律诊断的要点。
关键的是：P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍低平，同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。
这里我已经标志清楚，大家不明白就要问。
P波极性是否改变是鉴别窦内游走与窦房游走的要点。这里同导联的P波方向是一致的，即节律点都在窦结内，属于同源性游走。所以诊断：窦房结内游走心律。
窦房结内游走心律后还诊断窦性心律不齐吗？
不诊断了。心律不齐也是窦房结内游走心律的特征性改变之一。
图2-50 窦房结至心房游走心律1
本图前半段P波在aVR导联P波倒置，III导联P波正向，符合窦性P波特征。其P-P逐渐缩短，考虑与呼吸有关。突然心率变慢，III导联P波转低平→正负双向，P波急性发生改变。所以诊断窦房结至心房游走心律（简称窦房游走心律）。
图2-51 P-P差别不大的窦房结至心房游走心律2
本图的P波也是逐渐演变的。III导联最清楚，其P波由正向演变为倒置，即P波极性发生了改变。但在aVR导联的P波还是倒置，只是浅了一些，所以没有游到交界区，符合窦房游走心律的心电图特征。
上面的图倒置或低平的P波低矮能否用房性逸搏解释？我认为心率比较慢，算是逸搏也对。
但其P波也是逐渐演变的，就是说异位节律点位置在改变，最终也是游走。所以还是不诊断房性逸搏好。
注意：部分P-R好像短了，是什么原因？P波前一小段是心房除极向量与该导联轴0电位线重叠，所以落在基线上。上下对比就可以看清楚了。所以用单导联心电图机记录出的心电图就比较难分析。
一般窦房游走心律，由于心房的自律性较低，所以游走到心房时频率是比窦房结的频率较慢的。但平时见到的多数P-P差别不大。
图2-52 P-P差别不大的窦房游走性心动过速3（借网上的图，具体来源不祥）
这是一份很典型的窦房游走心律的心电图。该图心率快，P-P或R-R基本整齐，仅P波方向由正向
逐渐转倒置或由倒置逐渐转正向，其P-R均大于0.12秒，也属于窦-房游走性心律均表现。
梯形图表示是从心房逐渐游到窦房结！
心电图表现为：P波是逐渐演变，正向→正向低平→双向→倒置浅→倒置深，符合游走心律特征。心电图诊断：1、窦房游走心律。2、心动过速。
图2-53 窦房结至交界区游走心律
本图II、III、aVF导联P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向P波P-R间期大于0.12s，倒置P波P-R间期小于0.12s。这里P-R短的符合逆行P波标准，所以是游走到了交界区！
窦房结至交界区游走心律：即 P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。
这幅图与前面讲的窦房游走心律，都属于“多类性游走心律“
下面介绍一例交界区内游走心律
图2-54 交界区内游走心律
交界区内游走心律也是同源性游走心律的一种。该图R-R整齐，QRS前面均有逆行P波，P-R小于0.12秒，符合交界性心律。但其逆性P的P-R呈逐渐缩短现象。P-R间期由0.10秒逐渐缩短到0.05秒至看不到逆性P波.符合交界区内游走心律特征。
为什么逆性P波的P-R间期会呈逐渐缩短？这是因为交界区异位节律的位置逐渐降低之故。逆传与前传速度不变情况下，交界区起搏点位置高，传导到心房快，P波就先出现，P-R间期就稍长；随着节律点位置降低，逆传时间延长，前传时间缩短，这样激动达到心房时间延迟，到达心室的时间提前，两者的差别缩短，所以P-R就缩短；当逆传与前传时间一样时，心房与心室几乎同时除极，就看不到P波了。
游走心律表现为心律明显不齐者，要排除房性逸搏及逸搏心律。
一般工作站记录20秒，甚至可以随意延长记录的心电图，12导联心电图的1分钟节律导联都很容易诊断游走心律。
如果一般心电图，每个导联才记录2-3个波，有时不好诊断。
游走心律表现为节律比较整齐者时，大家往往会怀疑游走心律的诊断。因为大家习惯于游走心律就是表现为心律明显不齐的观点。实际也是游走心律的一种，只是异位节律点心房与窦房结的频率相近而已。
游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏及窦房阻滞鉴别！作为一种诊断，必需明确，以解释听诊心率不齐或心电图P波逐渐改变的原因。
游走心律在小孩子比较多见，千万不要随意当成可疑心肌炎治疗或叫家长反反复复查心电
图，但要解释清楚。
游走心律小结：
游走心律（wandering pacemaker）亦称“游走性节律点”。指控制心脏活动的起搏点位置不固定。当自律性正常或基本正常的不同起搏点反复移位轮流发出激动，以控制一系列（三次以上）的心电活动时，称为游走心律。分“同类性游走心律---窦结内游走、心房内游走、交界区内游走”与“多类性游走心律----窦房游走心律、窦交界游走心律、交界心室游走心律”两类。
窦房结内游走心律。“同类性游走心律”。P-P不整， P-R间期大于0.12s， P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍矮小。P-P间期往往呈逐渐延长，P波电压逐渐降低，后又重复出现。同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。
窦房结至心房游走心律：“多类性游走心律”。P-P不整，P-R大于0.12s， P波由正向逐渐转到正负双向，以至倒置。关键的是P波极性发生了改变，P-R还正常
窦房结至交界区游走心律：“多类性游走心律”。即 P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置。正向P波P-R间期大于0.12s，P-R也呈现逐渐缩短，至倒置P波P-R间期小0.12s，符合交界心律特征。。
注意：部分游走心律P-P与R-R都整齐，只是P波方向与形态逐渐改变，符合上述游走心律的P波改变诊断标准就可以诊断游走心律。但要注意与竞争心律鉴别！。
平时少用的还有心室内游走心律：属于多源性室性逸搏心律范畴。
游走心律的临床意义：目前一般认为属于植物神经调节功能不平衡所致，无明显临床意义！注意与早搏、房性逸搏与窦房阻滞鉴别！
今晚就讲到这里，大家看看还有什么不明白？
常见心律失常的心电图特征 心电传导过程：窦房结→结间束→房室结→希氏束→左右束支→浦肯野氏纤维 P波：代表左右心房的激动 QRS波：代表心室肌的除极过程 T波：代表心室肌的复极过程 一、正常心电图特征：1、P波为窦性（ⅠⅡ avL导联为直立，avR导联倒立） 2、P-R间期在 3、心率每分钟60-100次 4、P-P间距相差不超过 二、常见心律失常的心电图特征 1、窦性心动过缓：心率＜60次/分 窦性心动过速：心率＞100次/分 共同点：1）P波有规律的发生 2）P-R间期＞ 3)每个P波后有QRS波群 2、房性早搏：1）提前出现的P波，形态与P波不同 2）QRS波群正常 3）代偿间歇不完全 3、阵发性室上性心动过速：3个或3个以上连续出现迅速的QRS波群，QRS波形态基本正常 4、心房扑动：1）P波消失，代之以连续的锯齿状的F波（扑动波） 2）波幅大小一致，间隔规则，不能全部下传，常以2:1或4:1下传,故心室律 规则 3)QRS波一般不增宽 5心房颤动: 1)P波消失，代之以大小不等形态各异的f波（纤颤波） 2）心室律（R-R间期）绝对不规则 3）QRS波一般不增宽 6、室性早搏：1）提前出现的宽大畸形的QRS波﹥ 2)T波方向与主波相反 3）代偿间歇完全 7、室性心动过速：连续3次以上快速的室性早搏,QRS波群宽大畸形 8、心室颤动：P-QRS-T波群完全消失，出现大小不等，极不均匀的颤动波 9、房室传导阻滞︰ Ⅰ度房室传导阻滞：仅表现为P-R间期延长，＞,但无QRS波脱落Ⅱ度房室传导阻滞：Ⅰ型 P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至脱落QRS波群，周而复始，称文氏现象 Ⅱ型 QRS有规律或不定时的脱落，能传下的P-R间期固定不变 Ⅲ度房室传导阻滞:1)P波与QRS波群毫无相关性,各有各的节律 2)P波频率明显高于QRS波频率 3)QRS波群形态不定,可以正常
快速判断心电图技巧 1，正常心电图：不用说了,它有可能是把那几个波和导联都斩一段下来,每一个波给你3 个周期,分成几行给你看,要注意正常心电图应与窦缓窦速区别：当看见QRS波还有P波，T 波都正常的时候不要立即确定是正常心电图，要注意看相邻P 波之间的距离，如果>0.20S诊断窦缓；如果<0.12S诊断窦速。 2，左心室肥大:先看整个心电图有没有1/2 字样，要光有这个就能确诊左室肥厚，要是没有就看V5的R波>2.5MV 或伴有ST-T改变，V5大于5格,也是上下纵的5格+左偏 3，右心室肥大:只要看V1 大于2 格,是上下纵的2格+右偏 4，心房颤动,所有的P--P,Q--Q,R--R,S--S,T--T都没规律,也就是乱七八糟,看V1，R 波是不是不匀称，绝对不等，无P 波，QRS波正常。心室颤动：室颤就不用说了很典型，谁也能认识，但需要注意的是，有时候有些考官比较缺德给你出一个里面即有室速也有室扑还有室颤，遇到这样的，你一定要答室颤。（要答严重的） 5，窦性心动过缓:每个心动周期都大于5 个格（是左右横的格） 6，窦性心动过速:每个心动周期都小于3 个格（是左右的格），与阵发性室上速相比有P 波 7，房性期前收缩: 看P 波是否都一样，PP间距逐渐缩短，然后又突然较长，再次逐渐缩短。前面几个正常的波,接着一个波提前（注意：这个波的pQRSt 形状是正常的,只是提前罢了）,接下去又是正常的波 但是伴室内差异性传导v1呈M型波,QRS也可以增宽,接下去又是正常
的波有 P'（大多代偿不完全） 8，室性期前收缩: 总体看起来比较凌乱，层次不齐，无P 波。前面几个正常的波,接着一个波提前的宽大畸形的QRS波群（注意：这时候R 波变宽）,接下去又是正常的波，T与主波相反（大多代偿完全） 9，典型心肌缺血：V456的ST段下移，上抬:v12>0.3mv v3>0.5mv v45>0.1mv，记住ST-T 下移或T 波倒置（人低着头或者倒着走路） 10，急性心肌梗死：Q波增宽+ST 段弓背向上抬高，注意：前壁看 V123456;前壁看V456;下壁看Ⅱ，Ⅲ，aVF 侧壁,Ⅰ,v56,aVL红旗飘飘（人抬起头走路） 11.完全左束支传导阻滞：看整个心电图均有QRS增宽，ST-T 改变。 V1、V2S波加深。完全右束支传导阻滞：就看V1 多了一个大的R 波 （畸形），伴有ST-T 改变。 12.室速：有P波，QRS畸形增宽。阵发性室上速：每个心动周期都 小于2个格，节律规则，QRS正常，无P，T （需要与窦速鉴别）13.房室传导阻滞： Ⅰ度房室传导阻滞：RR 间期>0.20S，其余正常；需与窦缓鉴别Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（莫氏型）：PR间期逐渐延长，有QRS 波脱落；Ⅱ度Ⅱ型传导阻滞（固定性）：PR间期固定不变，有QRS脱落，PP间期固定；Ⅲ度房室传导阻滞：房走房，室走室，P波与QRS波没有任何关系，P 波次数>QRS 波，P-P 另类心电图学讲义11 -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1 第八节 U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析：主要分析U波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U波U波是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理：形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”，也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1）正常U波心电图特征： ①方向，U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅，不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜，肢导联U波电压＜(三基答案) 。 以前一般用胸导联U波电压＜ ③形态，正常U波低钝与T波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④时限，正常U波宽度约～秒（～秒）。 2009年U波异常标准化观点专家共识：U波异常①V2 、V3导联u波最显著，而肢体导联不明显，u波振幅一般不超过0．33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性：心率>95次／分时很少出现；而心动过缓时U波振幅增加，心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。 ④建议：心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合，或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常：U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2）U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义：U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低，以至倒置，部分呈T-U融合呈马鞍型，U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低，多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变，偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置，部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3）正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图 常见心律失常的心电图特点 1.病态窦房结综合征的心电图特点 （1）持续而显著的窦性心动过缓（50次／分钟以下）， （2）窦性停搏或窦房阻滞； （3）窦房阻滞与房室传导阻滞同时并存； （4）心动过缓-心动过速综合征 （5）在没有应用抗心律失常药物下，心房颤动的心室率缓慢，或其发作前后有窦性心动过缓和（或）一度房室传导阻滞， （6）房室交界性逸搏或逸搏性心律。病人可在不同时间出现一种以上的心律失常。 2.窦性心动过速的心电图特点 （1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、v4-v6联直立，aVR导联倒置。 （2）窦性心律频率>100次／分。 （3）PR间期及QT时限都相应缩短。 （4）可伴有继发性ST段压低和T波振幅偏低。 3.窦性心动过缓的心电图特点 （1）窦性心律：P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。 （2）窦性心律频率<60次／分。 （3）常伴有窦性心律不齐：同一导联上P-P间期差异>秒。 4.房性期前收缩的心电图特点 房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。如发生在舒张早期，适逢房室结尚未脱离前次搏动的不应期，可产生传导中断（称为被阻滞的或未下传的房性期前收缩）或缓慢传导（下传的PR间期延长）现象。多为不完全性代偿间歇。 房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常，亦可出现宽大畸形的QRS波群，称为室内差异性传导。 5.心房颤动（简称房颤）的心电图特点 （1）P波消失，代之以形态、振幅、间距绝对不规则的房颤波（f波），频率约350～600次/min； （2）心室律绝对不规则。未接受药物治疗、房室传导正常者，心室率通常在100～160次/min之间。宽QRS波群伴极快速的心室率（大于200次/min）提示存在房室旁道。儿茶酚胺类药物、运动、发热、甲亢等均可缩短房室结不应期，使心室率加速；相反，洋地黄延长房室不应期，减慢房室传导，减慢心室率； （3）QRS波群通常形态正常，但振幅并不一致；伴室内差异性传导、束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波群增宽、畸形。 6.阵发性室上性心动过速的心电图特点 （1）心率150～250次／分钟，节律规则； （2）QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常； （3）P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系； （4）起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。 7.室性期前收缩的心电图特点 （1）提前发生的QRS波群，时限>、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。 （2）室性期前收缩与其前的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。 另类心电图学讲义S T 段分析 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】 （五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST 段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图 本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导 （五）ST段分析 ST段分析主要分析其时限长短、ST段是否抬高或压低的具体情况。 1ST段定义及相关知识ST段（STsegment）指QRS波群终点至T波起点间的一段时间距离，为整个心室除极完毕至心室开始复极前的一段时间。终末部分与T波常分界不清。 单相动作电位显示ST段对应于心室复极的慢相早期，反映【2】相平台期缓慢的斜率，因而其时限均呈频率依赖性。 正常时ST段几乎与等电位线相重叠，可有轻度向上或向下的偏移。 测量ST段抬高或压低应在QRS终点后60-80ms，即全部心肌纤维去极化完成，基本处于膜电位水平时测量。若基线不清或偏移，则应作矫正基线或以QRS波起点（Q波起点）为参照点测量。 ST段正常时间是秒，心率越快，ST段越短； ST段偏移及其形态变化对诊断某些心血管疾病具有重要意义。如急性心肌梗死时ST段呈弓背向上抬高，冠心病心肌缺血时ST段呈水平型、下斜型或低垂型压低等。 2 正常ST段 正常ST段一般书本描述成这样：正常的ST段往往是呈略上斜形与T波相连，其水平延伸部分时限多在以内，一般不超过，ST段可略有压低，但不能达到，ST段抬高≤。但V 1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。 图3-118 正常ST段心电图 本图ST段除aVF导联为水平型的之外，其它均略呈斜上型，终末部分与T波常分界不清。ST段长度，按照aVF导联也就是秒，其它导联呈斜上型分界不清。本图由于心率较快，时限一般小于秒；ST段抬高与压低情况是：aVR导联略下斜型压低,III导联也下斜压低，V2、V3导ST段上斜抬高达，V4导联略斜上型抬高。总的来看还是属于正常的。 正常ST段ST段水平型压低＜，ST段抬高≤。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高。本图基本上还在T范围以内。但是严格起来，aVR与III导下斜压低超过， V4-V6导联 ST 段向上抬高达到，属于不正常。所以一般学者还是认为III导联ST段压低幅度可以达到左右，不超过还属于正常，这里T波倒置也许是ST段压低的原因之一。aVR导联的T波倒置，ST段压低也常在以内，属于正常；在V4-V6一般不应高于，但早复征时V4-V6可抬高达到或更多，这里V4导联略斜上型抬高仅，也属于正常。 如何测量ST段抬高基点算哪里这个问题也要明确！ 以前用T-P段作为测量基线，近十年来多数学者主张用Q波起点为标准。不管是上斜型还是下斜型都如此。 上斜型或下斜型ST段以那点为抬高或压低的测量点一般上斜型与近水平型ST段压低、下斜型压低或凹面向上型压低测量J点后秒处， ST段抬高或压低在心率快时其长度一般不够秒，所以要在秒或更短处测量，否则就测量到T波升支不属于ST段范围了。 凹面向上型抬高可以测量到最低处量至基线上缘（上缘对上缘）。 3异常ST段 常见心律失常的心电图特点 （一）异位心搏和异常传导的基本特点 房性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波不同的P‘波，P’-R 间期≥0.12秒，QRS波基本正常。 交界性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P——R间期＜0.12秒，QRS波基本正常。 室性异位搏动：搏动医学教育网收集整理畸形，其前无相关P波，其后T波相反。 异常传导：主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断， 心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。 异常通路传导：主要位于房室间，在QRS波起始部出现P-R间期变化。 （二）窦性心律失常 1.窦性心动过速：符合窦性心律特点，频率＞100次/分 2.窦性心动过缓：符合窦性心律特点，频率＜60次/分 3.窦性停搏：符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动 4.病态窦房结综合征：缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作 （三）房性心律失常 1.房性早搏：提早的房性搏动 2.房颤：P波消失代为f波，QRS室上型且节律不整 3.房扑：P波消失代为F波，QRS室上型且节律整或不整 （四）交界性心律失常 1. 交界性早搏：提早的交界性搏动 2.阵发性室上速：连续出现的快速房性或交界性搏动 （五）室性心律失常 1.室性早搏：提早的室性搏动 2.室性心动过速：连续出现的快速室性搏动 （六）心脏传导阻滞 1.一度房室传导阻滞：P-R延长 2.二度房室传导阻滞：出现室上性搏动脱漏（P波后无QRS） 3. 三度房室传导阻滞：室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律（七）预激综合征： 1.短P-R+δ波+宽QRS 第五节室性心律失常 一、室性期前收缩 室性期前收缩(premature ventricular beats)，这是一种最常见的心律失常。 【病因】 正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。正常人发生室性期前收缩的机会随年龄的增长而增加。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手术均可使心肌受到机械、电、化学性刺激而发生室性期前收缩。洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒发生严重心律失常之前常先有室性期前收缩出现。电解质紊乱（低钾、低镁等）、精神不安、过量烟、酒、咖啡亦能诱发室性期前收缩。 室性期前收缩常见于高血压、冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。 【临床表现】 室性期前收缩常无与之直接相关的症状；每一患者是否有症状或症状的轻重程度与期前收缩的频发程度不直接相关。患者可感列心悸，类似电梯快速升降的失重感或代偿间歇后有力的心脏搏动。 听诊时，室性期前收缩后出现较长的停歇，室性期前收缩之第二心音强度减弱，仅能听到第一心音。桡动脉搏动减弱或消失。颈静脉可见正常或巨大的a波。 【心电图检查】 心电图的特征如下： 1.提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12秒、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。 2.室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。 3.室性期前收缩很少能逆传心房，提前激动窦房结，故窦房结冲动发放节律未受干扰，室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。如果室性期前收缩恰巧插入两个窦性搏动之间，不产生室性期前收缩后停顿，称为间位性室性期前收缩。 4.室性期前收缩的类型室性期前收缩可孤立或规律出现。二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩；如此类推。连续发生两个室性期前收缩称成对室性期前收缩。连续三个或以上室性期前收缩称室性心动过速。同一导联内，室性期前收缩形态相同者，为单形性室性期前收缩；形态不同者称多形性或多源性室性期前收缩(图3-3-21)。 （五）交界性心律失常 交界性心律失常系指起源于交界区的异位激动（心律）及其在传导过程中所引起的心律失常。包括交界性早搏、交界性逸搏及逸搏心律、阵发性交界性心动过速、并行心律及游走心律等等。 交界性早搏（junctional rhythm）,亦称“交界性期前收缩”或“结性期前收缩”，在窦性激动来之前，由交界区提早发生一次激动，称为交界性早搏。 交界性早搏的心电图表现为：（1）提早出现的QRS-T波群，QRS波群形态和时间与窦性者基本相同，或兼有时相性室内差异传导而变形。（2）如有逆行P`波，可以出现在QRS之前，P`-R<0.12秒，或出现在QRS波群之后，R-P`<0.20秒，或与QRS波群重叠，无法分辨。（3）交界性早搏不常逆传心房，逆传到窦房结更少，所以交界性早搏一般代偿完全。 交界性早博可以是间位性的，也可以形成联律或短阵交界性心动过速。 图2-115 交界性早搏（逸搏）逆行性P波出现示意图： 当交界早激动源离心房较近或逆传速度较快，逆P就出现在QRS之前。 为何P-R小于0.12秒？ 下面用一个通俗的例子说明！ 一个人从头到尾跑100米，而另二个人从100米中段某处分别向两头终端跑，后二个人所用时间肯定明显短于从头到尾跑完全程的人。可能只用一半时间。而后二个人最先与最后到达终点的时间差别就更短。 后二个人最先与最后到达终点的时间差就相当是P-R间期了！ 鉴于正常房室传导时间小于0.20秒，这个时间差一般应该小于0.12秒。如离心房很近的部位，如冠状窦附近，它的P`-R就会大于0.12秒。 反过来当交界早激动源离心室较近或前传速度较快，逆P就出现在QRS之后。这样离100米某一端（心室端）近，或往心室端跑的人速度很快（前传速度快），这样逆P就会出现在QRS之后。 如交界早激动源离心房与心室距离一样或传导速度一样，就相当两个人均从100米中点向两头跑，两人的速度相差无几，就可能两者同时到达，这样一来，逆P就与QRS重叠了，看不差别出来。当然稍有差别，逆P还会落在QRS中难分辨。 注意这里讲的P波看不出来，这不是P波消失，而是有P波看不到！逆P 落在QRS中难分辨。 下面用具体例子说明这几种情况！ 图2-116 逆行P在QRS之前的交界性早搏 本图主导心律是窦性，心律平均76次/分。逆行的Pˉ波出现在QRS波前面，Pˉ -R= 0.10s，QRS为室上性，代偿完全（670+940=1610)。 图2-117 逆行P在QRS之后的交界性早搏 本图提前出现的QRS-T波群, QRS稍畸形（伴差传），时限与窦性下传的QRS无明显差别，可见QRS后有逆行性Pˉ波， R- Pˉ =0.14s ，按R-R算代偿间歇不完全（440+1100<2*830）。 图2-118 QRS后均无逆行性Pˉ波的交界性早搏 注意别把这里倒置U波（胸导联）当成逆行P波 本图提前出现的QRS-T波群前后均无逆性P波，QRS为落在前一个窦性P 波上，QRS为室上性，代偿间歇完全。（510+710=1220） 交界性早搏、逸搏不一定都会在其前或后出现逆行性P波。 有关动态心电图知识 大家好！今晚学习动态心电图有关知识。具体理论就不讲了，只讲有关实际问题。 一、电极安装问题： 动态心电图不可能像常规心电图那样安装肢导联电极。所以电极基本都安装在前胸。正规的12导联动态心电图的肢导联就用四角导联代替，胸导联与常规心电图相同。 三通道动态，部分12导联动态的电极安装比较特殊，不同机型完全不一致。下面就具体安装讲一讲。 1、常规12导联动态心电图的连接： 四角导联（也就是模拟肢导联）电极放置：RA放在右锁骨外1/3下方，R L放在右侧腋前线与肋弓交叉处肋缘，LA放在左锁骨外1/3下方，LL放在左侧腋前线与肋弓交叉处肋缘。 四个电极基本形呈近正四边形。即图中四个红色园圈处。上两个电极分别放在左右锁骨外1/3与中1/3交点稍外处，不能放到胸大肌肌腱上。下面两个电极分别放在腋前线与肋弓交叉点肋骨上。 胸导联连接：基本与常规心电图相同。12导联动态与平板运动试验，胸导联基本按照常规导联放置电极，但如果落在肋间隙，需要稍放置高或低一点，尽量放置在肋骨表面。可减少肌干扰。 四角红色圆圈是四角导联代表四肢导联。有人把RA放在锁骨中线，不好！上两边离得太近了，电轴会差别太大。QRS形态也会出现较大的变异！ 注意这些连接均属于模拟导联。没有什么真12导联动态心电图。 做出来的心电图与常规心电图是有差别的！特别心电轴，QRS形态与电压。当然P波、P-R间期、QRS时间、Q-T间期时限是一致的。左右束支阻滞同样可以诊断！但左前分支阻滞需结合常规心电图！ 2、12导联特殊连接方法： 1）飞利浦动态心电图，由三通道演变出12导联的心电图，记录出心电图图形与一般12导联动态心电图基本一致。 图中各个点具体放置部位：E：放在胸骨正中第五肋间水平；S：放在胸骨柄正中。A：放在左腋中线，与E、I同一水平；地线放置在左锁骨中线与S水平线交点。 可打印三通道心电图，也可以打印12导联心电图。与常规12导联心电图差别不大！ 2）其它。有7个电极、10个电极记录12导联动态心电图的电极安装方法。手头无资料，我知道九十年代PI公司的动态心电图是7个电极的，这里就不介绍了。 3、三通道七个电极的连接方法。不同的机型要求有所不同。 七个电极是红色园圈位置，除标志负极与无关电极处外，为其他是正极！ 常见心电图基础知识讲座 广西医科大学三附院心电图室陈有昌 讲课前先声明的是： 1、我从事心电图事业属于半路出家，86年起，才进入心电图室工作，直至2003年退休。 由于我所在医院没有开展电生理检查及退休前医院还没有开展起搏器安装工作，所以我不认为我已经精通了所有心电图知识，特别在这个知识老化速度极快的年代。大家不要认为晋升到顶了就什么都懂了！ 我认识的一个心血管研究所教授，负责上医学院学生心电图课十多年。自称心电图诊断水平，他是全省第一。我通过他带的研究生告诉他，第十也轮不到他！ 一个从事心血管病临床兼心电图教学的医师，还会比成天都与心电图打交道的医师强？讲课可能第一，年年都讲一样的心电图基础知识，不第一就是很差劲的了。心电图诊断第一就别吹牛了！做人要谦虚一些！ 我从来就反对自命不凡的人。 我讲课过程中如讲错了或笔误，希望大家及时指正，我们共同学习共同提高，你们就当我是大家的一位辅导员吧！这点我应该够格！ 我希望能达到大家的期望，达到提高大家的心电图基础知识与诊断水平的目的。 2、这次讲课我在通知上已经事先说明，属于心电图基础知识学习，共33个晚上的课，每周上课2个晚上，即周一、周四晚上，20点～22点，以方便大家调班。时间有限，所以不可能讲得很详细。 由于听课的绝大多数是在职的心电图或临床内科医生。所以这次讲课属于较系统的心电图基础知识与诊断方面的知识。但一些大家很容易理解的可能简单提一下，而对于操作与诊断可能会发生错误的问题着重提醒大家注意。讲课内容肯定比你们在学校学习心电图课的内容深，部分可以说属于提高性的，但我是由浅入深地介绍这些大家应该掌握的心电图知识。具体讲课目录顺序放在爱爱医上，希望大家下载预习。至于某些基础知识，如：电生理知识不能很详细讲，一些很复杂的有关临床的知识，如心肌梗死的血管定位诊断、造影，预激旁道详细定位不可能讲很详细，我也无法给大家讲详细！射频消融、起搏心电图就更不讲了，我也没有做过。 3、每讲完一幅或一组图，都可能给些时间大家提问，或我提问大家。但最好在我没有讲完之前，不要插话，以免影响大家学习与进度。特别不允许插入与讲课无关的图片，要求解答！大家有特殊图片要与我讨论，可以发信息到我的QQ 邮箱上，我会尽量给予解答。由于身体原因，讲完课，10点以后我就要休息，不能再坚持，请大家见谅！ 心电图一门经验科学，真是听讲过不如见过，见过不如做过，做过不如见做过过多，做过多不如勤总结的。要想达到较高水平就的多学习，多看图，多分析复杂疑难的心电图，逐渐积累经验，没有捷径可走。 下面正式讲课： 常见心律失常的心电 图特点 常见心律失常的心电图特点（一）异位心搏和异常传导的基本特点 房性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波不同的P‘波，P’-R间期≥0.12秒，QRS波基本正常。 交界性异位搏动：搏动的P波是与窦性P波相反的P-波，位于QRS波前或后，前部的P——R间期＜0.12秒，QRS波基本正常。 室性异位搏动：搏动医学教育网收集整理畸形，其前无相关P 波，其后T波相反。 异常传导：主要指激动沿正常途径下传中发生传导延迟或中断，心电图在相应的部位会出现传导时间的延长或后续传导波形的缺失。 异常通路传导：主要位于房室间，在QRS波起始部出现P-R间期变化。 （二）窦性心律失常 1.窦性心动过速：符合窦性心律特点，频率＞100次/分 2.窦性心动过缓：符合窦性心律特点，频率＜60次/分 3.窦性停搏：符合窦性心律特点，较长时间内无窦性搏动 4.病态窦房结综合征：缓慢的窦性节律或缓慢的窦性节律基础上有快速室上性节律的发作 （三）房性心律失常 1.房性早搏：提早的房性搏动 2.房颤：P波消失代为f波，QRS室上型且节律不整 3.房扑：P波消失代为F波，QRS室上型且节律整或不整 （四）交界性心律失常 1. 交界性早搏：提早的交界性搏动 2.阵发性室上速：连续出现的快速房性或交界性搏动 （五）室性心律失常 1.室性早搏：提早的室性搏动 2.室性心动过速：连续出现的快速室性搏动 （六）心脏传导阻滞 1.一度房室传导阻滞：P-R延长 2.二度房室传导阻滞：出现室上性搏动脱漏（P波后无QRS） 3. 三度房室传导阻滞：室上性搏动完全脱漏+缓慢的逸搏心律（七）预激综合征： 1.短P-R+δ波+宽QRS 2.常伴发宽QRS房室折返性室上性心动过速 心律失常的分类及心电图表现 [一]概念 心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。 [二]心律失常的分类 按其发生原理可分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。 一、冲动形成异常 窦房结心律失常 正常心脏起搏点位于窦房结，由窦房结冲动引起的心律称为窦性心律，其正常频率为60~100次/分。心电图示窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立，aVR导联倒置，P-R间期0.12~0.20s。 ⑴窦性心动过速 当窦性心律的心率超过100次/分，称为窦性心动过速。常见于健康人吸烟、饮茶、咖啡、酒、剧烈运动与情绪激动；某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、心功能不全以及应用肾上腺素、阿托品等药物。 ⑵窦性心动过缓 当窦性心律的心率低于60次/分，称为窦性心动过缓。常见于健康的青年人、运动员、睡眠状态。亦可见于颅内高压、甲状腺功能低下、阻塞性黄疸、服用洋地黄及抗心律失常药物。器质性心脏病中常见于冠心病、心肌炎、心肌病。窦性心动过缓多无自觉症状，当心率过分缓慢，出现心排血量不足，病人可有胸闷、头晕、甚至晕厥等症状。 ⑶窦性停搏 窦性停搏或称窦性静止是指窦房结不能产生电冲动，心脏的电活动和机械活动由低位起搏点发放的冲动来控制。心电图特征：为比正常PP间期显著长的时间内无P波发生或P波与QRS波群均不出现，长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系。窦性停搏一般属病理性，各种病因所致的窦房结功能低下是其主要原因，除常见的各种器质性心脏病（如急性心肌梗死）以外，还可见于药物中毒，如洋地黄、奎尼丁中毒，钾盐和β受体阻滞剂过量等。一旦窦性停搏时间过长而又不能及时出现逸搏时，病人常可发生头晕、晕厥甚至抽搐。 ⑷病态窦房结综合症 另类心电图学讲义4--P波时限与电压 3P波时限与电压分析 上一节课我们讲了P波的方向、形态特征与各种室上性心律的P波形态特征。今晚讲P波的时限与电压。 1）P波时限 正常P波时限＜0.11s。当P波时限≥0.11s为异常。 P波时限增宽：当P波时限≥0.11s就认为是增宽。一般称P波时限≥ 0.11s，又＜0.12s称房内传导延缓，P波时限≥0.12s称房内传导阻滞。 如P波时限＞0.11s（或≥0.12s），P波呈M型（双峰型），峰间距≥ 0.04s，称二尖瓣P波。 一般书本上描述典型的二尖瓣P波为：P波增宽，时限≥0.12s，呈双峰样（M型P波），峰间距> 0.04秒，后峰大于前峰。 是否都是后峰大于前峰？很多书都这样描述，实际情况如此吗？大家自己去观察了！ 我以为后峰大于前峰的说法不妥，也可以前峰大于后峰。如下面两份图、所示，同一份图内既有后峰大于前峰的，也有前峰大于后峰 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波1 本图P波时限0.14s，V3-V6导联呈典型的M型P波，峰间距为0.06～ 0.07S，尚有V1导联P波负向增大为-2mm。时限0.07s。PtfV1=-2× 0.07s=-0.14mm.s。此图V2V3的M型P波前峰大于后峰。V4-V6则后峰大 于前峰。 P波时间/P-R段时间=0.14/0.06=2.3 ，明显大于诊断左房肥大的麦氏指 数（P波时间/P-R段时间>1.6）的要求。 图3-22 P波时限增宽---二尖瓣P波2 这个图的P波也呈M型，时限0.12秒，峰间距约0.06秒，也是部分前锋高于后峰，部分后峰高于前峰。麦氏指数=0.12/0.05=2.4，也符合诊断左房肥大的标准。 目前也有些书本把P波正常时限改为＜0.12s，我以为不妥！不少轻中度左房肥大的P波时限属于房内传导延缓的范围内。当然，也有左房不大的，P 波达到此标准，但一些可以找到左房负荷过重的征象。我认为，P波增宽，房内负荷还是增大了。 我主张P波时限≥0.11为异常，＜0.12s算房内传导延缓，≥0.12秒才算房内传导阻滞！二尖瓣P波就是房内传导阻滞的一种！≥0.12秒，又不符合二尖瓣P波的诊断房内阻滞。 图3-23 P波时限增宽---房内阻滞 第八节U波及Q-T延长的特征与分析 1、U波特征分析:主要分析U波就是否倒置、增高,分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么就是U波？U波就是T波后20-40ms出现的一个低而宽的波形。 U波的产生机理:形成U波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位”,也有许多学者认为心室肌中层M细胞复极产生U波可能性最大。当然还有:心室某些部位,如室间隔、乳头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1)正常U波心电图特征: ①方向,U波方向与同导联T波方向一致。 ②振幅,不大于同导联T波1/2。其中胸导联U波电压＜0、2mV,肢导联U波电压＜0、05mV(三基答案) 。以前一般用胸导联U波电压＜0、3mV ③形态,正常U波低钝与T波相反,前半部斜度大,后半部较平缓。 ④时限,正常U波宽度约0、1～0、2秒(0、16～0、25秒)。 2009年U波异常标准化观点专家共识:U波异常①V2 、V3导联u波最显著,而肢体导联不明显,u波振幅一般不超过0.33 mV或不超过T波振幅的11％。②u波具有频率依赖性:心率>95次／分时很少出现;而心动过缓时U 波振幅增加,心率低于65次／分者中约90％可出现u波。③V2 一V5 导联u波倒置属于异常。④建议:心电图报告应描述u波倒置、u波与T波融合,或u波振幅大于T波振幅。 常见U波异常:U波电压增高、T-U融合及U波双向或倒置三种情况。 2)U波改变的意义 ①U波增高与融合的意义:U增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外;窦性心动过缓及洋地黄作用时U波也可稍增高。 低钾时U波增高一般伴随ST段压低、T波逐渐降低,以至倒置,部分呈T-U融合呈马鞍型,U≥T 脑血管意外的U波改变一般无明显ST段压低,多呈T-U融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱水剂大量利尿后致低血钾的U波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U波增高幅度不大,胸导联一般不超过0、3mV,一般无T-U融合。 部分低钾与低镁同时出现,使心电图更典型。 ②U波双向、倒置意义:正常人不应有此改变。U波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、高血压病等心脏器质性病变,偶见于高血钾与脑血管意外。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见T-U融合增宽伴倒置,部分学者称为巨大倒置T波。 下面分别介绍各种正常与异常U波的心电图 3)正常与各种异常U波 图8-1 U波正常心电图 本图U波约出现在T波后0、02s,部分导联两者很近,下壁导联与胸导联都可以瞧到低平的正向U 波,aVR似瞧到浅倒置U波,即U波方向与T波一致,升支与降支坡度基本一致,时限约0、16s,胸导联U波在V2V3导联达到0、125-0、15mV ,肢导联U波电压＜0、05mV,且T-U无融合现象。所以符合正常U波标准。 图8-2 U波倒置心电图 （三）P-R间期与P-R段分析。 P-R间期与P-R段分析内容包括正常P-R间期、P-R间期延长与缩短及意义、慢径路传导，正常P-R段、P-R段延长与缩短、P-R段抬高与压低及其临床意义。 正常P-R间期在成年人心率≤70次/分时为0.12-0.20s。 1 P-R间期延长当成人心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s时，称P-R间期延长（一度房室传导阻滞）。 注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段的P-R间期最高值也不同。凡P-R间期≥其最高值0.01s，就属于P-R间期延长，或较短时间内前后对比，P-R间期延长0.04秒，也属于P-R间期延长。一般健康人的P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除是否存在房室结内双径路，特别是有反复心悸的患者，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。 成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值举例：成人心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值是0.18秒，这样P-R间期达到0.19秒或大于0.19秒，算一度A VB。如果是1.5~6岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R最高值则是0.15秒。如果实测得这个患者心率102次/分，P-R间期0.16秒或大于0.16秒，就算一度A VB。如果是7-13岁小孩，心率90～110次/分心率区间时，其P-R间期最高值变成0.16秒了。这样实测得需P-R间期0.17秒或大于0.17秒才算一度A VB。 图3-39 P-R间期延长心电图 本图P波符合窦性P波诊断标准。P-R间期0.30s。(测量宜用II、III导联），还有轻度逆钟向转位，余无明显异常。 这里的P-R间期延长远大于0.21秒，所以符合一度A VB的心电图特征。 注意，这里的多数导联的P波落在U波后半部，有点U-P融合了，即还属于出现在应激期的P波，否则，落在T波上的P-R间期延长往往属于干扰性P-R 间期延长！ （四）QRS额面电轴分析 QRS额面电轴分析主要是介绍正常电轴及电轴偏移的心电图基本知识，同时对假性电轴偏移作简单介绍。 1 心电轴的概念 心电轴亦称“平均心电轴”，简称电轴。心电轴是临床心电图常规测量的容之一。心电轴的偏移在心电图的诊断中具有一定参考价值。 心电轴是指心房除极、心室除极和复极过程中所形成的总向量。注意是额面除极的总向量，也就是最大向量的指向方位与强度就是额面电轴。 “平均心电轴”代表在一个总时间向量的综合方向与强度，一般分P电轴、QRS电轴与T电轴。 P电轴与T电轴，由于其意义不是很大，平时大家都不注意，甚至天天见都似没有看见。一般12导联心电图机及心电工作站的报告都有这两个项目。 临床上以QRS平均心电轴较为重要，故通常说的心电轴一般是指额面QRS 平均电轴。额面QRS平均电轴系指整个心室除极过程中各瞬间在额面QRS向量的总和，也就是额面QRS的最大向量。又因在应用上，心电轴的方向比强度更具意义而且计算简便，现在已普遍以QRS波的方向来测量心电轴。 正常人额面QRS电轴的变动围在-30°～+110°之间，常见为0°～+90°，多数在+30°～+90°。电轴是否偏移受到心脏的解剖位置、左右心室心肌重量差别，及心脏传导阻滞、年龄、体形等因素影响。 2 心电轴的测量 额面QRS电轴测量的具体方法是：用两个肢体导联QRS波群的电压来计算QRS额面平均电轴，并用平均心电轴与标准I导联轴正电段（即X轴左侧）所形成的夹角度数来表示。 目前常规使用I、III导联测算额面QRS电轴。把额面坐标规定为左端0°，右端为±180°，顺时钟方向半个周期度数为正，为0°～+180°；逆时钟方向半个周期度数为负，为0°～－180°。 图3-54 电轴测量查图表法示意图1 上面的示意图红色粗实线就是表示额面QRS环的最大向量方位及电压。平时所说的平均电轴度数就是这条线与水平线I导联轴正侧或X轴左侧的夹角度数。 以左上方示意图为例：这里表示的是I导联QRS电压的代数和为+2mm，III 导联QRS电压的代数和为-2mm，分别作红色虚线与I、III导联QRS电压的代数和在该导联轴上毫米数值点的垂直线，两条分别垂直于I、III导联轴红色虚线相交形成交点，该交点与O点的连线，就是额面QRS环的最大向量方位线，该线与X轴的夹角度数，就是这份心电图的额面QRS平均电轴的度数。 谁能告诉我，这里的度数大概是多少度？ 图3-55 电轴测量-肢导联六轴系统坐标图 （二）窦性心律失常 窦性心律失常包括窦性早搏、窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏与病态窦房结综合征等。下面我们逐个进行学习。 1、窦性早搏 窦性早搏是一种罕见的过早搏动，是指发生在窦房结内的早搏。可以偶发，也可以多发，甚至呈二联律。 窦性早搏心电图特征： 1）提早出现的P波，其形态与窦性P波“完全”相同。 2）提前出现的窦性P波之后的QRS-T波与窦性者相同。 3）配对间期固定，与呼吸无关。 4）早搏的代偿间期等于一个正常的窦性周期。 图2-32 窦性早搏 这是爱爱医上的一份好图。这份图的上行表现出明显P-P不整齐，很难确定是窦性早搏。下行屏气下，显出了窦性早搏----提前出现的P波与窦性P相同，回转周期刚好等于窦性周期0.96秒，即等周期。大家看看上面的图的上条算不算呼吸性窦性心律不齐？（该图记录短了些） 图2-33 呼吸性窦性心律不齐 这行图平静呼吸时，P-P明显不齐，屏气后除出现一个窦性早搏外，P-P整齐，就凭这点可以判断为呼吸性窦性心律不齐。这份图前半段呈现P-P长-短-更短-中间插入一个窦性早搏，基本符合一个呼吸周期。其呼吸频率就是60/4.5，约14次/分。这里的4.5秒是一个呼吸周期。 安静情况下14次/分呼吸可以吗？可以的！一般呼吸次数是心率的1/4。 在做心电图，很多病人有意抑制着呼吸，呼吸性心律不齐往往不典型，心电监护情况下比较容易记录出典型的呼吸性窦性心律不齐。 图2-34 窦性早搏二联律？ 这是病情稳定卧床休息患者的心电图。平均心率85次/分，P波呈规则的二联律，P波形态一致。下面的图是20分钟后记录的图 图2-35 窦性早搏二联律转复图 这是发现心电图特殊后再去病区复查的心电图。该图P-P整齐，心律83次/分。 图2-36 窦性早搏二联律对比图 这是第二个图的正常P-P间期移到第一个早搏图里，与回转间期对比图！发现二联律的回转周期，刚好等转复图的窦性周期，所以考虑窦性早搏二联律还是可以的。如果是动态记录看清楚转复情况就比较明确！ 上面这份图是窦性早搏二联律，还是房早二联律，还是3：2窦房阻滞？如何区分？ 可惜记录这2份图前后时间差别大了！做心电图时以为是房早二联律，回来一看。P波形态基本一致，再去复查，已经过了20分钟。 由于P波形态基本一致，这份图不考虑房早二联律，而考虑窦性早搏二联律，考虑3：2窦房传出阻滞也未尝不可！ 窦性心律成对出现可以是3：2窦房传出阻滞，可不能排除窦早二联律。如果是长程节律导联，能看到正常P-P间期，就可以分辨。 如过长程心电图有窦性早搏，象前面一例，然后再成呈二联律了，窦性早搏与二联律的回转间期与转复图的R-R一致，诊断窦性早搏二联律就可以肯定 图2-37 窦房折返 本图aVF导联提早出现的P3落在前一心动周期的T波上，下传心室形成一个与窦性下传基本一致的QRS波。注意其R波根部像deltal波样切迹是QRS还是半边P波？我考虑是房早逆传回窦房结后再折返（下传）心房形成的P波，也就是一种房性回波，属于一种反复心搏。只不过这个房性回波来自窦房交界处的折返。 （七）U 波及Q-T 延长的特征与分析 1、U 波特征分析：主要分析U 波是否倒置、增高，分别表示心肌损害或血清钾降低。 什么是U 波？ U 波是T 波后20-40ms 出现的一个低而宽的波形。 U 波的产生机理：形成U 波的确切机理目前尚不清楚。有学者认为可能代表心肌激动的“微后电位” ： 也有许多学者认为心室肌中层 M 细胞复极产生U 波可能性最大。当然还有：心室某些部位，如室间隔、乳 头肌、心室基底部心肌较迟的除极波、浦肯氏纤维的复极波等等不同的观点。 1） 正常U 波心电图特征： ① 方向，U 波方向与同导联T 波方向一致。 ② 振幅，不大于同导联T 波1/2。其中胸导联U 波电压V,肢导联U 波电压V （三基答案）。 以前一般用胸导联U 波电压V ③ 形态，正常U 波低钝与T 波相反，前半部斜度大，后半部较平缓。 ④ 时限，正常U 波宽度约?秒（?秒）。 2009年U 波异常标准化观点专家共识：U 波异常①V2、V3导联u 波最显著，而肢体导联不明显，u 波振幅一 般不超过0. 33 mV 或不超过T 波振幅的11%。②u 波具有频率依赖性：心率>95次/分时很少出现；而心动 过缓时U 波振幅增加，心率低于65次/分者中约90%可出现u 波。③V2 一V5导联u 波倒置属于异常。④建 议：心电图报告应描述u 波倒置、u 波与T 波融合，或u 波振幅大于T 波振幅。 常见U 波异常：U 波电压增高、T-U 融合及U 波双向或倒置三种情况。 2） U 波改变的意义 ① U 波增高与融合的意义：U 增高一般见于低血钾、低血镁、高血钙、甲亢、脑血管意外；窦性心动过缓 及洋地黄作用时U 波也可稍增高。 低钾时U 波增高一般伴随ST 段压低、T 波逐渐降低，以至倒置，部分呈 T-U 融合呈马鞍型，U>T 脑血管意外的U 波改变一般无明显ST 段压低，多呈T-U 融合高大。但应注意排除脑血管意外使用脱 水剂大量利尿后致低血钾的 U 波增高。 甲亢、高钙、窦缓等U 波增高幅度不大，胸导联一般不超过，一般无 T-U 融合。 部分低钾与低镁同时出现，使心电图更典型。 ② U 波双向、倒置意义：正常人不应有此改变。U 波双向、倒置一般见于心肌缺血、冠心病、 心脏器质性病变，偶见于高血钾。低血钾伴突然心脏负荷过重时可见 T-U 融合增宽伴倒置， 巨大倒置T 波。 下面分别介绍各种正常与异常 U 波的心电图 3） 正常与各种异常U 波 图3-157 U 波正常心电图 本图U 波约出现在T 波后，部分导联两者很近，下壁导联与胸导联都可以看到低平的正向 似看到浅倒置U 波，即U 波方向与T 波一致，升支与降支坡度基本一致，时限约，胸导联 联达到，肢导联U 波电压V,且T-U 无融合现象。所以符合正常 U 波标准。 图3-158 U 波倒置心电图 本图V4-V6导联的U 波倒置深达~,V3呈负正双向，同时有V4-V6导联ST 段近水平压低~ ,V2~V6导联 的T 波呈两肢对称的尖形（缺血性 T 波），RV5= SV1=患者有多年高血压病史，故本图符合：左室肥大， U 波倒置，缺血性T 波。 这个缺血性T 波比较典型，电压比昨晚举例急性心肌梗死的缺血性 图3-159 轻度U 波改变、T-U 融合---低血钾U 波改变1 本图U 波电压并无明显增高，V2、V3导联U 波电压仅~，但U 波》1/2T 波，V2导联U 大于T ，V3导U=T V2-V6 均呈 T-U 融合状态， II 、 III 、 钾心电图改变。 部分书本讲到aVL 导联常无明显 这份图aVR 与 aVL 的确无明显U 波。 注意轻度低血钾时U 波可以不明 显，仅表现为 T 波低平或低平切迹！ 图3-160 较明显的U 波增高、T-U 融合---低血钾U 波改变2 高血压病等 部分学者称为 U 波， aVR U 波在V2V3导 T 波矮。 aVF 导联U 波电压也接近，大于标准。故也符合 U 波异常，考虑低血 U 波，实际U 波增高明显时aVL 导联多数还是有明显U 波。 Q- T 测量它就相对准确了！另类心电图学讲义11
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