河北省残疾人家庭医生签约服务实施方案
根据?国家卫生计生委办公厅、中国残疾人联合会办公厅关于做好残疾人家庭医生签约服务工作的通知?（国卫办基层函﹝2017﹞956 号）和?中国残联、国家卫生计生委、国务院扶贫办关于印发?残疾人精准康复服务行动实施方案?的通知?（残联发[2016] 27 号）要求，结合“河北省残疾人精准康复服务行动”，为充分发挥部门政策资源和优势，推进我省残疾人家庭医生签约服务工作，完善签约服务模式，丰富签约服务内涵，制定本实施方案。
一、总体要求
以满足残疾人医疗卫生服务和康复需求为导向，以“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”统计数据为基础，结合基层医疗卫生机构和家庭医生团队的服务能力，依托辖区康复服务专业力量配合，与残疾人群签约“个性化服务包”，提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、精准康复服务和其他增值服务。
二、工作目标
残疾人“个性化服务包”签约面向有康复需求的0-17周岁残疾儿童和持证成年残疾人，优先覆盖残疾儿童、重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭的残疾人及建档立卡贫困残疾家庭等五类残疾人，为视力、听力、肢体、智力、精神和言语残疾人提供家庭医生签约服务。未纳入残疾人“个性化服务包”签约范围的辖区残疾人可选择其他形式的服务包。
在2018年底实现有康复需求的残疾人签约服务覆盖率达到80%以上，残疾儿童、有康复需求的重度残疾人、精神残疾人、一户多残家庭的残疾人及建档立卡贫困残疾家庭等五类残疾人“应签尽签”。力争到2020年底，全省有康复需求的残疾人家庭医生签约覆盖率达到90%以上。
三、组织保障
（一）组织管理体系
成立河北省残疾人家庭医生签约服务领导小组，成员单位由省卫生计生委、省残联有关人员组成（成员名单见附件1）。负责实施全省残疾人家庭医生签约服务实施方案制定、工作部署、经费筹集等工作。
各级卫生计生部门负责指导基层医疗机构落实残疾人家庭医生签约服务工作实施方案，组建家庭医生团队，完成年度残疾人签约工作目标，指导家庭医生团队丰富签约服务内涵，依据协议有效履约，将基本医疗服务、基本公共卫生
服务、健康管理服务和精准康复服务相衔接，满足签约残疾人多样化的健康服务需求，协助财政部门做好基本公共卫生服务经费和医保基金的支付，与残联共同完成年度绩效考核。
各级残联负责向同级卫生计生部门和基层医疗机构提供签约目标人群底数及相关信息，指派工作人员协助并督导基层医疗机构按时完成签约、开展个性化康复服务、转诊转介及信息录入。协助基层卫生计生部门开展家庭医生培训。协助财政部门做好精准康复经费的支付，与卫生计生部门共同完成年度绩效考核。
（二）技术指导体系
成立河北省残疾人家庭医生签约服务专家技术指导组（附件2），负责全省残疾人家庭医生签约服务技术指导、家庭医生康复服务技术培训、年终绩效考核目标制定、服务质量的监管等。
（三）承接服务体系
基层医疗卫生服务机构负责组建残疾人家庭医生签约服务团队，组成人员以城市社区卫生机构注册医师（含助理全科医生和中医类别全科医生）、乡镇卫生院医师（助理/执业医师）或康复医师为主体，以社区护士、公共卫生医师、乡村医生或社区康复协调员为补充。有条件的地区可由基层医疗卫生机构、辖区公立医院康复科室及社区康复服务机构
共同组成残疾人签约服务团队。
四、服务内容
为有康复需求的签约残疾人提供家庭医生签约服务，主要包括基本医疗服务、基本公共卫生服务、健康管理服务、精准康复服务和其他增值服务。
（一）残疾人基本医疗服务
基本医疗服务依照省卫生计生委、省人社厅、省财政厅等六部门?关于河北省家庭医生签约服务包的指导意见?（冀卫发…2017?17号）中基础包相关内容执行，所需费用由医保基金支付。
（二）残疾人基本公共卫生服务
按照国家基本公共卫生服务项目管理规范，根据残疾人对象属性提供相应服务，所需费用由基本公共卫生服务项目经费支付。
（三）残疾人个性化服务（附件4）
家庭医生团队向签约残疾人提供精准康复及健康管理一体化服务。其中精准康复所需费用由残联负责安排，健康管理项目按基础服务包免费提供。
1.残疾人精准康复服务：残疾人基础体检项目、残疾人康复需求筛查、残疾人康复（功能）评估、残疾人基本康复服务、残疾人专业康复服务；
2.残疾人健康管理服务：提供预约诊疗、转介转诊等服
务。
（四）残疾人居家医疗和康复增值服务
家庭医生团队可根据签约残疾人医疗、康复需求，为年老体弱、行动不便的重度残疾人增设居家医疗、康复增值服务，开展预约上门诊疗、护理、心理干预及康复训练服务，服务内容可参考省卫生计生委、省人社厅、省财政厅等六部门?关于河北省家庭医生签约服务包的指导意见?（冀卫发…2017?17号）中居家医疗增值服务和?关于印发?河北省残疾人精准康复服务行动实施方案?的通知?（冀残联…2016?10号）中残疾人基本康复服务目录内容，也可以根据双方协议提供其他康复服务项目。
居家医疗、康复增值服务按照我省医疗服务价格规定实行有偿付费服务，由签约残疾人个人支付。
五、残疾人个性化服务包收付费政策
（一）收费标准和筹资渠道
残疾人个性化服务包中包括的基本医疗、基本公共卫生服务收付费按现行政策执行；残疾人精准康复服务由各级残联负责统筹残疾人精准康复经费或其他专项经费支付，每人每年不低于60元，有条件的地区可以结合当地实际进一步统筹经费来源、增加经费投入、提高经费标准、提升服务质量；健康管理服务按基础服务包所列项目免费提供，不再另行收费。
（二）经费拨付
“残疾人个性化服务包”按项目实行分类核算，分别由医保基金、基本公共卫生服务项目资金和残疾人精准康复经费支付，按照提前预拨、考核结算的方式拨付。其中，残疾人精准康复服务经费由各级残联依据残疾人签约服务工作目标提出下一年度经费预算。县（市、区）级残联、卫生计生部门应当根据上年度残疾人签约人数向承接签约服务的基层医疗卫生机构按照不少于70%预拨资金，年终依据考核结果与基层医疗卫生机构结算，基层医疗卫生机构根据内部考核结果分配到家庭医生团队。
六、工作要求及绩效考核
（一）各地残联要与卫生计生部门积极对接“全国残疾人基本服务状况和需求专项调查”动态更新数据信息，向基层医疗卫生机构和家庭医生团队提供辖区有康复需求的各类残疾人底数和基本情况，协助家庭医生做好残疾人集中或入户签约。承接残疾人家庭医生签约服务的基层医疗机构做好残疾人精准康复服务手册和数据库信息填报、录入工作，各级残联要做好康复服务信息录入人员的培训、指导和信息管理系统的技术维护。
（二）不断增强家庭医生团队服务残疾人的能力。加大家庭医生康复知识和业务技能培训，每年至少保障接受一次康复知识和业务技能培训。当地卫生计生部门与残联共同采
取措施加强基层医疗卫生机构康复科（室）、康复医院及辅助器具等残疾人专门康复机构建设，为家庭医生签约服务提供技术和接续服务的支持。
（三）各级卫生计生部门、残联要联合相关部门组织对基层医疗卫生机构实际提供的服务项目、服务数量、服务质量和群众满意度进行年度绩效考核，并依据考核结果结算服务资金，具体方案由各县（市、区）制定。基层医疗卫生机构应建立内部考核制度，对家庭医生签约服务团队实行考核和分配。
（四）本方案自2018年1月1日起实施。
附件：1.河北省残疾人家庭医生签约服务工作领导小组成员名单
2.河北省残疾人家庭医生签约服务工作技术指导
组成员名单
3.残疾人家庭医生签约服务工作流程
4.河北省残疾人个性化服务备选内容
附件1
河北省残疾人家庭医生签约工作
领导小组成员名单
组长：马剑省卫生计生委副巡视员
王怡省残疾人联合会副巡视员成员：杨忠来省卫生计生委基层卫生处处长
熊秀林省残疾人联合会康复部部长
高丽君省卫生计生委医政药政处处长
李殿军省卫生计生委医改处处长
附件2
河北省残疾人家庭医生签约工作
技术指导组成员名单
王荣英河北医科大学第二医院全科医疗科主任
胡文清河北医科大学第三医院康复科主任
岳玲河北省儿童医院康复科主任
朱彤开滦总医院康复科主任
李世英邯郸市中心医院康复科主任
赵会中河北省残联康复指导中心
夏飞奇河北省残疾人辅助器具资源中心
李贵琴石家庄长安区谈固社区卫生服务中心主任
王家丽沧州市运河区南湖社区卫生服务中心主任
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附件3
残疾人家庭医生签约服务工作流程
在基层残联协助下，家庭医生团队采取集中或入户方式对残疾人开展签约(每年4月底前完成) 根据精准康复服务内容，为有康复需求的签约残疾人提供个性化康复服务（全年） 签约残疾儿童转介到康复服务机构接受专业化康复服务 填报残疾人精准服务手册，录入残疾人精准服务数据（每年12月15日前完成） 开展年度绩效自评，接受年度绩效考核
有辅具需求的签约残疾人转介到辅具适配机构接受
辅具适配服务 协助病情复杂、疑难疾病的签约成年残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、
附件4
河北省残疾人个性化服务备选内容
（试行）
一、残疾人预约诊疗服务★
包括：基层医疗机构对签约残疾人预约诊疗要优先就诊，优先检查，优先住院。
二、残疾人转介转诊服务★
根据“自愿”原则，在县级残联协助下，家庭医生负责将签约残疾儿童转介到康复服务机构接受专业康复服务；需要辅具适配服务的签约持残疾人转介到辅具适配机构接受辅具适配服务；协助病情复杂、疑难疾病的签约成年残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等
服务。协助民政部门做好签约残疾人的医疗救助。
三、残疾人基础体检项目★
签约残疾人体检项目应当涵盖体格检查、血压、血糖、眼底检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能等基础体检项目。属于基本公共卫生服务项目管理的老年人、儿童、慢病患者等重点人群体检范围的，参照?基本公共卫生服务项目管理规范?（第三版）体检项目执行。
四、各类残疾人精准康复服务
（一）肢体残疾人
1、康复需求筛查★
通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。掌握其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。
2、康复（功能）评估☆
有条件、有资质的基层医疗机构可对肢体残疾人进行康复（功能）评估，并出具评估报告。
3、基本康复服务（支持性康复服务）★
（1）无障碍环境适应：帮助肢体残疾人熟悉利用家庭和社区无障碍环境，指导使用无障碍设施。
（2）康复指导：指导肢体残疾人基本的肢体功能训练；完成进食、穿脱衣物、洗漱、如厕等日常生活活动，提高其日常生活活动和社会适应能力；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。协助其适配、购买使用日常生活类、个人移动类、学习交流类、防压疮类辅助器具以及假肢与矫形器，定期检查所用辅助器具的完好性、安全性和可靠性。
（3）心理疏导：为学龄前肢体残疾儿童家长提供心理辅导、康复咨询与指导等服务，为肢体残疾儿童入园（入学）
提供必要指导、支持和帮助，促进他们融入社会生活。为学龄期和成年残疾人开展心理疏导。
4、专业康复服务☆
有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，按照?常用康复治疗技术操作规范（2012年版）?提供运动治疗、作业治疗、言语治疗。
5、转诊转介服务★
有康复救助需求的签约脑瘫儿童，协助其转介到脑瘫儿童认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅具的肢体残疾人，协助其转介到专业服务机构；协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。
（二）精神残疾人
1、康复需求筛查★
通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料，做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。
2、康复（功能）评估☆
有条件、有资质的基层医疗机构可对精神残疾签约对象开展康复(功能)评估，并出具评估报告。
3、基本康复服务（支持性康复服务）★
（1）康复指导：开展生活技能、居家环境安全等方面的指导；向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。
（2）督导服药：督导精神病人按要求定期服用药物。
（3）心理疏导：帮助学龄前精神残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前精神残疾儿童营造良好的成长环境；对学龄期和成年精神残疾签约对象及其家属提供心理支持和帮助。
4、专业康复服务☆
有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，为精神障碍者提供作业疗法训练：包括日常生活活动（ADL）训练、家务活动训练等。
5、转诊转介服务★
有康复救助需求的签约孤独症儿童，协助其转介到孤独症儿童认定康复机构接受专业化康复服务；对于病情不稳定或存在身体疾病的精神残疾人提供精神类专科医院、康复机构的转诊转介服务。对于有社会危险的签约对象应当协助专科医院、公安机关共同防范处置。
（三）智力残疾人
1、康复需求筛查★
通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手
册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。
2、康复（功能）评估☆
有条件、有资质的基层医疗机构可对智力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。
3、基本康复服务（支持性康复服务）★
（1）康复指导：对个人卫生、穿衣、食物准备、进食、处理衣物等功能性活动进行指导。指导其积极参与社区生活活动和社交活动。向残疾人及其亲属普及残疾预防与康复知识。
（2）心理疏导：帮助学龄前智力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前智力残疾儿童营造良好的成长环境。为成年智力残疾人及其家长提供心理支持和帮助。
4、专业康复服务☆
有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，根据需要提供如下服务：（1）认知能力训练：应包括挑选、匹配、对比、挑错、查漏补缺、排成序列。
（2）生活自理能力训练：应包括个人卫生、衣着、饮食、睡眠、如厕、社会生活及安全等。
（3）职业康复训练：应包括听从指令、服从安排、守时、遵守规章制度、安全意识、自我管理、职业忠诚以及具备从事某些职种的基本能力。
（4）社会适应能力训练：应包括独立生活、交往、参加集体活动以及自我管理能力。
5、转诊转介服务★
需要康复救助的签约智力残疾儿童，协助其转介到认定智力残疾康复机构接受专业化康复服务；协助有需求的智力残疾人转介到可提供日间照料的康复机构，协助联系可提供长期护理的家政辅助、社区暂托服务。
（四）视力残疾人
1、康复需求筛查★
通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。
2、康复（功能）评估☆
有条件、有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。
3、基本康复服务（支持性康复服务）★
（1）康复指导：给予签约视力残疾人个人卫生、居家环境整洁、居家备餐、居家安全等方面的康复指导，引导视力残疾人及亲友学习、掌握视力残疾康复知识及必要的康复技能。
（2）心理疏导：帮助学龄前视力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前视力残疾儿童营造良好的成长环境。对学龄期和成年视力残疾人提供心理支持和帮助。
（3）健康教育活动：组织视力残疾签约对象参加合理膳食、控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、限酒等健康生活方式和可干预危险因素的健康教育活动。
4、专业康复服务☆
有条件、有资质的基层医疗机构，根据康复（功能）评估报告，制定康复计划，根据需要提供如下服务：
（1）为盲人开展定向行走训练。
（2）为低视力者开展视功能训练（含固定助视、定位注视、视觉跟踪与追送、视觉搜寻训练等）。
5、转诊转介服务★
需要转介到专业康复机构或辅具适配机构视力残疾人，协助其转介。
（五）听力残疾人
1、康复需求筛查★
通过与监护人或者本人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。
2、康复（功能）评估☆
有条件、有资质的基层医疗机构可对听力残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。
3、基本康复服务（支持性康复服务）★
(1)康复指导。指导听力残疾人正确使用和维护助听设备。
（2）心理疏导。帮助学龄前听力残疾儿童家长减轻心理压力，正视事实，建立适当期望值，为学龄前听力残疾儿童营造良好的成长环境。对学龄期和成年听力残疾人进行心理支持和帮助。
4、专业康复服务☆
有条件、有资质的基层医疗机构可以为助听器配戴者提供适应性训练。
5、转诊转介服务★
需要康复救助的签约聋儿，协助其转介到聋儿认定康复机构接受专业化康复服务；需要到专业辅具适配机构适配辅
具的残疾人，协助其转介到专业服务机构进行辅具适配。
（六）言语残疾人
1、康复需求筛查★
通过与监护人交流，全面了解残疾人个人、家庭和社会环境的基本状况。收集整理资料.做好精准服务手册的录入和接案准备。了解其康复需求，确定服务的方式和内容；介绍服务宗旨、服务政策、服务项目等，避免使用专业术语。
2、康复（功能）评估☆
有条件、有资质的基层医疗机构可对言语残疾签约对象开展康复（功能）评估，并出具评估报告。
3、基本康复服务（支持性康复服务）★
(1)康复指导：引导需要言语康复的残疾人及亲友学习、掌握言语残疾康复知识及必要的康复技能。
（2）心理疏导。对言语残疾人进行心理支持和帮助。
4、专业康复服务☆
有条件、有资质的基层医疗机构可以为需要言语治疗的残疾人提供治疗服务。
5、转诊转介服务★
协助有需要的肢体残疾人预约上级医院或康复服务机构专家门诊、特殊检查、床位等服务。
（七）多重残疾人
1、康复需求筛查★
临高县皇桐卫生院 2018年家庭医生签约服务工作实施方案根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函【2018】209号）要求，（琼卫办基层发【2018】2号）文件要求和临卫计（【2018】号）的文件要求,结合我院工作实际，制定本方案。 一、目标人群 我镇辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生育特殊人群和重点人群（包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、妇保、儿保）等。 二、目标任务 2018年力争实现重点人群（在家常住人口为主）家庭医生签约服务率达30%以上，建档立卡贫困人口特困户、低保户、计划生育特殊人群等在家人员签约服务达100%。 三、服务内容 签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。
（一）基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生要以签约居民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础，协助乡镇卫生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及健康教育等工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服务记录作为绩效考核依据。 （二）基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核和执业考核的依据。 （三）健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服务团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1次健康状况评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康状况，也掌握常见的预防保健措施。 （四）转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上级医院预约诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。 鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形式的其它个性化服务。
2018年家庭医生签约服务项目实施方案 为贯彻国家医改政策，推进基本公共卫生服务项目和深化医改措施全面落实，根据国务院医改办等《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》等相关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。 一、组织领导 为加强组织管理，保证家庭医生签约服务有序开展，根据需求成立坛厂街道家庭医生签约服务领导小组，小组成员如下： 二、工作目标 通过开展家庭医生签约服务，建立强化医共体关系，进一步转变基层卫生服务模式，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，满足农村居民就近健康服务需求，促进基层首诊、分级诊疗的良好就医秩序，为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务，进一步解决人民群众“看病难、看病贵”等问题。 以老年人、高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病患者、严重
精神障碍患者、儿童、孕产妇、残疾人、建档立卡贫困人口等为重点，启动家庭医生签约服务工作；到 2017 年底家庭医生签约服务覆盖率达到 30%以上人群，重点人群、建档立卡贫困人口签约服务覆盖率分别达到 60%以上；以后每年逐步提高签约覆盖率，到 2020 年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 三、基本原则 坚持自愿签约与政策引导相结合，基础服务与个性化服务相结合，村医服务与家庭医生团队服务相结合 四、签约服务主体、对象及方式 （一）签约服务主体:由卫生院组织实行团队签约服务，家庭医师团队主要由家庭医生（基层卫生机构注册的全科医师或取得执业（助理）资格的医生和乡村医生）、护士（取得护士资格证）和公共卫生医师（含公共卫生人员），成员职责：家庭医生：为签约服务第一责任人，为居民签订服务及制定计划，评估居民危险因素、健康问题及健康需求;护士：协助家庭医生进行居民健康评估、参与管理、掌握并承担健康教育及生活方式指导;公共卫生医生：协助全科医生完成健康档案的建立，对辖区内居民传染病的防控宣教、预防接种、疾病筛查、健康讲座等。 （二）签约服务对象：我市签约服务重点对象为 65 岁以上老年
根据《关于做实做好2018年海南省家庭医生签约服务工作的通知》(国卫办基层函[20181209号)要求，结合我区工作实际，制定本方案。 一、目标人群 我区辖区范围内的建档立卡贫困人口、特困户、低保户、计划生 有特殊人群和重点人群(包括高血压、糖尿病、肺结核、重性精神病、 妇保、儿保)等。 二、目标任务 2018年力争实现重点人群(在家常住人口为主)家庭医生签约 服务本达30以上，建档立卡苏明人口特国户、低保户、计划生育特 服务率达0以上，建档立卡贫闲人口特困户、低保户、计划生育特 殊人群等在家人员签约服务达100%。 三、服务内容 签约享受国家规定的基本公共卫生和基本医疗服务，至少包括以下内容。
(一)基本公共卫生服务按照《国家基本公共卫生服务规范》 提供乡村医生有能力承担的基本公共卫生服务，乡村医生 要以签约居 民需求为导向，以建立与动态管理居民健康档案为基础， 协助乡镇卫 生院做好病人的筛查、随访、健康生活行为干预指导以及 健康教育等 工作，对于有需求的重点人群提供上门健康咨询和指导服务。各项服 务记录作为绩效考核依据。 (二)基本医疗服务乡村医生为签约居民提供一般诊疗服务，协助开展院前急救，规范服药，健康知识宣教，提高病人规范 服务的依从性。签约医生服务的档案由卫生院及村卫生室各存 档一份，乡镇卫生院每月进行审核，作为对乡村医生绩效考核 和执业考核的依据。 (三)健康评估以居民健康签约信息为基础，在县乡健康服 务 团队专业技术人员指导下，每年对签约居民进行不少于1 次健康状况
评估，及时发现存在的健康危险因素、危害健康行为等健康问题，并 根据评估结果，量体制订个性化健康方案，使居民既了解自己的健康 状况，也掌握常见的预防保健措施。 (四)转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上 级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上:级医院预约 诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。 鼓励乡村医生开展以健康管理为主要内容、以主动服务为主要形 式的其它个性化服务。 (四)转诊服务如遇有疑难、急重症或受条件限制，需要转上 级医院诊疗的病例，乡村医生要为签约居民及时提供向上:级医院预约 诊疗和双向转诊服务，并履行转诊手续，引导患者合理有序就医。
关于印发××县残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知 各医疗卫生单位，各乡镇残联： 为贯彻落实省卫生计生委、省残联《关于印发江西省残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（赣卫基层字〔2018〕10号），以及市卫计委、市残联《××市残疾人家庭医生签约服务实施方案》（×卫基层字〔2018〕19号），加快推进健康江西建设，推进残疾人家庭医生签约服务，县卫计委、县残联共同制定了《××县残疾人家庭医生签约服务实施方案》，现印发给你们，请认真组织实施。 ××县卫生和计划生育委员会××县残疾人联合会 2018年7月3日
××县残疾人家庭医生签约服务实施方案 为贯彻落实《江西省推进家庭医生签约服务实施意见》（赣医改办发〔2017〕1号）、《江西省残疾人精准康复服务行动实施方案(2016-2020年)》（赣残联发〔2016〕2号）及市卫计委、市残联《关于印发萍乡市残疾人家庭医生签约服务实施方案的通知》（萍卫基层字〔2018〕19号）文件精神，加快推进我县残疾人家庭医生签约服务，结合我县工作实际，制定本实施方案。 一、总体要求 以满足残疾人基本医疗卫生与康复服务需求为导向，以全国残疾人基本服务状况和需求信息动态更新数据为基础，依托基层医疗卫生机构及所属的家庭医生团队，为残疾入提供基本医疗、基本公共卫生以及精准康复服务的家庭医生签约服务，为实现残疾人精准康复服务目标、推进健康江西建设提供有力保障。 二、工作目标 到2020年底，全县持证残疾人家庭医生签约服务覆盖率达80%以上，其中，有康复需求的残疾儿童和持证残疾人实现家庭医生签约服务全覆盖。截止时间至2018年6月30日，全县持
XX社区卫生服务中心 家庭医生签约服务实施方案 为进一步深化医改，转变医疗卫生服务模式和服务理念，构建新型和谐医患关系，充分发挥社区卫生服务中心“健康守门人”作用，根据深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，国家卫计委《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》以及省、市有关文件精神，结合我中心实际，制定本方案。 一、总体要求 （一）总体思路以党的十八大，十八届三中、四中、五中、六中全会和全国卫生玉健康大会精神为指导，根据市委，市政府深化医药卫生体制改革的总体部署和要求，紧紧围绕”打造四个中心，建设现代化泉城”，推进“健康济南”建设，以维护人民群众建立签约服务内在激励与外部支撑机制为重点，以现有的基层技术人员上水平，专科医生，多点执业和离退休人员下基层，公共卫生人员管理签约全程为手段，加快推进家庭医生签约服务，稳步扩大签约服务覆盖面，不断优化签约服务内涵，提升签约服务内涵，提升签约服务效果。通过家庭医生与居民建立稳固的契约服务关系，转变医学服务模式，为居民提供综合连续，协同的基本医疗卫生服务，增强人民群众健康获得感和对基层医疗卫生机构的信任度，推动医疗卫生工作重心下移，资源下沉，促进基层首诊和分级诊疗制度的建立。
（二）主要目标 2017年签约覆盖率达到30%以上，重点人群服务覆盖率达到60%以上，签约居民满意度达到80%以上，到2020年力争将签约服务扩大到全体人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 二优化服务内涵 （一）签约服务主体和服务对象 主要有家庭医生团队形式，家庭医生团队主要有家庭医生，护士，公共卫生医师组成，以65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、慢性病人和精神病患者等为重点签约对象，还有普通人群，开展签约服务。（二）签约服务内容，家庭医生团队为居民提供基本医疗，基本公共卫生服务和个体化健康管理服务。 1. 提供基本医疗实行门诊预约服务制度，加强签约服务对象常见病，慢性病的诊治。帮助签约服务对象选择适宜的就医途径，提供转诊服务，及时处置急危重疾病事宜。提供一对一的健康问题咨询。 2.基本公共卫生服务：为签约居民建立规范的健康档案，实行动态管理，及时更新补充相关信息。开展多种形式健康教育。根据签约服务对象类型和需求，以分类服务，按需服务的原则，为老年人，孕产妇，儿童及慢性病人等重点人群提供针对性的健康管理服务，指导协助签约服务对象开展健康自我管理，孕产妇在本机构领取并建立母子保健手册，开展签约和母子连续性服务。
家庭医生签约服务实施方案 加强医学队伍建设，培养师资及骨干，促进医生胜任力提升，推动医学发展，助力分级诊疗。下面是小编整理的家庭医生签约服务实施方案，欢迎大家阅读！ 【家庭医生签约服务实施方案1】 为在全县进一步推进家庭医生签约服务，探索“双签约、双 守门”模式，结合我县实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与 居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、二级医疗卫生机构纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全县居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。 二、工作目标 截止到20XX年10月31日，全县农村家庭医生签服务率要达到90%以上;县城城区家庭医生签约服务率要达到50%以上。 三、工作任务
（一）明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全县常住6个月以上户籍或非户籍 居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 （二）统筹建立签约医生团队 签约医生团队由二级以上医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 （三）合理划分签约服务责任区域 各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心要根据辖区服务半径和服务人口、二级以上医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，合理划分签约医生团队责任区域，实行网格化管理、病种群服务模式，负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。 （四）统一签约服务模式
2018年家庭医生签约服务工作安排 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的
健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防
家庭医生签约试题及答 案 TTA standardization office【TTA 5AB- TTAK 08- TTA 2C】
家庭医生签约试题及答案 一．单选题 1．家庭医生主要承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、（）、健康管理等一体化服务。 A. 个性化健康管理 B. 家床管理 C. 病人康复和慢性病管理 D.计划生育特殊家庭 2.签约服务周期原则为 ( )年 A.半年 B.一年 C.二年 D.三年 3．家庭医生团队可以根据机构医务人员数量和能力，由家庭医生、护士 、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）组成的“3+X”模式。“X”为（）。 A.全科医生 B.内科医生 C. 其他跨团队服务的支持人员 D.乡村医生 4．家庭医生二级团队是由（）和基层医疗卫生机构专科执业（助理）医师组成的横向专全结合团队。 A.护士团队 B. 一级团队 C.村医团队 D.上级团队 5.以65岁以上老年人为重点，提高老年人签约覆盖率，2018年力争覆盖（）以上的常住老年人。 % % % % 6. 10.家庭医生根据健康评估状况，为签约居民提出切实可行的 ( )和危险因素防控措施，制定个性化健康管理方案。 A. 健康指导 B.康复计划 C.合理运动 D.膳食指导
7．签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病、结核病严重精神障碍患者，（）、计划生育特殊家庭等重点人群。 A. 户籍人口 B.外来人口 C.青少年人口 D.贫困人口 8．患慢性病、精神障碍等签约对象单次配药量可延长至（）个月 9．居民遇到紧急情况时建议先拨打（）或自行到附近医院的急诊就诊，以免延误抢救时机。 A.签约医生电话 B. 120 C. 110 D. 123120 10.对于居民提出诉求，经家庭医生团队评估后适宜上门服务的，如空巢老人、残疾人等，在签订临时协议后，可提供治疗、用药及康复指导、护理服务，同时做好记录，( ) 确认。 A. 双方签字 B.医生签字 C.家属签字 D.本人签字 二．填空题 1，家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、和约定的健康管理服务。 2．公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定服务。3．针对不同人群多层次、多类型的个性化签约服务包，包括康评 估、康复指导、家庭病床服务、、远程健康监测以 及特定人群和特殊疾病健康管理等服务
xxx有限公司家庭医生签约服务实施方案 文件编号： 受控状态： 分发号： 修订次数：第 1.0 次更改持有者：
封丘县人民医院 家庭医生签约式服务工作实施方案 为了认真落实分级诊疗工作，建立“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分诊、上下联动”的有序就医新格局，逐步实现全县医疗资源的高效利用，根据《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》和《河南省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》及《封丘县人民政府办公室关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》加快建设和实施分级诊疗制度，稳步推进居民或家庭与医师团队签约服务模式顺利开展，结合我院实际情况，特制定家庭医生签约服务实施方案。 一、目的和意义 以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。 二、组织领导： 签约服务领导小组： 组长：郭宗仁 成员：乔希强边淑芳魏明俊 韩乐松王洋陈红英 签约服务专家组： 组长：郭宗仁 成员：崔瑞华景德全万阴国马普红贾玉玲 李同星丁连玉陈秀民张景州冯建志 赵永贤陈守亮董玉婉李四琳刘运鹏 王彦兵金钟红柴淑琴杨俊玲董艳荣 何宝红朱文杰乔希艳曹艳高宝军 刘中锋王尚凯 三、工作原则 （一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。 （二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医
家庭医生式服务实施方 案 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
闫什中心卫生院家庭医生式服务工作 实施方案 根据《鄄城县推进家庭式服务工作实施方案》的要求，为提高我镇卫生服务能力和水平，促进我镇卫生服务走进家庭、贴近居民，更好地为辖区居民提供基本医疗卫生服务，特制定本实施方案。 一、目的和意义 家庭医生式服务是以全科医生为主体、全科医生团队为依托，以社区为范围、家庭为单位，通过与居民签订一定期限的服务协议，建立相对稳定的契约服务关系，将服务责任落实到全科医生团队及全科医生个人的形式，为家庭成员提供连续协调、方便可及的基本医疗卫生服务。通过建立家庭医生式服务制度，进一步转变农村卫生服务理念和模式，明确农村卫生服务机构医务人员的工作职责、内容、服务范围、服务方式，强化以家庭医生形式积极主动地开展公共卫生和基本医疗服务的意识，坚持主动服务、上门服务，规范服务行为，提高服务水平，逐步实现“户户拥有自己的家庭医生，人人享有基本医疗卫生服务”的目标。 二、工作原则 （一）坚持以居民健康为中心。要紧紧围绕辖区居民健康，开展家庭医生式服务，对辖区居民及其家庭进行健康管理，满足居民基本医疗卫生服务需求。 （二）坚持充分告知、自愿签约。通过广泛宣传，使辖区居民了解农村卫生服务机构地点、服务团队联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《鄄城县家庭医生式服务协议书》，开展家庭医生式服务。
（三）坚持突出重点、全面覆盖。要以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。到2012年底，基本实现家庭医生式服务模式在所有村庄普及。 （四）坚持规范服务、强化考核。根据农村卫生服务工作要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准和规范。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对机构、团队及个人的考核内容。 （五）坚持政府主导、部门协作、社会参与。争取当地村委会的重视和支持，加强部门协作，加大宣传力度，形成家庭医生式服务的良好社会氛围。 三、工作模式 （一）“全科医生团队－农村居民”模式。即由农村卫生室卫生服务机构的乡村医生、护士和公共卫生、医技等其他专业人员组成全科医生团队，与农村居民签约服务。原则上每个全科医生团队负责600户家庭，不超过800户，人数在2000人左右。 （二）“全科医生团队－乡村医生－乡村居民”模式。以全科医生团队作为支撑，由乡村医生与乡村居民签约服务。每名乡村医生服务不超过200户，人数在600人左右。 允许居民在所属一体化卫生室范围内，根据自身意愿自由选择并签约，每户（位）居民同期只能选择一个乡村医生作为家庭医生。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知乡村医生并签字确认，不提出解约视为自动续约。 四、服务范围
2018年家庭医生签约服务工作计划 为了深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善中心家庭医生服务，创新服务模式，努力实现2018年居民人人享有家庭医生服务的目标,特制定本工作计划。 一、指导思想 认真贯彻落实省卫生厅《开展家庭医生式签约服务实施方案》强化居民健康管理，与居民建立稳定的契约服务关系，进一步提高居民对卫生服务的信任程度，提升居民的健康保障水平。 二、工作目标 以“分片包干、团队合作、责任到人”的服务形式构建家庭医生责任制度，形成以“契约式”、“家庭医生服务团队式”为特点的家庭医生服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以本村整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理，力争早日实现“户户拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。2018年完成辖区内重点人群及有健康需求人群35%的签约与服务任务。 三、成立组织、分工协作 成立团队工作领导小组,根据工作需要及人员变动，对团队人员进行了合理调整，以便更好的服务于广大居民。 四、服务对象 主要以辖区内65岁以上老年人、孕产妇、0—6岁儿童、高血压、糖尿病、残疾人、困难人群、重性精神病等重点人群和有服务需求的健康人群。 五、服务内容 （一）提供基本医疗服务 页脚内容1
1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。建立“双向转诊绿色通道”。做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案：团队工作按团队服务人口比率完成建档任务，且确保每份档案都要真实有效。 2、重点人群健康管理服务：对签约家庭中的65岁及以上老人、孕产妇、慢性病人等重点人群提供规范的健康管理服务。对于行动不便、卧床不起的慢性病人，家庭医生服务团队提供上门随访等服务；对于一般慢性病人，家庭医生服务团队提供电话随访、面对面随访、卫生室集中随访服务；对于产妇，家庭医生服务团队提供产后随访等服务。原则上每个家庭医生服务团队服务人口数不低于辖区内服务人口的30%，并确保服务质量。 3、健康教育咨询和指导：在家庭医生服务团队的支持下，定期在责任区域组织开展健康讲座、义诊、咨询等有针对性的健康教育与健康促进活动。家庭医生服务团队将为签约家庭成员提供有关生理、心理健康相关知识以及家庭功能方面的咨询，并发放各种人群保健知识宣传单，同时开展婴儿喂养指导、儿童保健指导、婚前计划生育指导、孕产期保健指导、家庭饮食营养指导、家庭用药指导、传染病防治指导、不良行为指导等服务。 4、结合健康体检，对临床随访的居民进行基本体格检查，为首诊居民进行免费健康体检，为有需求的居民进行个体化得健康体检项目。为居民提供健康危险因素评价，进行健康方式指导，有条件的或创造条件提供中医保健咨询服务。对全村高危人群进行健康干预。 页脚内容2
家庭医生签约试服务实施方案 为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔2017〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案： 一、指导思想 通过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。 二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标 通过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。
2017年家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其他重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 四、签约服务对象 本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其他签约服务需求的居民。 五、团队组建和服务方式 严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。 我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人
家庭医生签约服务 实施方案
尚堂中心卫生院家庭医生签约式 服务工作实施方案 为进一步贯彻落实庆云县《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在全县范围内的落实结合尚堂镇实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，为建立梯度有序、上下互动、运行高效的医疗卫生服务体系奠定基础。 二、工作原则 （一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务居民及家庭进行健康管理，循序渐进。首先以慢病患者、孕产妇、0-6岁儿童、老年人等人群为重点签约服务对象，逐步推开，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。 （二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的基础上，按需提供服务。主要经过预约服务、主动服务和上门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。 （三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。
（四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础，结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息，实施动态更新管理，经过有效数据的即时更新，实现协调、反馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支撑。 三、工作目标 经过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变社区卫生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连续、可及的契约服务关系。经过与网格内家庭签约的形式，为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受签约居民的电话健康咨询等。以辖区内重点人群数30%为签约服务基数，今后逐年增加。 四、工作内容 （一）家庭医生签约式服务的定义。 家庭医生签约式服务是以全科医生（乡村医生）为主体、健康天使团队为依托，社区为范围、家庭为单位、全面健康管理为目标，经过签约服务形式，为家庭成员提供安全、有效、连续、可及的基本卫生服务。 （二）签约家庭医生的条件。 1、签约医生一般应为在职全科医生，并在群众中享有较高威信； 2、掌握大多数常见病、慢性病、多发病的诊疗技术； 3、具备健康管理的基本知识；
WORD格式 家庭医生签约服务工作计划 为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服 务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划： 一、指导思想 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生 服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服 务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标 通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康 体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高 居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签 约服务”的目标。 三、工作内容 （一）优化组织、分工协作
根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情 况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000 专业资料整理
WORD格式 人的原则，配置 1 个家庭医生团队，每个团队由 1 名全科医 生或医师、 1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助 人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家 庭医生服务工作的信任度、满意度。 （二）签约服务 为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、 重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医 生自愿签订（每位居民同期只能选择 1 名家庭医生）一定期 限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限 和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、 康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上 一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象 优先覆盖常住家 庭65 岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需 求的健康人群。 （三）提供基本医疗服务
2017年家庭医生签约服务工作总结 篇一根据XX县卫生局《关于基层卫生服务机构开展乡医生与家村居民签约服务方案》的要求，以及县卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，结合我乡实际，充分发挥村卫生室作用，创新乡村医生服务模式，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施并抓紧抓好。公共卫生服务团队以家庭服务医生为指导，乡村终生为服务主体的“划片包干、团队合作、责任到人”的服务模式开展，现将我乡工用具体情况总结如下：我乡共有21个行政村，乡镇卫生院1所，标准卫生所21所，其中覆盖签约家庭数6480户，所涉及人口26990人。我乡于20xx年7月初成立以卫生院为领导的工作小组，内外科医生积极响应，组建签约团队，开展研讨会议，认真学习讨论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，根据我乡居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，卫生所负责人也深入群众，大力宣传开展家庭医生式服务的必要性，详细讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣传效果，广大居民排除心中误区，纷纷支持签约工作。7月中旬，我乡正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深入各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成家庭医生签约服务，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，村卫生所也将继续加强家庭医生式服务的宣传，进一步加强服务团队建设，增强服务团队凝聚力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。目前，我乡的21个卫生所全部深入开展了签约服务，共对3731户居民实行了家庭服务式签约，我院将及时总结开展家庭医生服务的初步成效，特别的我乡居民对家庭医生签约服务的满意度，并进一步改善。为进一步推进社区卫生服务能力建设，深入贯彻落实《社区卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我中心责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下：及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提
甲方 家庭医生姓名（卫生所）：联系电话： 管理指导单位（卫生院）：联系电话： 指导责任医生：联系电话： 乙方 签约人姓名: ，身份证号码：，联系电话: ，患慢性病情况：，病情评估:□较重∕□较轻，是否长期卧床：，是否丧失劳动能力：，是否因病致贫人口： 为提高城乡居民的医疗卫生保健服务水平，充分发挥家庭医生健康守门人的作用，根据河南省卫计委《关于开展城乡居民健康签约服务试点的指导意见》（豫发改医改[2016]263号）文件和灵宝市卫计委关于《灵宝市开展家庭医生签约服务工作实施方案（试行）的通知》灵卫[2016]226号文件精神，本着平等、尊重和自愿的原则，经甲乙双方及指导单位三者协商，自愿签订本协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，向乙方提供基本医疗服务、基本公共卫生服务、以及健康管理的个体化服务： （一）基本医疗服务 1、为辖区内签约对象提供常见病、多发病、慢性病的中西医诊治，合理用药。 2、为签约对象提供转诊服务及上级医院专家门诊预约。 3、为签约对象大型仪器设备检查预约等服务。 4、对所患病进行随访和管理。 5、对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。甲方应尊重乙方的隐私权，未经乙方同意不得随意泄漏乙方任何个人信息。 （二）基本公共卫生服务 1、建立居民健康档案 :免费为辖区内签约居民建立规范的个人健康档案，定期对家庭成员中的老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇。儿童、结核病患者、残疾人等重点人群免费提供医疗预防保健服务。每年对签约家庭成员进行一次健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康规划，实施健康指导。开展个人健康评估及健康知识指导。 2、健康教育：及时通知签约居民参加健康教育讲座活动，免费发放健康教育处方和医学科普资料，健康教育宣传资料每年每个家庭不少于2份。同时，提供电话健康咨询服务及家庭成员患病用药指导，开展个体化健康教育。 3、健康管理： 预防接种：甲方根据国家免疫规划和疫苗免疫程序，对0—6岁儿童及其他重点人群建立预防接种证并进行常规预防接种。并采取预约、通知单、电话、手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人，告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。根据传染病控制需要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫、查漏补种和应急接种工作。 儿童健康管理：为儿童提供以下服务，出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0—3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4—6岁儿童提供健康管理3次，及时对0—6岁儿童生长发育及心理行为的发育做出健康评估。 孕产妇保健内容：为孕早期孕妇建立《母子健康手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次，按照国家孕产妇保健有关规范要求对孕产妇及时做出健康指导。 老年人健康管理：对65岁以上老年人每年免费体格检查一次、提供常规辅助检查（含血常规、
“家庭医生签约服务进社区”活动方案 一、活动时间与地点、时间： 2018年5月16日（周三）9:30-11:00 地点：xxxx广场 二、主办单位 xxxx卫计委 三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。 四、活动内容 1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传； 2.家庭医生服务协议现场签订； 3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页； 4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。 五、分工安排 1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)； 2.发布活动通知，组织社区居民参加活动； 3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签
约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料； 4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材； 5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。 6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名； 7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。 8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”
2020年家庭医生签约服务实施方案范文（精 选6篇） 2020年家庭医生签约服务实施方案范文 为了确定工作或事情顺利开展，常常需要提前制定一份优秀的方案，方案是从目的、要求、方式、方法、进度等都部署具体、周密，并有很强可操作性的计划。方案应该怎么制定才好呢？以下是为大家收集的2020年家庭医生签约服务实施方案，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。 家庭医生签约服务实施方案1 为贯彻落实省委、省政府《关于进一步加强和改进卫生与健康工作的意见》、国务院医改办等7部委《关于印发推进家庭医生签约服务指导意见的通知》、《安徽省人民政府关于20xx年实施33项民生工程的通知》等文件精神，深入实施民生工程，现就家庭医生签约服务民生工程项目制定如下实施办法： 一、指导思想 以维护人民群众健康为中心，转变基层医疗卫生服务模式，主动为群众提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务和全方位全周期健康管理服务，保障人民群众“无病早防、有病早治”，提升全民健康水平，增强城乡居民获得感；完善家庭医生签约服务支持机制建设，调动居民和家庭医生参与签约服务的积极性，加快推进家庭医生签约服务，促进基层首诊、分级诊疗。
二、年度目标任务 到20xx年底，完成家庭医生签约服务覆盖率不低于30%，重点人群签约服务覆盖率不低于60%，家庭医生有偿签约服务覆盖率为10%，家庭医生有偿签约的高血压、糖尿病患者人数占常住人口数的比例不低于2%、1%；全面取消纸质健康档案，不再新建纸质健康档案，现有纸质健康档案不再填写新的内容，现有纸质健康档案如数封存、不再使用，不再作为工作考核依据。 三、项目内容 家庭医生团队为签约居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。 基本医疗服务应当涵盖常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。 公共卫生服务要涵盖国家基本公共卫生服务项目和规定的其它公共卫生服务。 各县要根据服务能力和需求，合理设定包含基本医疗和公共卫生服务在内的基础服务包，内容应当包括：建立电子健康档案、优先预约就诊、转诊绿色通道、慢性病长处方、健康教育和健康促进、预防接种、重点疾病健康管理以及儿童、孕产妇重点人群健康管理等服务，满足居民基本健康服务需求。 各县要结合本地实际情况，设计针对不同人群多层次、多类型的有偿服务包，包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、远程健康监测以及特定人群和特殊疾病健康管理服务，满足居民多样
附件1： 协议编号：□□□□-□□□□ 农场全科医生（团队）签约服务协议书 （签约内容可自行增加） 甲方：社区卫生服务中心（站）全科医生（团队） 乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话：住址： 健康档案号：身份证号： 家庭成员人数：成员姓名： 甲、乙双方共同确定全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 服务电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。 □0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，
为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。 □重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。 二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方（签名并加盖公章）乙方签字： 年月日 解约时间： 解约原因： 甲方（签名并加盖公章）乙方签字：