再次入院或多次入院记录
姓名:李盈福出生地:湖南宁乡县灰汤镇
性别:男民族:汉族
年龄:71岁职业:农民
婚姻:已婚住址:湖南宁乡
联系电话: 电子邮件:无
入院时间:2012年02月23日09时29分记录时间:2012年02月23日
病史陈述者:患者本人及家属入院方式:平车推送
主诉:胸闷、气促10余年,加重2天
现病史:患者自诉于2011年8月4日因反复胸闷10年、胸痛1年余,加重伴气促、咳嗽3天入院,完善相关检查,诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能Ⅲ级2)慢性支气管炎3)腰椎骨质增生",给予抗心衰、抗炎、护心、降压等对症支持治疗;患者病情好转,于2011年8月10日出院。
出院后一直坚持在家服药治疗,病情仍有反复,2011年10月26日因反反复胸闷、气促10年,加重2天再次入院住院治疗,完善相关检查,诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大频发室早心功能Ⅲ级2)慢性支气管炎3)腰椎骨质增生",予以抗心衰、护心、利尿、抗炎对
症支持治疗,病情好转,于2011年11月1日出院。
出院后一直坚持在家服药治疗(拜阿司匹林100mg qd; 福辛普利钠片10mg qd; 辛伐她汀片20mg qn。),病情仍有反复,于2012年01月15日因反复胸闷、气促10年,加重2天第三次入院治疗,完善相关检查,诊断为"1)冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能3级,2) 慢性支气管炎并肺部感染,3)腰椎骨质增生",予扩冠护心、调脂、护胃、抗感染等
对症支持治疗,病情好转,于2012年01月20日出院。
出院后,患者在家静养休息,并规律服药治疗,病情控制一般。2天前因受凉后再次出现胸闷、气促,症状较前加重,于轻微活动下即可出现气促,伴有咳嗽,少量白痰,无畏寒、发热、胸痛、心悸、头晕、头痛、腹痛、腹泻,遂于今日再次来我院诊治,门诊以"冠心病"收住我科。患者此次病情加重以来,睡眠欠佳,食欲精神较差,大、小便正常。
既往史、个人史、婚育史、家族史:详见第一次入院记录
体格检查
T36、8℃,P105次/分,R24次/分,BP110/70mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,查体合作,端坐体位,急性病容。全身皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结不肿大,头颅五官大小形态正常,双侧瞳孔等大等圆约3、5mm大小,对光反射灵敏,无鼻翼煽动,无外耳道流脓,口唇发绀,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。颈软,颈静脉怒张,气管居中,双侧甲状腺不肿大。双侧胸廓对称,呼吸运动自如,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻及少量湿罗音。心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处,无震颤,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐,第一心音强弱不得,二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。腹平,未见胃肠型及蠕动波,无腹壁静脉曲张。腹软,上腹压痛,无反跳痛,肝脾肋下未扪及,双肾未及,腹部移动性浊音阴性,肠鸣音5次/分,音调不高。肛门外生殖器未查,脊柱四肢无畸形,活动自如,双下肢轻度浮肿,右下肢肌力4级,双膝反射存在,克布氏征阴性,巴彬斯基征未引出。
专科情况:心前区无隆起,心尖搏动位于胸骨左侧第6肋间隙锁骨中线腋前线处,无震颤,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐,第一心音强弱不得,二尖瓣区可闻及SM2/6吹风样杂音。
辅助检查结果: 无
入院诊断::1、冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级
2、慢性支气管炎肺部感染
3、腰椎骨质增生
医师签名:曹应坤
首次病程记录
2012年02月23日10时28分
1、病例特点:
临床表现:胸闷、气促10余年,加重2天
体格检查: T:36、7℃,P:105次/分,R:24次/分,BP:110/70mmHg神志清楚,
急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,律不齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。
辅助检查:无
2、拟诊讨论:
诊断依据:
(1)老年男性,72岁,病程10年。
(2)因反复胸闷、气促10年,加重2天入院,查体:T:36、7℃,P:105次/分,R:24次/分,BP:110/70mmHg神清,急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,心律绝对不齐,第一心音强弱不等。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。
(3)辅助检查:(2012、02、23,本院)心电图:快速型房颤,153次/分。
鉴别诊断:须与扩心病鉴别:后者无胸痛,ECG常有多种心律失常,B超室壁运动普遍减弱,胸片与心脏彩超可见全心扩大。
入院诊断:1、冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级
2、慢性支气管炎肺部感染
3、腰椎骨质增生
3、病例分型:D型
4、诊疗计划:
1、下病危,完善相关检查
2、予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。
医师签名:曹应坤
012年02月23日11时01分上级医师查房记录随罗海燕主任医师查瞧患者,患者老年男性,因胸闷、气促10余年,加重2天入院。查体:BP:110/70mmHg神志清楚,急性病容,口唇发绀,颈静脉怒张,双侧胸廓无畸形,呼吸运动对称,双肺可闻及少量湿罗音;心前区无隆起,心尖搏动点位于胸骨左缘第6肋间锁骨中线外腋前线处,心界向左下扩大,心率125次/分,律齐。腹平软,无压痛及反跳痛,肝、肾区无叩痛,肠鸣音3-5次/分。双下肢无水肿。罗主任指示:患者曾多次住入我院我科。目前诊断考虑"1、冠心病缺血性心肌病型心脏扩大心房颤动心功能4级2、慢性支气管炎肺部感染3、腰椎骨质增生"明确。嘱完善相关检查,予以扩冠、护心、调脂、利尿、抗感染等对症支持治疗。
上级医师签名:罗海燕医师签名:曹应坤中间几日病情尚稳定
2012年02月25日22时10分抢救记录
患者于21时40分突然无明显诱因出现神志不清,呼吸不规则,大动脉搏动消失,心电监护示室颤,立即胸外心脏按压处理,并于21时42分给予200J电除颤一次,患者神志转清,心电监护示房颤,频发室早。体格检查: P:65次/分,R:20次/分,BP:90/60mmHg神志清楚,双肺可闻
