医保门诊管理制度

一、目的与依据为规范我院医保门诊管理，保障参保人员合法权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《城镇职工基本医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

二、管理职责1. 医院医保管理部门负责医保门诊政策的制定、实施、监督和考核。

2. 门诊部负责医保患者的接诊、检查、治疗、用药等医疗服务工作。

3. 财务部门负责医保患者费用的结算、报销等工作。

4. 全体医务人员应遵守医保政策，提高医疗服务水平。

三、管理制度1. 门诊挂号（1）参保患者持医保卡、身份证等有效证件就诊。

（2）医务人员认真核对人证、卡信息，确保就诊者身份真实。

2. 诊疗服务（1）严格执行首诊负责制，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。

（2）医务人员应熟悉医保药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确保患者合理享受医保待遇。

3. 药品管理（1）医务人员开具处方时，应严格按照医保政策规定，合理选择药品。

（2）处方内容应清晰、完整，并由患者或家属签字确认。

4. 费用结算（1）参保患者就诊后，医务人员应及时办理费用结算手续。

（2）财务部门应认真审核费用结算单，确保医保患者费用报销准确无误。

5. 报销审核（1）医保管理部门应定期对医保患者费用报销情况进行审核。

（2）发现违规行为，应及时制止，并按规定进行处理。

6. 考核与奖惩（1）医院定期对医保门诊管理工作进行考核，考核结果纳入医务人员绩效考核。

（2）对表现突出的医务人员给予奖励，对违反规定的医务人员进行处罚。

四、附则1. 本制度自发布之日起实施，原有规定与本制度不一致的，以本制度为准。

2. 本制度的解释权归医院医保管理部门。

3. 本制度如有未尽事宜，由医院医保管理部门负责解释。

门诊部医疗保险管理制度一、引言医疗保险制度是保障公民健康权益、促进医疗卫生事业发展的重要制度安排。

门诊部作为医疗服务的重要窗口，建立健全科学合理的医疗保险管理制度，对于规范医疗服务行为、保障医保基金安全、提高医疗服务质量、维护患者合法权益具有重要意义。

二、医疗保险管理的目标和原则（一）目标1、确保门诊部的医疗服务符合医疗保险政策和法规的要求。

2、保障患者能够享受到合理、有效的医疗保障待遇。

3、提高医疗保险基金的使用效率，防范医保基金的浪费和滥用。

（二）原则1、合法性原则：严格遵守国家和地方的医疗保险法律法规及政策。

2、公正性原则：对所有参保患者一视同仁，提供公平、公正的医疗服务。

3、合理性原则：医疗服务的提供应符合医学伦理和诊疗规范，做到合理检查、合理治疗、合理用药。

4、效益性原则：优化医疗资源配置，提高医疗服务的经济效益和社会效益。

三、医疗保险管理的组织架构和职责分工（一）组织架构成立医疗保险管理小组，由门诊部主任担任组长，各科室负责人为成员。

（二）职责分工1、组长职责（1）全面负责门诊部的医疗保险管理工作。

（2）制定和完善医疗保险管理制度。

（3）协调解决医疗保险管理工作中的重大问题。

2、各科室负责人职责（1）负责本科室的医疗保险日常管理工作。

（2）组织本科室医务人员学习医疗保险政策和法规。

（3）监督本科室医务人员的医疗服务行为，确保符合医保要求。

3、医保专员职责（1）具体承办医疗保险的各项事务。

（2）与医保经办机构进行沟通和协调。

（3）定期对医疗保险数据进行统计和分析。

四、医疗保险服务管理（一）就医流程管理1、参保患者就诊时，应主动出示医保卡或有效身份证件，医务人员应认真核实患者身份。

2、按照医保规定为患者办理挂号、就诊、检查、治疗、缴费等手续。

3、为患者提供清晰明确的就医指引，告知患者医保政策和报销流程。

（二）医疗服务规范1、医务人员应严格遵守医疗卫生法律法规和诊疗规范，因病施治，合理诊疗。

一、总则为了加强卫生院医保门诊管理，提高医疗服务质量，保障参保人员合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《医疗保险条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院医保门诊的各项工作，包括挂号、就诊、检查、治疗、药品配备、费用结算等环节。

三、管理制度1. 挂号管理（1）参保人员凭医保卡和身份证在我院医保窗口办理挂号手续。

（2）挂号员应认真核对参保人员的身份信息，确保挂号信息准确无误。

（3）挂号员应向参保人员说明医保门诊的就诊流程、优惠政策及注意事项。

2. 就诊管理（1）参保人员在挂号后，按照就诊顺序进入诊室就诊。

（2）医师应认真询问病史，进行必要的检查和诊断，开具处方。

（3）医师应向参保人员解释病情、治疗方案及注意事项。

3. 检查、治疗管理（1）参保人员在医师的指导下，按照医嘱进行各项检查和治疗。

（2）检查和治疗过程中，医护人员应严格执行操作规程，确保患者安全。

（3）检查和治疗费用按照医保政策予以报销。

4. 药品配备管理（1）我院医保门诊药品应严格按照医保目录配备，确保药品质量。

（2）药师应负责药品的采购、验收、储存和发放工作。

（3）药师应向参保人员提供用药指导，确保合理用药。

5. 费用结算管理（1）参保人员就诊后，按照医保政策进行费用结算。

（2）我院医保窗口应设立收费公示栏，公示收费标准、报销比例等信息。

（3）收费员应认真核对费用，确保收费准确无误。

四、监督与考核1. 医保管理部门应定期对医保门诊各项工作进行检查，发现问题及时整改。

2. 我院将对医保门诊工作人员进行定期考核，考核内容包括业务水平、服务质量、医保政策执行等方面。

3. 对违反医保政策、服务质量低劣、考核不合格的工作人员，将按照相关规定进行处理。

五、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由我院医保管理部门负责解释。

3. 本制度如有未尽事宜，由我院医保管理部门根据实际情况予以补充。

门诊医保管理制度门诊医保管理制度第一篇一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。

病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。

病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。

入院病历、入院记录及全部主观病历应标注连续的页码。

三、科室必需严格保管病历，严禁病员翻阅病历。

严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

四、病历在科室、护保中心、住院处〔医保办〕和病案室的流通过程中，应严格签收制度。

五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

六、病历借阅：1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

2、本院正式医务人员〔含有处方权的讨论生〕一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。

借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

4、借阅者应爱惜病案，确保病案的完好。

丢失病案者将视情给予经济和行政惩罚。

5、本院医师调离，转业或其他缘由离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

八、病历复印〔在医务人员按规定时限完成病历后予以提供〕：1、对以下人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：〔1〕病员本人或其代理人。

〔2〕死亡病员近亲属或其代理人。

〔3〕保险机构。

2、受理申请时，申请人根据要求应提供有关证明材料：〔1〕申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。

〔2〕申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料〔3〕申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

〔4〕申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

一、总则第一条为加强本门诊部医保患者的管理，确保医保基金的安全、合理使用，提高医疗服务质量，依据《中华人民共和国社会保险法》及相关政策法规，结合本门诊部实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于本门诊部所有医保患者及医务人员。

二、医保患者管理第三条医保患者就诊时，医务人员应认真核对“人——证——卡”（身份证、医保卡），防止冒名就医。

第四条医保患者因病情原因，本人不能亲自来就诊的，需提供市医保中心出具的《委托书》，并由医务人员见其代办人。

第五条严格执行首诊负责制，因病施治，遵循合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费的原则。

第六条医疗人员应认真填写《门诊日志》，记录患者的主要检查、治疗和处理情况，以备医保中心检查。

第七条医生开药时，须严格遵循医保《服务协议》规定的给药原则。

第八条对血液制品、生物制品的使用，医生须严格按照《服务协议》精神执行。

第九条医生在为离休人员及特殊病种患者开药时，须查阅患者专用病历处方本前一次开药的处方存根，若前一次所开药品未服用完，则此次不予续开该药品。

三、医保管理领导小组第十条成立医保管理领导小组，负责统筹协调门诊医保管理工作。

第十一条医保管理领导小组设专人对门诊医保患者就医情况进行日常管理，定期不定期进行督促检查。

四、医保结算管理第十二条门诊医疗费用结算统一采用社保（医疗卡）或现金支付方式。

第十三条特殊病种的门诊结算，收费员应核对被保险人的特定病种医疗卡，把相关的诊疗数据通过大医保结算系统上传到社保结算中心，根据返回的信息结算。

第十四条被保险人入院时，接诊医生和住院收费处应核实被保险人的医疗卡及相关身份证明文件，在规定的时间内为被保险人办理住院登记手续，并将资料及时上传医保局。

第十五条被保险人出院时，应根据医保有关规定，通过本门诊部医保结算系统，将相关的结算数据上传至医保结算中心进行结算，收取被保险人住院费用总额中被保险人应自付的部分。

五、监督检查第十六条对违反本制度规定的，将按照相关规定进行处理，情节严重的，将追究相关责任。

医保门诊管理制度随着社会的快速发展和人民生活水平的提高，人们对医疗保障的要求也越来越高。

作为一项重要的社会保障制度，医保系统在我国得到了广泛的应用和推广。

为了更好地管理医保门诊，保障医疗服务的质量和效益，我国不断完善医保门诊管理制度。

本文将重点论述医保门诊管理制度的内容和特点，以及对其进行深入分析和探讨。

一、医保门诊管理制度的内容医保门诊管理制度主要包括以下几个方面的内容：1. 医保门诊基本政策医保门诊基本政策是指对医保门诊的基本要求和管理原则进行规范和制定。

包括医保门诊的适用范围、门诊费用的报销标准、门诊报销流程等。

通过制定基本政策，可以明确医保门诊的管理权限和责任，保障医疗服务的公平性和公正性。

2. 医保门诊费用管理医保门诊费用管理是指对医保门诊费用的核算、控制和报销进行管理。

涉及到医保门诊费用的核定、报销比例、药品、医疗服务的价格监管等方面。

通过合理的费用管理，可以控制医疗服务的总体费用水平，优化医疗资源配置，提高医疗服务的效益。

3. 医保门诊服务质量评价医保门诊服务质量评价是指对医保门诊的服务质量进行评估和监督。

主要包括对医疗机构和医生的服务质量进行评价和考核，对患者满意度进行调查和统计等。

通过科学的评价机制，可以鼓励医疗机构和医生提高服务质量，增强医保门诊的竞争力。

4. 医保门诊信息管理医保门诊信息管理是指对医保门诊相关信息的采集、分析和利用进行管理。

包括对医保门诊业务流程、数据统计和分析等方面的管理。

通过信息化手段，可以提高医保门诊管理的效率和精确度，促进医疗服务与信息技术的深度融合。

二、医保门诊管理制度的特点医保门诊管理制度具有以下几个特点：1. 公平性医保门诊管理制度强调公平原则，保障每位参保人员在医疗服务中的公平权益。

不论贫富，不论地域，每个人都可以享受到相应的医保门诊服务和报销待遇。

通过公平对待每一个参保人员，可以实现社会公平正义的目标。

2. 便捷性医保门诊管理制度注重提高医疗服务的便捷性，使参保人员能够方便、高效地享受到医疗保障。

门诊医保业务管理制度第一章总则第一条为规范门诊医保业务管理，保障医保基金的合理利用和医保参保人员的权益，根据《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规和国家政策，制定本制度。

第二条本制度适用于门诊医疗保险业务管理。

第三条门诊医保业务管理包括门诊医保费用统筹、门诊医保报销、门诊医保定点管理等内容。

第四条门诊医保业务管理实行专人负责制度，明确相关责任人员的职责和权限，确保门诊医保业务的规范、高效运作。

第二章门诊医保费用统筹第五条门诊医保费用统筹是指将门诊医疗服务相关费用进行统一规划和管理，保障医保基金的可持续发展。

第六条医疗机构应当根据政策规定和医保目录，对门诊医保费用进行统筹安排，确保医保基金的有效使用。

第七条医疗机构在开展门诊医保业务时，应当遵守国家规定的医保政策和医疗服务标准，合理合法地开展医保费用统筹工作。

第八条医疗机构应当建立健全门诊医保费用统筹管理制度，确保医保费用的安全、稳定和合理使用。

第三章门诊医保报销第九条门诊医保报销是指符合医保政策规定的门诊医疗费用，按规定办理报销手续，由医保机构进行报销。

第十条参保人员通过医保定点机构就诊，应当及时办理门诊医保报销手续，保障自身的医疗费用得到及时支付。

第十一条医疗机构应当依法提供门诊医保报销需要的相关证明和资料，确保报销流程的顺利进行。

第十二条医保机构应当建立健全门诊医保报销管理制度，加强对报销流程和资金使用的监督和管理。

第四章门诊医保定点管理第十三条门诊医保定点管理是指医保机构对门诊医疗机构的资质、服务水平等进行审核、评估和监督管理的工作。

第十四条医疗机构在办理门诊医保定点资质时，应当符合国家相关法律法规和医疗服务标准的要求。

第十五条医保机构应当对门诊医保定点机构进行定期检查和评估，及时发现和解决存在的问题。

第十六条医保机构应当建立门诊医保定点管理制度，明确定点机构的责任和义务，并加强对其的监督和管理。

第五章监督检查第十七条医保机构应当加强对门诊医保业务的监督和检查，确保医保资金的安全和合理使用。

一、目的与依据为贯彻落实国家医疗保险政策，保障参保人员合法权益，规范医院医保门诊统筹管理工作，提高医保基金使用效率，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有参加职工基本医疗保险的参保人员。

三、管理职责1. 医保管理部门：负责制定医保门诊统筹管理制度，组织实施，并对执行情况进行监督。

2. 医疗科室：负责参保人员的诊疗服务，严格按照医保政策执行。

3. 财务部门：负责医保基金的管理和使用，确保基金安全。

4. 参保人员：遵守医保政策，按规定缴纳医疗保险费，享受医保待遇。

四、管理内容1. 门诊统筹制度（1）参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊医疗费用，由医保统筹基金按规定支付。

（2）门诊统筹起付标准为50元/次，在一个自然年度内，在职职工年度最高支付限额为1800元、退休职工2000元。

（3）符合规定的门诊医疗费用，在职职工统筹基金支付50%，退休职工统筹基金支付55%。

2. 门诊特殊疾病管理（1）参保人员患有特殊疾病，需在定点医疗机构进行门诊治疗的，按照医保政策规定享受待遇。

（2）特殊疾病包括：恶性肿瘤放、化疗、器官移植后的抗排异治疗、肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病的治疗等。

（3）特殊疾病待遇仅限于治疗其规定病种治疗范围内，当治疗其它疾病时，仍按普通病情对待，统筹基金不予支付。

3. 门诊用药管理（1）参保人员在我院门诊就诊，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。

（2）参保人员持定点医疗机构外配处方在定点零售药店购药，符合医保药品目录的药品费用，由医保统筹基金按规定支付。

五、执行与监督1. 医保管理部门对门诊统筹制度执行情况进行定期检查，确保医保政策落实到位。

2. 医疗科室、财务部门对参保人员的诊疗服务、费用结算进行审核，确保医保基金安全。

3. 参保人员对医保待遇有疑问的，可向医保管理部门咨询或投诉。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

医保门诊使用管理制度一、总则为规范医保门诊使用管理，保障医保基金的合理使用，提高医保服务质量，特制定本管理制度。

二、适用范围本管理制度适用于所有具有医保资格的开展门诊服务的医疗机构及其医务人员。

三、门诊使用管理1、医疗机构应当按照医疗卫生行政部门的规定，建立完善的门诊使用管理制度，明确门诊服务的规范和流程。

2、医疗机构应当建立健全门诊挂号、诊疗、结算等制度，实行预约挂号、智能排队等信息化管理手段，提高服务效率。

3、医疗机构应当设立专门的医保结算窗口，确保医保患者的结算工作顺利进行。

4、医疗机构应当建立门诊用药管理制度，合理规范门诊用药行为，防止滥用药物、药物过度使用等风险。

五、医保患者权益保障1、医疗机构应当为医保患者提供优质、高效的门诊服务，保障患者的合法权益。

2、医疗机构应当加强对医保患者的健康教育工作，引导患者科学合理就医，提高治疗效果。

3、医疗机构应当严格执行医疗纪律，保护患者隐私和个人信息安全，禁止泄露患者信息。

六、医保基金管理1、医疗机构应当建立医保基金监管制度，确保医保基金使用的合规性，保障医保基金的安全和稳定。

2、医疗机构应当积极参与医保基金的运作管理工作，遵守有关政策规定，不得挪用、冒领医保基金。

七、违规处理1、对违反本管理制度的医疗机构及医务人员，将按照医疗卫生行政部门的规定进行处理，情节严重的，将移交公安机关追究刑事责任。

2、医疗机构及医务人员应当积极配合医疗卫生行政部门的监督检查工作，确保医疗服务的安全和有效运行。

三、附则1、本管理制度自颁布之日起实施，如有修订，须经医疗卫生行政部门批准。

2、本管理制度由医疗机构负责解释和执行，监督检查由医疗卫生行政部门承担。

3、本管理制度未尽事宜，由医疗卫生行政部门负责解释。

以上就是医保门诊使用管理制度的相关内容，希望医疗机构及医务人员能严格遵守，确保医保基金的安全使用，提高医保服务的质量，为患者提供更好的医疗服务。

医院医保门诊管理规章制度第一章总则第一条为了规范医院医保门诊管理工作，保障医保患者的权益，提高医疗质量，保证医保资金的合理使用，特制定本规章。

第二条本规章适用于医院门诊部门的医保服务工作。

第三条医院医保门诊管理应遵循“尊重、平等、保密、安全”的原则，依法合规开展医疗服务。

第四条医保患者通过医保卡进行结算，医院不得增加任何费用，提供虚假医疗服务。

第五条医保门诊管理应符合国家卫生部门和医保部门的相关政策法规。

第二章门诊预约第六条医保患者需提前电话预约挂号，根据排队情况预约时间。

第七条预约挂号成功后，医院应及时告知患者就诊时间和医生信息。

第八条患者未按预约就诊时间就诊的，预约挂号作废，需重新挂号。

第九条医院应保障医保患者的预约权益，优先安排预约患者就诊。

第十条预约患者如有特殊情况需更改或取消预约，应提前通知医院。

第三章诊疗流程第十一条医院医保门诊应设置专门窗口为医保患者进行结算，确保医保患者享受医保政策。

第十二条医保患者就诊需出示有效的医保卡，并按规定填写各项信息。

第十三条医保患者就诊时，医生应仔细询问病史、症状，进行详细体格检查，制定合理的诊疗方案。

第十四条医保患者的检查、治疗应按医保政策规定执行，不得超范围开药检查等。

第十五条医保患者的诊疗费用应由医院确认无误后进行结算，不得擅自修改。

第十六条医保患者结算费用产生争议时，应通过医院和医保部门协商解决。

第四章医保就诊注意事项第十七条医保患者在医院就诊时，应遵守医院的相关规定和医生的医嘱。

第十八条医保患者应主动配合医生进行诊疗，不得拒绝检查或治疗。

第十九条医保患者应如实填写病历资料，不得提供虚假信息。

第二十条医保患者如有特殊需要，可向医院提出合理建议，医院会尽力满足。

第二十一条医保患者有权利对医疗服务提出异议，医院应认真调查处理。

第五章医保患者权益保护第二十二条医保患者的个人隐私信息应受到严格保护，不得泄露。

第二十三条医保患者有权知晓自己的诊疗情况和费用明细，有权要求医院提供相关资料。

门诊医保内部管理制度一、引言门诊医保是一项紧要的社会保障制度，目的是为了保障市民的医疗权益，供给合理的医疗服务。

为了确保医保制度的顺当运行，门诊医保内部管理制度的建立与执行是必不可少的。

本文将介绍门诊医保内部管理制度的相关内容，包括管理目标、管理范围、管理机构、管理程序以及管理评估等方面。

二、管理目标门诊医保内部管理制度的管理目标是：1.合理掌控医保资金使用，确保医保基金的可持续进展；2.提高医疗服务质量，充足参保人员的医疗需求；3.防止医疗欺诈、虚假行为，维护医保制度的公正公正；4.加强与医疗机构、药店等合作单位的合作，确保医保服务的顺当运行。

三、管理范围门诊医保内部管理制度的管理范围包括以下方面：1.医保资金使用管理：确保医保资金的合理使用，防止资金的滥用和挥霍。

包括对医疗机构、药店等单位的资金管理，对医保费用报销的审核和核查等。

2.医疗服务管理：加强对医疗机构的监管，包括对医疗机构的等级评定、医疗服务的质量监控、医疗器械设备的验收等。

3.医保信息管理：对医保参保人员的基本信息、医疗费用信息等进行管理和保护，确保信息的安全和合法性。

4.医疗欺诈和虚假行为管理：加强对医保参保人员、医疗机构、药店等的监督和检查，发觉和查处医疗欺诈和虚假行为，维护医保制度的公正公正。

四、管理机构门诊医保内部管理制度的管理机构包括以下部门：1.医保管理部门：负责门诊医保内部管理制度的订立、执行和监督。

协调各相关部门的工作，处理医保相关投诉和纠纷。

2.财务部门：负责医保资金的收入、支出和管理，确保医保基金的合理使用。

3.卫生健康部门：负责对医疗机构的管理和监督，包括医疗服务质量的评估和监控。

4.药监部门：负责对药店和药品流通环节的管理和监督，确保药品的质量和供应的安全性。

5.信息管理部门：负责医保信息的管理和保护，确保信息的安全、牢靠和合法。

五、管理程序门诊医保内部管理制度的管理程序包括以下步骤：1.订立管理规定：医保管理部门依据相关法律法规和政策订立门诊医保内部管理制度的管理规定，明确各项管理要求和程序。

门诊医保内部管理制度（3篇）门诊医保内部管理制度（精选3篇）门诊医保内部管理制度篇11、严格按照文件精神，制作明显定点标识。

在药店明显地方悬挂医保投诉箱，设医保政策咨询处，执业药师指导购药处及宣传医保政策栏，保证药店24小时供药。

2、严格执行国家及重庆市规定的药品价格政策，本着价格合理，服务百姓的宗旨，明码实价，保证刷卡药价与现金药价一致。

3、刷卡人员坚持核对持卡人身份，对人、证、卡不相符者拒绝刷卡，并作好解释工作。

4、熟悉医保目录，熟悉微机操作技术，提高业务水平，不得将医保目录外药品纳入医保支付，对个别不理解的参保人员要作好耐心细致的工作。

5、店内人员坚持执行劳动和社会保障局、食品药品监督管理局的文件精神，以上乘的服务态度，优质的药品质量，低廉的价格，赢得参保人员的认可，争做医保合格药店。

篇二：医保刷卡规章制度及管理办法（1）门诊医保内部管理制度篇2为了加强对内部各个岗位权限的监督，规范医疗保障管理服务工作，确保医保基金安全健康运行，根据省、市有关规定，结合我县医疗保障工作实际，制定本管理制度。

一、岗位设置医保经办机构设置参保管理、医疗保险管理、医疗费用审核、基金财务、稽核统计、档案管理等。

二、岗位人员分配参保管理：陈滢潇、闫巧、何静、各乡镇（社区）劳动保障员；医疗保险管理：秦明国、邱明；医疗费用审核：冯杨、李佯霖、李梦梅、李幸、冯宇、阙成静、刘艳、方静雯；信息系统管理员：秦明国；基金财务：程其彬、黄丽君；稽核统计：潘冬莉、杨波、黄蕾;档案管理：方丽、王彦蓉。

各岗位工作人员针对不同岗位开展工作。

三、岗位职责（一）参保管理股1.认真做好医疗保险的参保扩面，按照文件规定，做到应保尽保；2.负责指导乡镇、社区经办人员完成城乡居民医保参保登记，对参保资格条件的认定等情况进行审核；3.负责做好与税务部门的沟通衔接工作，确保征收工作顺利进行；4.负责参保登记和变更资料的分类存档和保管；5.负责医疗保险基金的核定、征缴、催缴及情况汇总；6.负责参保人员医疗保险卡（证）的冻结工作以及个人账户基金的划拨、转移接续工作，接受单位和个人的查询；7.负责征收系统与财务、税务的对账工作；8.负责办理异地居住登记人员的退费、管理工作；9.本股室业务档案资料的整理归档及规范化管理工作；10.完成领导交办的其他工作。

一、总则为规范医保人员管理，提高医保服务质量，保障医保基金安全，根据《中华人民共和国社会保险法》及相关法律法规，结合本门诊实际情况，制定本制度。

二、医保人员职责1. 负责医保政策的宣传、解释和落实，确保医保政策在本门诊的贯彻执行。

2. 负责医保患者的登记、审核、报销等工作，确保医保报销工作高效、准确。

3. 负责医保患者的就医指导和咨询服务，帮助患者了解医保政策，提高患者的医保意识。

4. 负责医保基金的审核、结算和管理工作，确保医保基金的安全、合规使用。

5. 负责医保工作的培训和业务交流，提高医保人员的工作能力和服务水平。

三、医保患者管理1. 医保患者就诊时，医保人员应认真核对人证、卡，防止冒名就医。

2. 医保患者因病情原因，本人不能亲自就诊的，医保人员须见其代办人出示市医保中心出具的《委托书》，才予挂号。

3. 医保患者就诊时，医保人员应认真填写《医保患者就诊登记表》，记录患者的基本信息、就诊情况等。

4. 医保患者就诊后，医保人员应及时与患者沟通，了解患者的需求，提供必要的帮助。

四、医保基金管理1. 医保人员应严格按照医保政策规定，对医保基金进行审核、结算。

2. 医保人员应定期对医保基金的使用情况进行统计分析，确保医保基金的安全、合规使用。

3. 医保人员应加强对医保基金的风险防范，发现违规使用医保基金的行为，应及时上报。

五、医保工作培训和业务交流1. 医保人员应定期参加医保政策、业务知识培训，提高自身业务水平。

2. 医保人员应积极参加医保工作交流活动，学习借鉴其他单位的先进经验。

六、奖惩制度1. 对在医保工作中表现突出的医保人员，给予表彰和奖励。

2. 对违反医保政策、违规使用医保基金的行为，依法依规进行处理。

七、附则1. 本制度由门诊医保管理部门负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

医保门诊管理制度
医保门诊管理制度包括以下几个方面：
1.医保患者就医时，需凭医保卡或身份证在指定的医保科室挂号就诊。

2.门诊医生必须仔细核对医保患者的身份证或医保卡，以防止冒名顶替的情况发生。

3.门诊医生要熟悉药品目录、诊疗目录和服务设施三个项目的使用范围。

4.开具医保处方时，字迹必须清晰，不得有涂改或遗漏，处方药品必须与诊断相符。

5.门诊医保处方当天开具的西药金额不得超过150元，中药不得超过200元。

一张处方主要用于治疗一种疾病，同类药品不得重复开具。

6.门诊医生必须严格掌握住院的指征，对于可以在门诊治疗的疾病，不得收入院，以避免小病大养的情况发生。

7.遇到疑难杂症时，应请相应科室进行会诊，避免跨科收治病人，以确保医保诊疗流程的顺畅进行。

8.不得将非医保范围的病种按医保收入院，例如打架、外伤、交通肇事、酗酒、中毒、自杀等情况。

9.严格掌握大型检查的阳性率标准，例如CT≥60%、ECT≥70%、MRI≥70%、镜类检查≥60%、彩超≥40%等。

第一章总则第一条为规范医院医保长期门诊管理，保障医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、地方相关政策法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院所有医保长期门诊患者。

第三条本制度遵循以下原则：（一）保障原则：确保医保长期门诊患者的基本医疗需求得到满足；（二）合理原则：合理使用医保基金，避免浪费；（三）规范原则：规范医保长期门诊诊疗流程，提高医疗服务质量；（四）便民原则：简化手续，方便患者就医。

第二章诊疗管理第四条医保长期门诊患者应持医保卡、身份证等相关证件就诊。

第五条医生在为医保长期门诊患者诊疗时，应遵循以下规定：（一）根据患者病情，合理制定诊疗方案；（二）严格执行医保政策，合理使用医保基金；（三）对需要长期用药的患者，应告知患者及家属用药注意事项；（四）定期对患者进行随访，了解病情变化，调整治疗方案。

第六条医保长期门诊患者就诊时，需按照规定填写《医保长期门诊患者就诊记录表》，并妥善保管。

第七条医保长期门诊患者就诊记录表应包括以下内容：（一）患者基本信息；（二）就诊时间；（三）诊断；（四）治疗方案；（五）用药情况；（六）随访记录。

第三章药物管理第八条医保长期门诊患者用药应遵循以下原则：（一）合理用药：根据患者病情，选择合适的药品；（二）安全用药：确保患者用药安全，避免药物不良反应；（三）经济用药：在保证疗效的前提下，尽量选用经济实惠的药品。

第九条医保长期门诊患者用药情况应详细记录在《医保长期门诊患者用药记录表》中，并由患者签字确认。

第四章医保费用管理第十条医保长期门诊患者医保费用报销，按照国家、地方医保政策执行。

第十一条医保长期门诊患者就诊费用结算，应严格执行以下规定：（一）核实患者身份，确认医保卡、身份证等证件；（二）根据患者病情，合理计算医保报销费用；（三）开具医保费用结算单，由患者签字确认；（四）及时上报医保管理部门，确保医保费用报销顺利。

门诊医保管理规章制度第一章总则第一条为加强门诊医疗保险管理，保障被保险人权益，提高医保资金使用效率，制定本规章。

第二条门诊医疗保险管理规章制度适用于全国范围内门诊医疗保险管理工作。

第三条医疗保险管理部门为门诊医疗保险管理的牵头单位，负责门诊医疗保险管理规章制度的制定、实施和监督。

第四条各级医疗保险基金管理机构应当严格执行本规章，保障医保基金的安全、合法、有效使用。

第二章门诊医疗保险的范围和待遇第五条门诊医疗保险的范围包括门诊就诊、门诊诊疗和门诊手术等医疗服务项目。

待遇包括医疗费用补偿、医药费用报销等。

第六条符合规定的患者可以申请门诊医疗保险待遇，具体标准由国家医疗保险管理部门统一规定。

第七条门诊医疗保险待遇的支付方式为实报实销，即患者先行垫付医疗费用，然后向医疗保险基金管理机构申请报销。

第三章门诊医疗保险管理机构的职责第八条各级医疗保险基金管理机构应当建立健全门诊医疗保险管理制度，明确工作职责和任务分工。

第九条医疗保险基金管理机构应当及时向社会公布门诊医疗保险待遇政策，引导患者正确使用医疗保险待遇。

第十条医疗保险基金管理机构应当建立门诊医疗保险信息管理系统，便于对门诊医疗保险业务进行监督和管理。

第四章门诊医保管理的法律责任和监督机制第十一条对于违反门诊医保管理规章制度或者存在不良行为的医疗机构和个人，医疗保险基金管理机构有权对其进行警告、罚款、暂停资格等处理。

第十二条有关医疗保险基金管理机构和医疗机构应当接受相关部门的监督和检查，配合开展门诊医疗保险管理的工作。

第十三条对于违反门诊医保管理规章制度的行为，国家医疗保险管理部门有权作出相应的处罚决定，包括吊销资质、吊销执照等。

第五章附则第十四条本规章自颁布起正式生效，如有修订，须经相关部门批准并公布后生效。

第十五条对于不履行门诊医疗保险管理规章制度所规定的职责的医疗机构和个人，医疗保险管理机构有权进行相应的处理措施。

以上为门诊医保管理规章制度的相关内容，规范医保管理，保障医保基金的安全、有效使用，维护被保险人利益，推动医疗服务的规范化和质量提升。

一、总则为了规范医院医保门诊管理工作，提高医疗服务水平，保障患者权益，根据国家有关法律法规和医院管理制度，制定本制度。

二、管理范围本制度适用于医院所有门诊部门的医保门诊管理工作。

三、医保门诊挂号1.患者在就诊前需提供有效的医保卡和本人有效身份证件，并按照规定的挂号流程进行挂号。

2.医院应当在挂号处设置专门窗口办理医保患者挂号手续，确保患者享受到便捷、高效的服务。

3.医保患者挂号需按照医保政策规定进行自付比例支付，医院应当提供明细的费用清单并向患者解释明白。

四、医保门诊就诊1.医保患者就诊需凭医保卡进行刷卡登记，在医生诊疗后领取处方并进行药品配药。

2.医生在诊疗过程中应当根据患者病情和医保政策开具合理的处方，并遵守国家关于用药的规定。

3.患者要按照医嘱用药，不得擅自更改用药方法或药物种类，否则可能造成不良后果。

五、医保门诊结算1.医保患者在门诊就诊结束后，应当前往医院医疗保险处进行结算手续，如有其他费用需患者自行支付。

2.医院应当合理安排医保患者的结算时间，避免因排队等待时间过长而影响患者就诊体验。

3.医保患者结算时需提供有效的医保卡和身份证明，否则可能影响结算进程。

六、医保门诊服务质量管理1.医院应当建立健全医保门诊服务质量评估机制，及时了解患者对服务的反馈意见并进行改进。

2.医院应当定期组织医务人员进行业务培训，提高服务意识和服务水平，确保医保患者得到良好的服务体验。

1.医院应当明确医保门诊管理的责任主体，建立工作责任分工制度，确保各项工作有序开展。

2.医院应当加强领导力量的支持，积极配合医保部门的工作，做好医保门诊管理相关工作。

3.医务人员应当严格遵守医院医保门诊管理制度，尊重患者权益，提供优质的医疗服务。

八、违规处理对于不遵守医院医保门诊管理制度的医务人员，医院将依照规定进行处理，包括警告、停职、调离岗位等措施。

九、附则本制度解释权归医院所有，如有需要进行修改，应当经过医院相关部门审批并报领导批准后执行。

医保门诊管理制度医保门诊管理制度是指医保机构通过采取一系列管理措施，对医疗保险参保人的门诊医疗费用进行管理和控制的制度。

该制度主要通过以下几个方面来实施和管理：1. 医保目录管理：医保机构制定了一份医保目录，明确了可报销的药品、诊疗项目和医疗服务范围。

医保参保人就诊时，医保机构会根据目录范围来审核和报销费用。

2. 报销比例管理：医保机构设定了不同的报销比例，根据治疗的疾病、手术、药物等不同情况来确定报销比例。

参保人就诊时，医保机构会根据规定的报销比例来报销费用。

3. 医保定点管理：医保机构与具备一定技术和服务能力的医疗机构签订协议，将其确定为医保定点医疗机构。

参保人就诊时，可以选择就近的医保定点医疗机构就医。

4. 医保支付管理：医保机构与医疗机构签订协议，约定支付方式和结算方式。

参保人就诊后，医疗机构将费用结算信息报给医保机构，医保机构再进行费用审核和支付。

5. 医保支付控制：医保机构通过建立医保支付控制机制，对参保人的医疗费用进行控制和限制。

通过设定审批制度、限制报销范围、控制医疗项目等方式，来控制和规范医疗费用的使用。

6. 医保监督管理：医保机构对医疗机构和参保人的行为进行监督管理，确保医保资金的合理使用和参保人权益的保护。

医保机构定期对医疗机构进行评估和验收，对参保人的就诊行为进行检查和核实。

在实际操作中，医保门诊管理制度的实施有助于控制医疗费用的支出，提高医保基金的使用效率，保障参保人的医疗权益。

但也需要注意，在管理过程中要防止滥用职权、不当限制参保人的就医自由和权益。

举个例子来说，参保人在门诊就医时，根据医保目录范围内的项目进行诊疗，医疗机构会根据规定的报销比例来报销费用。

比如，某药物在医保目录中列为可报销药品，参保人购买该药物时，医保机构会根据规定的报销比例来报销一部分费用。

然而，若该药物超出药品使用范围或未能满足医保机构的报销条件，医保机构可能会拒绝或减少报销费用。

此外，医保机构对医疗机构进行定点管理，使参保人能就近就诊，并且医保机构与医疗机构签订协议，约定支付和结算方式，确保费用的及时支付。