气管切开知情同意书

潍坊医学院附属医院

特殊检查（治疗）知情同意书

患者：因病住病区床，

现在诊断（拟诊）为建议实施气管切开检查（治疗），现将检查（治疗）的目的、可能出现的并发症及风险向患者和（或）患者代理人说明：

一、检查（治疗）的目的

1、纠正低氧血症及二氧化碳潴留；

2、利于排痰；

3、利于肺复张；

4、避免长期气管插管的并发症；气管粘膜缺血坏死、气管狭窄及口腔溃疡等。

二、可能出现的并发症及风险

1、局部出血、感染；

2、长期带管，肺部感染加重，气胸；

3、气管—食管瘘；

4、心脑血管意外发生可能；

5、心跳呼吸骤停；

6、气管粘膜坏死、溃疡、出血；拔管后气管狭窄；

7、气胸、甲状腺损伤、喉上神经、喉返神经损伤；

8、其他不可能预知意外发生可能。

注：此协议书在患者住院期间有效，如进行相同操作，不再另行签订知情同意书。

除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定代理人签名。

医师签名：

上述情况已明知，（同意或不同意）检查治疗。

患者本人签字：

或患者代理人签字：与患者的关系：

20年月日