第十五章 肝硬化内科学第8版

并发症
• 胆汁酸减少，降低胆红素和胆固醇的溶解性 • 免疫功能降低，易胆道感染 • 慢性溶血，胆红素增加 • 雌激素抵抗胆囊收缩素、胆囊排空障碍
感染
– 自发性细菌性腹膜炎（SBP） – 胆道感染 – 肺部、肠道及尿路感染
并发症
门静脉血栓形成或海绵样变 并发症
• 门静脉血栓形成 多无无明显症状 急性完全阻塞：剧烈腹痛、脾迅速增大，顽固性腹
◆胆汁淤积
病因
◆循环障碍
慢性心衰、缩窄性心包炎、 Budd-Chiari Syndrome
肝淤血缺氧 肝细胞变性、纤维化
淤血性肝硬化
病因
◆药物或化学毒物 ◆免疫性疾病 ◆寄生虫感染
病因
◆遗传代谢性疾病：
• 铜代谢紊乱 （肝豆状核变性） 转运铜离子的ATP酶功能障碍，造成铜蓄积
• 血色病（铁沉积） 小肠吸收铁增加，过多铁在肝脏沉积
治疗——腹水
（2）利尿剂
螺内酯与呋塞米（100mg:40mg）
最 大
400mg/d:160mg/d
原则：小剂量开始，速度宜缓，以免诱发肝性脑 病、肝肾综合征，体重下降<0.5kg/天
酌情补充清蛋白
治疗——腹水
（3）经颈静脉肝内门体分流术（TIPS） 建立肝内门体分流，减低门脉压
治疗——腹水
肝肺综合征(HPS)
并发症
(基础) 严重肝病 （关键） 肺血管扩张 三联征
低氧血症
呼吸困难 发绀、杵状指
原发性肝癌
并发症
肝性脑病
肝性脑病（Hepatic encephalopathy,HE） 是在肝硬化基础上 因肝功能不全和（或）门-体分流引起的 以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失
调的综合征。
代偿期： 无明显症状
失代偿期： 肝功能减退、门静脉高压 多系统受累
病因
• 病毒性肝炎 • 酒精 • 胆汁淤积 • 循环障碍 • 药物或化学毒物
• 免疫疾病 • 寄生虫感染 • 遗传和代谢疾病 • 营养障碍 • 原因不明
病因
◆病毒性肝炎:
乙型 丙型 丁型
◆酒精:
酒精性脂肪肝 酒精性肝炎 肝硬化
病因
治疗——EGVB的治疗及预防
（2）预防出血： 二级预防：已发生过静脉曲张出血，预防再次
出血 ①TIPS ②EVL，组织胶注射术 ③部分脾动脉栓塞术 ④非选择性β 受体拮抗剂及长效生长抑素类似 物调节门静脉血流量 ⑤PPI
治疗
（一）保护或改善肝功能 （二）门静脉高压症状及并发症治疗 （三）肝性脑病及其他并发症治疗 （四）手术治疗 （五）患者教育
假小叶形成 肝内血循环紊乱 门静脉高压、肝功能减退
病理 • 大体形态
正常肝脏
肝硬化
病理 • 组织学—正常肝小叶被假小叶取代
正常肝组织
cirrhosis
病 理—分型
小结节性肝硬化
大结节性肝硬化
大小结节混合性肝硬化
临床表现
临床表现
• 代 偿 期:
• 失代偿期: 肝功能减退 门静脉高压
两期分界不清
• a1-抗胰蛋白酶缺乏症 异常的a1-抗胰蛋白大量在肝脏积聚
KF环
病因
◆ 原因不明
病因仍不明者约占5%～10%，隐源性肝硬化
发病机制及病理
肝硬化发展的基本特征 •肝细胞坏死、再生 •肝纤维化 •肝内血管增殖、循环紊乱
假小叶是肝硬化的典型形态特征
发病机制
肝细胞坏死 肝细胞结节状再生、纤维组织增生
肝炎病毒标 记（+） AFP 血清自身抗 体（+）
漏出液 自发性腹膜炎： 渗出液或中间 型
血性：癌变
辅助检查
• 影像学检查：
X线、B超、CT、MRI
• 内镜检查：
诊断内容
一．确定有无肝硬化 二．寻找肝硬化病因 三．肝功能评估 四．并发症诊断
诊断
一、确定有无肝硬化
1、寻找肝功能减退的证据:
肝脏合成功能：血清白蛋白、凝血因子 肝细胞 损 伤：ALT、AST 胆红素 代 谢：总胆红素、结合胆红素
治疗——肝性脑病
主要措施：
• 积极治疗原发肝病 • 去除引发HE的诱因 • 维护肝脏功能 • 促进氨代谢清除 • 调节神经递质
治疗——肝性脑病
一、及早识别及去除HE发作的诱因
1、纠正水、电解质及酸碱平衡 避免低钾性碱中毒
2、预防和控制感染 遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则
3、改善肠道微生态，减少氨的生成和吸收
肝性脑病-发病机制
肝性脑病-发病机制
一、氨中毒学说 二、神经递质的变化 三、色氨酸 四、锰离子
肝性脑病-发病机制 一、氨中毒学说
是门体分流性HE的重要机制
肝性脑病-发病机制
非离子氨（NH3）被吸收 NH4 OH NH3（有毒性入脑屏障）
H+
肠腔内 PH>6时， NH4 → NH3→血 PH<6时， NH3→肠
治疗
治疗
治疗原则 • 代偿期： 延长代偿期、预防肝细胞癌
失代偿期： 改善肝功能、治疗百度文库发症、延缓或减少肝移 植需求
治疗
(一） 保护或改善肝功能 （二） 门脉高压及其并发症治疗 （三） 肝性脑病及其他并发症治疗 （四） 手术 （五） 患者教育
治疗
（一 ）保护或改善肝功能
1. 去除或减轻病因:抗病毒、戒酒 2. 慎用损伤肝脏的药物 3. 维护肠内营养:进食易消化、补充维生素、
肝硬化
Liver Cirrhosis
讲授目的和要求
1、掌握本病的临床表现、并发症、诊断、 治疗原则
2、熟悉本病的病因、基本病理变化 3、熟悉肝硬化并发症的基本发病机制
及治疗原则。
讲授主要内容
病因 发病机制及病理
临床表现 并发症
诊断和鉴别诊断 治疗
定义
肝硬化（Liver Cirrhosis）：是各种慢性肝病进 展至以肝脏慢性炎症、弥漫性纤维化。假小叶、 再生结节和肝内外血管增殖为特征的病理阶段。
代偿期
症 状： 体 征：
乏力、纳差、 腹胀、腹泻
肝、脾轻度肿大
实验室检查： 肝功正常或轻度异
常
失代偿期-肝功能减退
全身症状
消化道症状
乏力
消瘦
黄疸
纳差、厌食、 腹胀、腹泻
失代偿期-肝功能减退
出血和贫血
鼻出血
牙龈出血
胃
肠
道
紫
皮肤紫癜
癜
失代偿期-肝功能减退 内分泌失调：
蜘 蛛
男性乳房发育
痣
肝掌
治疗——EGVB的治疗及预防
①止血药物：收缩内脏血管、降低门静脉压力 代表药物： 生长 抑 素：首剂250ug iv，250ug/h维持 奥 曲 肽：首剂100ug iv，25-50ug/h维持 特利加压素：起始量2mg/4h，1mg,q8-12h维持 垂体加压素：0.2-0.4U/min维持，副作用较大
血清白蛋白(g/L)
＞35
28～35
PT延长(秒)
1 ～3
4 ～6
肝性脑病(级)
无
1 ～2
腹水
无
轻度
3分 ＞51 ＜28 ＞6 3 ～4 中重度
A级≤6分，B级7～9分，C级≥10分
诊断
四、并发症诊断
EGVB及门静脉高压性胃病：胃镜、CTA 胆石症：腹部超声、MRCP 门静脉血栓或海绵样变：CTA 肝肺综合征:杵状指、发绀、严重低氧血症 肝性脑病: 诊断依据 肝肾综合征: 诊断标准
诊断
完整诊断包括： 病因 病期 并发症
例：乙型病毒性肝炎肝硬化，失代偿期 并食管静脉曲张破裂出血
肝脏储备功能诊断：Child-Pugh 分级
鉴别诊断
引起腹水和腹部膨隆的疾病 肝大 并发症
鉴别诊断-并发症
• 上消化道出血：溃疡、糜烂、胃癌等 • 肝性脑病：低血糖、尿毒症、DM酮症等 • 肝肾综合征:慢性肾炎、急性肾小管坏死 • 肝肺综合征:肺部感染、哮喘
①有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的 基础及肝性脑病的诱因
②精神紊乱，昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤 ③肝功能血生化指标明显异常及（或）血氨升高 ④ 头部CT或MRI排除脑血管意外及颅内肿瘤等疾
病
诊断和鉴别诊断
实验室检查
辅助检查
血常规 肝功能
免疫功能 腹水检查
贫血 脾亢时
WBC 血小板
ALT AST 胆固醇酯 A A/G倒置 PT延长 TBIL DBIL I、III、IV型 胶原
脾大
失代偿期-体征
并发症
并发症
上消化道出血 胆石症 感染 门静脉血栓形成 电解质和酸碱平衡紊乱
肝性脑病 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌
上消化道出血
并发症
• 食管胃底静脉曲张出血—最常见 • 消化性溃疡和急性出血糜烂性胃炎 • 门静脉高压性胃病
胆石症
水、肠坏死、消化道出血、肝性脑病、血性腹水 • 门静脉海绵样变
肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后， 在门静脉周围形成细小迂曲的网状血管
电解质、酸碱平衡紊乱
低钠 – 低钾、低氯 – 代碱
并发症
肝肾综合症（HRS）
并发症
指发生在严重肝病基础上的肾衰竭，但肾脏本 身并无器质性损害，又称功能性肾衰竭。
可有
昏迷前期 嗜睡、淡漠、行为异常、言语不清、 (2期) 书写障碍及定向力障碍，有神经体征
有
昏睡期(3期)
昏睡，但可唤醒，明显精神错乱，常 有神智不清或幻觉，神经体征加重
有
昏迷期(4期)
昏迷，不能唤醒。浅昏迷，腱反射和 肌张力亢进；深昏迷，反射消失。
无
多数正 常
异常
异常
明显异 常
肝性脑病-诊断
诊断依据：
非结合胆红素
诊断
一、确定有无肝硬化 2、确定有无门静脉高压：
门腔侧支循环：腹壁体征、胃镜、超声 CTA
脾大：彩超、CT、血常规 腹水：漏出液，合并感染呈渗出液
肝硬化恶变呈血性腹水
诊断
二、寻找肝硬化病因 三、肝功能评估
诊断
Child-pugh分级
项目
1分
2分
血清胆红素(μmol/L) ＜34
34～51
– 少尿、无尿 – 氮质血症 – 稀释性低钠血症
肝肾综合症（HRS）
并发症
诊断标准：
1、肝硬化合并腹水； 2 、急进型血肌酐 2周内升高超过2倍，或>226umol/L ,缓进型血
肌酐>133umol/L； 3 、停利尿剂>2天、并经白蛋白扩容后，血肌酐没有改善； 4、 排除休克； 5、 近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗； 6、 排除肾实质性疾病
适量蛋白质
4. 保护肝细胞
治疗
（一）保护或改善肝功能 （二）门静脉高压症状及并发症治疗 （三）肝性脑病及其他并发症治疗 （四）手术治疗 （五）患者教育
（二） 门脉高压及其并发症治疗
1、腹水 2、EGVB的治疗及预防
治疗——腹水
(1). 限制钠、水摄入
钠盐：500-800mg/d （氯化钠1.2--2.0g/d） 水：1000ml/d 500ml/d (低钠血症者)
治疗——肝性脑病
减少氨生成和吸收的措施： a、止血和清除肠道积血：乳果糖导泻、白醋灌肠 b、防治便秘：乳果糖 c、口服抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素 d、慎用镇静药及损伤肝功能药物
①禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类 ②减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数 ③异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用
治疗——EGVB的治疗及预防
②三腔二囊管 不具备内镜和TIPS操
作时暂时使用
治疗——EGVB的治疗及预防
③内镜下治疗：EVL 出血量中等、生命体征基本稳定后进行
治疗——EGVB的治疗及预防
④介入：TIPS 止血率达到95%，在72小时内进行
治疗——EGVB的治疗及预防
（2）预防出血： 一级预防：已有静脉曲张但尚未出血。 ① 病因治疗 ② PPI ③非选择性β 受体拮抗剂：普萘洛尔或卡地洛 尔，可合用5-单硝酸异山梨酯 ④ EVL
肝病 面容
皮肤色素沉着
失代偿期-门脉高压
• 腹水 • 门-体侧支循环开放 • 脾大
腹水
• 是肝硬化最突出的表现
腹水、脐疝形成
BUS：液性暗区
腹水形成机制
门静脉高压 有效循环血容量不足 低白蛋白血症—血浆胶体渗透压下降 醛固酮 、抗利尿激素 等 肝淋巴生成增多
失代偿期-门脉高压
门-体侧支循 环开放
治疗——腹水
（4）提高血浆胶体渗透压、放腹水 放腹水1000ml，补充清蛋白8g
（5）自发性腹膜炎 选用肝毒性小、广谱抗菌药物，注意保持大
便通畅，调节肠道菌群
治疗——EGVB的治疗及预防
（1）出血期： 禁食 补充血容量：输血、补液，达到基本满足
组织灌注、循环稳定即可 止血： ①药物
②三腔二囊管 ③内镜下治疗 ④介入：TIPS ⑤急诊手术
肝性脑病-发病机制
（三）氨的毒性作用
NH3透过血脑屏障，多方面干扰脑功能
干扰脑中三羧酸循环，能量供应不足 干扰神经传导，影响大脑功能 增加中性氨基酸摄取，脑抑制 谷氨酸↓、谷氨酰胺↑，脑水肿 促使氯离子内流，抑制神经传导
肝性脑病-发病机制 二、假性神经递质学说：
肝性脑病-发病机制 二、假性神经递质学说：
肝性脑病-发病机制
三、色氨酸：
游离色氨酸进入血脑屏障代谢为抑制 性神经递质5-HT，5-羟吲哚乙酸
四、锰离子：
胆道排出受阻，具有神经毒性
肝性脑病-临床分期
分期
精神状态
扑翼样 震颤
脑电图
潜伏期(0期) 仅有心理测试、智力测试轻度异常
无
正常
前驱期(1期)
轻度性格改变和行为异常，如焦虑、 欣快激动、淡漠等