2017年小餐饮食品安全整顿规范工作方案
为认真贯彻落实《食品安全法》和《湖南省食品生产加工小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》，扎实推进我县城市建设工作，进一步加强我县小餐饮规范管理，提高从业人员素质，提升小餐饮经营服务水平，确保人民群众饮食安全，特制订本工作方案。
一、工作目标
按照“疏堵并举、提升标准、标本兼治、逐步规范”的原则和“提升一批、整治一批、关停一批”的要求，通过集中整治和加强日常监管，初步实现全县小餐饮“布局基本合理，设施基本齐全，制度基本完善，安全基本保障”的工作目标，切实保障餐饮服务食品安全。
二、整治范围及重点
全县各类小餐饮单位，主要是县城规划区内符合餐饮服务即时制作、即时消费基本特征，经营面积在150平方米以下的小型餐饮单位，特别是经营场所面积50平方米及以下的小餐饮单位。包括小餐馆、小快餐店、小吃店、小饮品店、夜宵店、小农家乐等。
重点解决未取得《食品经营许可证》或《小餐饮服务许可证》，经营场地狭小，无专用烹饪加工间，无洗涮、消毒、
冷藏、“三防”等基本卫生设施，原料采购、餐具消毒、从业人员健康体检、违章占道经营、油烟扰民、排污不畅等方面存在的问题。
三、整治标准
证照齐全：即《营业执照》、《食品经营许可证》或《小餐饮服务许可证》、食品从业人员《健康合格证》和食品安全管理人员《培训合格证》。
制度健全：要有食品安全管理人员和食品安全管理制度。
个人卫生：从业人员每年必须进行健康检查；新参加工作和临时参加工作的从业人员必须进行健康检查，取得健康证明后方可上岗。直接接触食品的从业人员要注意个人卫生，要穿戴清洁的工作衣帽，不留长指甲、不涂指甲油、不戴首饰，个人卫生良好。
环境场所：周边环境卫生整洁，25米范围内不得有垃圾场、污水池、旱厕等污染源;食品加工间应封闭、独立，布局、流程符合安全要求；使用面积能满足经营需求，且最低不得少于8平方米，墙壁应有米以上的瓷砖墙裙；室内环境卫生整洁，室内地面无残渣、污物，墙壁、货架、灶台、油烟罩无灰尘、油污；与外界相通的门窗须安装纱窗纱门和金属防鼠板等“三防”设施；垃圾桶加盖并日产日清，废弃油脂按规定处理。严禁店外作业。
消毒保洁：须具备专用的清洗、消毒保洁设备，餐饮具供顾客使用前必须洗净、消毒并贮存在餐具专用保洁柜内备用；未经消毒的餐饮具不得使用，禁止重复使用一次性使用的餐饮具。
加工操作：加工生、熟食品的案板、刀具、容器分类使用，并有明显标志；冰柜内生食与熟食、成品与半成品分离存放，不得混放；早餐店提供腌制咸菜的必须加盖防蝇防尘罩。使用预包装食用油，油脂需连续加热使用时，应及时添加新油或定期更换，防止产生对人体健康有害的物质。要求使用预包装鲜湿米粉。
采购储存：采购食品及原料应索取供货方许可证和产品检验合格证或检验报告书，建立食品采购进货查验记录台账；不采购加工、不出售腐败变质、有毒有害、标示不合规定或超过保质期的食品。储存食品的场所、设备应当清洁、无霉斑、无鼠迹、无蟑螂，物品分类存放在货架上，标示清楚，做到先进先出，保持库房通风良好。
用水安全与废水、油烟排放：用水及供水设施符合生活饮用水卫生要求。污水和废气排放应符合国家环保要求和排放标准。
四、工作安排与步骤
本次小餐饮整治工作时间为2017年8月至2017年12月，分三个阶段进行：
组织发动阶段
8月底前，县局要召开小餐饮许可培训、整治动员会，各监管所要完成对整治范围内小餐饮单位基本情况的调查与登记，形成较为全面、完整的基本情况数据库。对造成小餐饮无证的原因进行汇总、分析，理清根源，实行分层分类统筹安排，分批分步落实整治。
集中整治阶段
1.整治经营不规范行为。鼓励和支持小餐饮单位规范经营，要引导小餐饮单位、饮食摊点入市、入室经营；督促小餐饮单位加大对硬件设施的投入，改善餐饮服务条件，加强业务指导与日常监管，使其达到规范要求。加快小餐饮单位证照许可办理，大幅度减少无证照小餐饮单位。
2.整治无证照经营行为。加大执法力度，按《无证无照经营查处办法》要求，对无照经营的应责令停止相关经营活动；对涉嫌从事无照经营的场所，可以予以查封；对涉嫌用于无照经营的工具、设备、原材料、产品等物品，可以予以查封、扣押。分阶段、按步骤稳步推进整规工作，对无证经营的各类小餐饮单位，组织“拉网式”检查，对经指导达到或经整改后达到许可标准的，按程序发放许可证；对拒绝整改或经整改后仍达不到要求的，要依法查处。
巩固提高阶段
各所要对整治工作进行自查和评估，查找分析问题，认
真限时整改，巩固整治成果，建立食品安全长效监管机制。
五、工作措施
强化组织，落实责任。各监管所要从维护人民群众生命健康和切身利益的高度出发，认真组织，落实责任，积极稳妥推进小餐饮食品安全整顿规范工作。
堵疏结合，规范发展。在整顿规范工作中，既要集中力量，严格整治措施，强化执法手段，又要注重规范、服务、指导和提升，做到宽严相济；既要关停一批无证照的小餐饮店，又要帮扶整改一大批小餐饮服务单位达到规范要求，方便群众生活，促进社会和谐，支持餐饮产业发展。
加强宣传，营造氛围。要广泛开展宣传，宣传整规工作和有关法规政策，普及餐饮安全知识，提高公众食品安全意识，正确引导消费，形成全社会共同关注和参与小餐饮食品安全整顿规范的良好氛围。
食品安全应急预案 1、组长、副组长全面负责。遇到突发事件，由组长迅速向上级主管 部门报告，并迅速启动突发事件处置预案。 2、食品卫生,由学校食品卫生专职人员负责，具体对采购、原材料 验收并登记。对所够物品索证、加工销售过程、留样、试尝实行监督。 3、对服务中心、特色初中、白马校区食品卫生安全实行监查。 4、若遇一般轻微食物中毒(5人以下的轻微呕吐、腹泻)由学校医 务室负责(邹兴菊，李新锐)。 5、当发生较严重食品卫生安全时，应迅速向考点组长报告。并立 即向就近医疗机构发出医疗救援，拨打“120”，“999”急救电话。做到及时果断将发病人员送到医院抢救。 6、联系家长，当发生较严重食品卫生安全事故时，应及时与发病 学生家长取得联系，如实说明发病情况，不盲目猜测。做好学生家 长思想安抚工作，防止过激行为发生。及时解答家长提出的问题， 力所力及地为家长做好服务工作。 7、病源保护。学校发生较严重食品卫生安全事故，应立即封存食堂 菜肴样品、可疑食品，以便及时查找致病原因。 8、人员调度，分工明确，落实责任，听从指挥，确保到位。 9、信息公开，保障师生和家长在事故安生处理过程中的知情权， 及时准确作好信息公开，并如实向上级报告。不瞒报，谎报。对一 些谣传要及时澄清，避免不必要的误解。 10、事故责任追究，对导致事故起因的相关责任人;瞒报，谎报和 不及时上报的行为;及事故处理过程中玩忽职守、推诿责任影响预案 实施的行为进行严肃追究。 11、紧急疏散:若遇地震、火灾等灾害时，负责餐厅的内部管理人员、学校后勤工作人员、分别在每餐厅的楼道转角处，有序组织学生疏散。直到学生全部离开食堂，方可离开 食品应急预案食品安全突发事件应急预案
2017 年护理不良事件总结分析 一、 2017 年护理不良事件上报情况 1、本年度共上报护理不良事件9 例，事件类型及图示如下 2、上报不良事件科室分布 3、上报的9 例不良事件中，共涉及护士10 人，层级比例如下 二、发生不良事件原因分析
（一）医嘱执行错误鱼骨图分析 护士 医生 未严格执行制度 违规开具医嘱思维定式 未澄清模糊医嘱缺乏有效沟通医嘱执行错误 宣教不到位 方法 （二）护理投诉鱼骨图分析 护士患者 宣教不到位 知识缺乏 态度不佳 门诊无护输液室无士站标识 呼叫系统护理投诉 环境 1.工作人员不遵守规章制度是造成护理不良事件的最主要原因，从上报的 9 例不良事件中，有 8 例均由护理制度执行不严格造成。 2.上报的不良事件涉及的 10 名护士中， N2 以上层级护士
竟占了 6 名，除未认真履行制度外，医护人员的沟通不良，造成 信息缺失，护士思维定式，造成信息偏差，导致了治疗护理部位 错误、医嘱执行遗漏等不良事件。 3.根据不良事件上报科室分布，说明个别科室有管理者监 管不到位的情况。特别是门诊治疗室，未澄清模糊医嘱及未严格 查对导致治疗部位错误的情况已不是第一次发生。 4.护患之间的沟通不良，主要为护士缺乏对患者的告知和 宣教，导致患者抽血前进食。另外，护士未解释操作目的，未主 动邀请患者核对治疗部位，导致治疗部位错误，并且未能及时发现。 5.仪器设备维护保养不到位，设备故障也影响了患者安全。 三、护理不良事件防范措施 1.加强护理人员责任心教育，严格执行护理制度和操作流程，是防范护理不良事件的关键措施。 2.加强医护人员之间的有效沟通，及时澄清模糊医嘱，避 免思维定式，防止执行错误医嘱。 3.提升护理服务水平，加强护患沟通，加强患者宣教，主 动邀请患者及家属参与医疗护理活动。不仅能减少护患纠纷，还 能在一定程度上减少不良事件的发生。 4.加强护士业务学习和技能训练，不断提高护理质量。护 理工作需要具备一定的理论知识和操作技能，并要不断更新观 念、更新知识，更新技术以提高应急反应能力，遇到危急事件才 能沉着、冷静，有条不紊，从而减少不良事件的发生。 5.强化护理人员安全意识，人人都是管理者，及时发现安 全隐患，落实防范措施，确保护理工作安全。
食品安全事故应急处理预案 一、目的 为有效防御，及时控制和减少食品安全事故的危害，确保事故处理工作高效、有序的进行，最大限度地减轻事故造成的损失，切实保障公司职工身体健康和生面安全，维护正常的社会秩序，依据《中华人民共和国食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案》等相关法律法规，结合我公司实际，制定本食品安全事故预案二、使用范围 使用我公司范围内发生的食品安全突发事件或事故的处理。当有重大食品安全事故爆发时，立即启动本预案。 三、基本原则 1、预防为主，各部门在各自的职责范围内，对可能发生的食品安全事故进行分 析、预测，及时采取有效地预防措施，防止重大食品安全事故的发生。 2、分级负责，总经理是我公司的食品安全第一责任人，负责对重大食品安全事 故应急处理工作，并根据食品事故的级别，组织实施分级监控、分级管理。 3、加强协作，要依靠科学妥善处理重大食品安全事故。各有关部门要按照各自 的职责，真正做到恪尽职守、各司其职、通力合作，在及时上报上级部门的同时，迅速采取救治和控制措施。 四、应急响应
发生食品安全事故后，启动本应急预案： 1、接到事发报告后，立即组人相关人员对事故的性质和危害程度作出初步判 断，同时报告当地质监局。统一组织、协调重大食品安全事故的应急处理工作。 2、发生事故后第一时间停止相关产品的生产，向当地县质监局如是报告（事发 时间、地点、类型和主要食品中毒物或污染情况及危害程度、简要经过、波及范围、中毒人数、可能原因、已采取的措施、面临问题等），积极配合当地质监局对食品安全事故的处理。 已采取的措施包括：对已经发生的安全事故的初步评估，涉及的产品种类、生产数量、发货情况、库存情况，对已经发货的产品调查其发货方向。 3、保留造成食物中毒或者可能导致食物中毒的食品及其原料、工具、设备和现 场； 4、配合卫生行政部门进行调查，按卫生行政部门的要求如实提供有关材料和样 品； 5、对已出厂的产品，启动产品召回程序。 6、与受害者、员工、公众、媒体、政府、供应商和经销商进行及时沟通，通报 事件的调查情况和处理方面的动态信息； 7、经政府卫生部门检验，对被污染的成品、半成品以及涉及的原辅材料，予以 销毁或者监督销毁；未被污染的饰品，予以解封；
2017年度护理不良事件分析报告为发现护理过程中存在的安全隐患，同时对安全隐患进行原因分析，并制定有效、可行措施，不断提高护理服务质量，保障患者安全。现将2017年护理不良事件进行系统分析。 一、总体不良事件发生情况： 2017年护理不良事件上报科室统计 护理不良事件发生的时间分布
护理不良事件发生的种类统计 按当事人层级统计
二、不良事件的来源及后果 2017年共发生9例护理不良事件，来源于全院各科科室。其中不良事件4例，无后果不良事件4例，隐患事件1例。引起投诉3例，赔偿1例。 三、根据各类统计不良事件发生原因分析如下：
三、预防护理不良事件发生改进措施 1、护士长定期组织学习核心制度，特别是查对制度，身份识别制度，交接制度等，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 2、严格执行护理核心制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪人，必要时悬挂安全警示标识。 3、护士长组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。 4、护士长加强监管力度，明确各班工作职责，严格落实责任制排班，保证每位病人每天都有自己的责任护士。执行弹性排班，保证护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。 5、健康教育要有针对性，提高病人的依从性。对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间、科室这间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。 6、责任护士要有效落实各种风险评估，对高风险患者做到心中有数，严格交接班并有效落护理措施。 7、对全年发生的不良事件，护理部组织全院护理人员学习，对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发
食品安全事故应急处置方案 为保障孩子生命健康安全，对食品安全事故作出及时有效处理，根据《中华人民共和国食品安全法》的有关要求，我园特制定如下方案： 一、设立事故专职人员、规定人员职责 我园成立了食品安全事故处置小组。 组长：李若贤 专职管理人员：符东彩 组员：吴锡妍 职责：1、负责食品安全的登记、上报和反馈； 2、现场调查； 3、原因分析； 4、采取控制措施； 5、作出处置决定。 二、食品安全信息收集和报告 （一）、信息收集 1、食品安全专职管理人员，应经常浏览查阅国家有关食品安全信息网，及时注意当前有关的食品安全信息。 2、按有关规定对本食堂中所食用的食物留取样本48小时以备检验。 （二）、报告程序 1、我园如有接到或发现食品安全的有关信息后，处置小组立即按要求仔细询问有关情况，填写情况记录，提出初步控制意见，情况比较严重的要立即上报食品安全管理的有关部门。 2、处置小组配合相关部门人员调查、核实、处理。 （三）、报告时限 在知悉发生重大食品安全事故后，1小时内报告卫生、质检等部门，并根据事故处理的进程或上级要求，作出阶段性报告。 三、调查与控制 （一）、在接到食品安全事故或者疑似食物中毒事故报告后，有关人员应当及时到达现场进行调查处理，采取下列措施： 1、协助卫生机构对中毒人员进行救治。 2、园内立即停止有关食品的采购、食用，对可疑中毒食品及有关食品工具和现场采取临时控制措施。 3、积极配合卫生、食品监管部门的调查小组进行调查。 （二）对造成食品安全事故的食品或者有证据证明有可能导致食品安全事故的食品采取下列临时控制措施： 1、封存造成食品安全或者可能导致食品安全的食品及其所有物品。
2016年度医疗（安全）不良事件分析报告 XXXXXX人民医院质控科 随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全，进一步明确以“病人安全”为导向，自从2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报，2016年度各科室上报不良事件及药品不良反应312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。 一、2016年度不良事件数据汇总 1.1-12月上报例数：图1
2. 医疗安全不良事件科室分布：图2 3. 不良事件分类：
4.2016年与2015年不良事件对比，见图4 图4 2016年与2015年各类不良事件对比
4. 各类不良事件1-12月趋势，见图5 5. 不良事件发生场所，见图 6 图5—2016年1-12月趋势图
二、2016年各类不良事件汇总分析 （一）医疗安全不良事件 1．医疗不良事件分类： 图7—-医疗不良事件分类柏拉图2. 医疗不良事件分级：
3. 医疗安全不良事件小结： 医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于Ⅳ级事件，占73%，主要是医嘱事件，Ⅲ级事件占27%，主要有医疗处置事件、用药错误等。 医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件1例，为住院处录入身份信息错误；输液反应1例。 （二）护理安全不良事件 1.护理不良事件分类： 2. 护理不良事件分级
食品安全事故应急处置方案 为规范食物安全事故应急处置工作，及时高效、合理有序地处理食品安全事故，把损失减到最小，根据《中华人民共和国突发事件应急预案》、《中华人民共和国食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律法规和规章要求，结合本单位的实际情况，制定本预案。 一、领导小组 成立食品安全事故应急处置领导小组，负责本单位食品安全事故应急处置工作。 组长：齐红兵、俞江峰 组员：刘俊英、刘伏生、齐美庆 二、应急处置程序 （一）及时报告 发生食品安全事故后，酒店负责人要在2小时内向明光市卫生行政部门（联系电话：）和明光市市场监督管理部门（联系电话：）报告，报告内容有：发生食品安全事故的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数，主要临床表现，可能引起中毒的食物等。并按照相关部门的要求采取控制措施。并要立即停止生产经营活动，封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场。 （二）立即抢救 酒店负责人在第一时间组织人员，立即将中毒者送医院（120）抢救。 （三）保护现场
发生食物中毒后，酒店负责人在向有关部门报告的同时要保护好现场和可疑食物，病人吃剩的食物不要急于倒掉，食品用工具容器、餐具等不要急于冲洗，病人的排泄物（呕吐物、大便）要保留，提供留样食物。 （四）配合调查处理 酒店负责人要配合食品安全监督管理部门进行食品安全事故调查处理，如实反映食品安全事故情况。将病人所吃的食物、进餐总人数，同时进餐而未发病者所吃的食物，病人中毒的主要特点，可疑食物的来源、质量、存放条件、加工烹调的方法和加热的温度、时间等情况如实向有关部门反映。 三、事故责任追究 对事故延报、谎报、瞒报、漏报或处置不当的，要追究当事人责任；本店的从业人员要尽力做好中毒人员的安抚工作，确保不让事态扩大，任何人不得自行散布事故情况信息，造成严重后果的要追究其法律责任。
食品安全突发事件应急 处置方案 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
食品安全突发事件应急处置方案为强化本单位食品安全事故处置机制，迅速开展应急响应措施，并认真做好食品安全处置工作，使各级领导和相关部门掌握相关情况，取得指导和处置的主动权，最大限度地减少食品安全事故造成的影响，特制定本方案。 一、定义 食品安全事故，指食物中毒，食源性疾病、食品污染等源于食物，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。 二、责任 1、本单位负责人负责在第一时间立即向食品药品监督管理部门报告食品安全事故发生情况。 2、本单位食品安全专（兼）职管理人员负责组织对食品安全事故造成的食品安全问题进行记录，并配合相关部门分析和处理。 3、本单位食品安全专（兼）职管理人员负责制定必要的食品安全事故应急预案，开展食品安全事故应急演练（培训），在食品安全事故中对食品安全等问题进行统筹协调和尽快解决。 4、本单位负责人在发生疑似或认定为食品安全事故后负责配合执法人员对可疑食品进行封存留样（每个品种留样量不少于200克，在冷藏条件下保存48个小时）及现场控制等具体工作。 5、本单位各相关部门负责本岗位的食品安全生产工作，如出现食品安全事故后配合政府相关各部门进行原因调查和分析，妥善处置所涉及的不安全食品和原料。 三、处置程序 1、报告原则
在发生疑似食品安全事故或每名员工有义务在第一时间报告或越级报告本单位所发生的食品安全事故。 2、报告程序 发生疑似食品安全事故时本单位各部门负责人应立即向主管领导汇报，对于重大的食品安全事故要立即向企业主要负责人报告，并在一小时内及时向当地卫生行政部门和食品药品监督管理部门报告，任何部门或者个人不得对食品安全事故隐瞒缓报，不得毁灭有关证据。 3、报告内容 尽可能清除报告食品安全事故发生的时间、地点、单位、危害程度、发病人数、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、报告事故的简要经过、事故发生后采取的措施及事故控制情况等。 4、现场处置 本单位发生食品安全事故后应立即停止经营活动，对引起中毒的可疑食品、原料立即封存，放入冷藏箱（柜）等待调查人员查验，禁止继续使用和擅自销毁可疑食品、原料；对制作、盛放可疑食品的工具、容器以及厨房灯可能的中毒现场进行控制，并保留当餐次菜单；在执法人员到达后，积极配合执法人员对中毒事件进行调查处理。 对疑似食物中毒客人立即采取救治措施，先将客人搀扶到安静、通风，便于救护的区域内，协助客人使用筷子或手指刺激咽部帮助催吐排出毒物，并拨打120或组织车辆送医院就医。 五、责任追究 1、本单位负责人及各部门负责人必须保持每天24小时联络通畅，对无法联络造成严重后果的要严肃追究责任。
2017年上半年医疗安全不良事件质量分析整改总结 医疗护理安全（不良）事件与隐患缺陷报告是发现医疗护理过程中存在的安全隐患、防范医疗护理事故、提高医疗护理质量、保障患者安全、促进医学发展的重要措施。医务科和护理部继续推行鼓励不良事件呈报，无责呈报机制，通过对医疗护理安全（不良）事件相关制度的学习及对相关表格的修订等措施鼓励医师与护理人员主动上报。减少或者杜绝瞒报不良事件现象发生。对2017年上半年医疗、护理安全不良事件进行汇总后，提交医疗护理质量管理委员会进行分析，制定整改措施，总结如下： 2017年上半年我院医务科、护理部共接到医疗安全不良事件91起，其中医疗不良事件4例，护理不良事件17例，药品不良事件56例，器械不良事件14例，输血不良事件0例。 （图表一）
（图二） 一、医疗安全不良事件分析： 今年上半年医疗安全不良事件上报4例，其中检验目的错误占1例，知情同意告知不全面占1例，检验科室生物安全暴露风险1例，其他1例。在上报的不良事件中检验目的错误最为重要，由于临床科室及时发现并联系检验科利用原标本补做检查项目，及时做了补救措施，未对患者造成不良后果。分析原因主要为医务人员查对制度未落实好，沟通环节未做好，未规范操作流程，检验人员主观意识强，检验单字迹书写不清楚，检验单特殊检查未作标识；检查项目用字母简 称书写。
化验单 制度 检验科室 医务人员 检验目的错误 未认真核对操作流程不规范 责任心不强 未按流程接收 沟通不到位 规范查对制度操作流程标本接收制度 书写正规 字迹清楚 未认真查对 不细心 未监督 管理缺陷 接收后未询问 主观意识太强 不用字母简称代 替特殊检查标识明显页面干净 管理制度 （图表三） 二、护理安全不良事件分析： 今年上半年护理安全不良事件上报17例，具体不良事件的分布情况及例数如图表四所示：
食品安全自检自查与报告制度 1.食品经营者应当依照法律，法律和食品安全标准从事经营活动，对社会和公众负责，采取有效管理措施，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任，按照许可范围依法经营，并在醒目位置悬挂或者摆放食品经营许可证。 2.建立健全本单位食品安全管理制度，并装裱上墙张贴在相应功能区；建立本单位食品安全管理组织机构，配备专职或者兼职经过培训合格的食品安全管理员，对食品经营全过程实施内部检查处理并记录，落实责任到人和员工奖惩制度管理，积极预防和控制食品安全事件，严格落实监管部门的监管意见和整改要求。 3.食品安全管理员必须认真按照职责要求，组织贯彻落实管理人员食品安全组织培训、员工健康管理、索证索要、综合检查、设备管理、环境卫生管理等各项食品安全管理制度。 4.制定定期或不定期食品安全检查计划，采取全面检查、抽查与自查形式相结合，实行层层监管，主要检查各项制度的落实情况。 5.食品安全管理员每天在操作加工时段至少进行一次食品安全检查，检查各岗位是否有违反制度的情况，发现问题及时告知改进，并做好食品安全检查记录备查。 6.检查各岗位负责人、主管人员指导督促、检查员工进行日常食品安全操作程序和操作规范。 7.食品安全管理组织及食品安全管理员进行全面现场检查，同时检查各部门的自查记录，对发现问题哦及时反馈，并做出期限改进意
见，做好检查记录。 8.检查中发现的同一类问题经二次提出仍无法改进的，提交上级部门按有关规定处理，严重的交市场监督管理局按有关法律法规处理。 9.设置食品安全宣传栏，主动公示诚信建设，及时处理消费者意见。 单位名称（盖章） 法定代表人（负责人）签字 年月日
食品安全突发事件应急处置方案等 保证食品安全的规章制度 为了切实提高我单位应对食品安全突发事件的应急救援能力，深入贯彻落实《中华人民共和国食品安全法》，特制定我单位食品安全突发事件应急处理预案。 一、成立食品安全突发事件应急处理工作小组： 组长： 副组长： 组员： 二、小组成员职责： 组长： 负责总体协调，组织、指挥、做出相应的应急工作安排。 副组长： 协助现场整体工作安排，收集记录相关情况，形成文字材料。 组员： 负责现场救治，与卫生、药监、医疗等相关部门联系。 组员： 提供一线的情况，查明事因，及时落实相关工作安排，并向 相关方面和部门做好事件解释工作。 三、应急组织联系电话： 区食品药品监督管理局电话： 区卫生局电话： 公安雁塔分局电话：
四、应急处理程序 1.对发生食物中毒者或疑似食物中毒者采取紧急处理 (1)停止疑似食用中毒食品； (2)采集病人排泄物和可疑食品等标本，以备检验； (3)组织好对中毒人员进行救治； (4)及时将病人送医院进行治疗； (5)对疑似食物中毒食物及有关工具、设备和现场采取临时控制措施。 2.对可能导致食物中毒的食品的控制处理 (1)保护现场，封存剩余的食物或者可能导致食物中毒的食品及其原料。 (2)为控制食品安全事件扩散，责令商家和生产经营者回收已出售的造成食物中毒的食品或者证据证明可能导致食物中毒的食品。 (3)经检验，属于被污染的食品，予以销毁或监督销毁。 3.对相关用品采取相应的消毒处理。． (1)封存被污染的食品用具及工具，并进行清洗消毒。 (2)对微生物食物中毒，要彻底清洗、消毒，接触过引起中毒食物的餐具、容器以及存储过程中的冰箱、设备，加工人员的手也要进行消毒处理，对餐具，用具、抹布最简单的办法是采取煮沸办法，煮沸时间不应少于5分钟，对不能进行热力消毒的物品，可用百分之七十五酒精擦拭或用化学消毒剂浸泡。 (3)对化学性食物中毒要用热碱水彻底清洁接触过的容器、餐具、用具等，并对剩余的食物彻底清理，杜绝中毒隐患。 4.食物中毒紧急报告制度
食品安全事故应急处置预案及报告制度 为规范食品安全事故应急处置工作，及时高效、合理有序地处理食品安全事故，保障公众餐饮安全，根据《食品安全法》、《国家重大食品安全事故应急预案》和《餐饮服务食品安全监督管理办法》等法律、法规及规章要求，结合本单位实际，制定本预案。 一、领导小组 成立食品安全事故应急处置领导小组，负责本单位食品安全事故应急处置工作。 组长： 副组长： 成员： 二、应急处置程序 （一）及时报告 发生食品安全事故后，有关人员立即向主管部门和食品安全事故应急处置领导小组报告；立即停止生产经营活动，封存导致或者可能导致食品安全事故的食品及其原料、工具及用具、设备设施和现场。 自事故发生之时起2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门和食品安全监督部门报告，报告内容有：发生食品安全事故的单位、地址、时间、中毒人数及死亡人数，主要临床表现，可能引起中毒的食物等。并按照相关监管部门的要求采取控制措施。
（二）立即抢救 在第一时间组织人员，立即将中毒者送到有急救能力的医疗机构抢救。 （三）保护现场 发生食物中毒后，在向有关部门报告的同时要保护好现场和可疑食物，病人吃剩的食物不要急于捯掉，食品用工具容器、餐具等不要急于冲洗，病人的排泄物（呕吐物、大便）要保留，提供留样食物。 （四）配合调查 负责人及有关工作人员，要配合食品安全监督管理部门进行食品安全事故调查处理，如实反映食品安全事故情况。将病人所吃的食物，可疑食物的来源、质量、存放条件、加工烹调的方法和加热的温度、时间等情况如实向有关部门反映。 三、对事故延报、瞒报、漏报或处置不当的，要追究当事人责任；食品安全事故应急处置领导小组要组织力量做好中毒人员及家属的安抚工作，确保不让事态扩大，任何个人不得自行散布事故情况信息，造成严重后果的要追究其法律责任。
学校食品安全事故处置方案 xx镇xx小学 xx月3月
学校食品安全事故处置方案 为了有效应急处置学校内可能发生的食品安全事故，确保事故处理工作高效、有序地进行，最大限度地减轻事故造成的损失，切实保障师生的生命安全，维护学校和社会稳定，促进学校教育的健康发展，特制订本方案。 一、领导机构与职责： 1、机构设置： ㈠学校成立食品卫生安全工作领导小组： 组长：xx 副组长：xx 组员：校委会成员 ㈡领导小组下设办公室，全面负责日常工作及领导小组交办的事宜。 ㈢监督检查组：由总务处和后勤负责日常的监督检查工作，办公室及领导小组成员随时督察。 ㈣医疗救护组：当发生一般轻微食物中毒（5人以下的轻微呕吐、腹泻）由医务室负责治疗。当发生较严重食品卫生安全事故时，应立即向就近医疗机构发出医疗救援，拨打“120”医疗抢救电话。要及时果断将发病人员送到医院抢救。主动向医疗人员报告发病情况，做好秩序维护等工作。 ２、机构职责： ㈠领导小组职责： 全面领导学校食品卫生安全工作，根据上级文件精神及学校实际，研究制订工作意见，并对办公室、预防检查小组工作提出指导性意见。 统一指挥食品卫生安全事故处理，协调各方力量进行应急救援，控制事态发展。统一组织事故善后处理工作，落实整改措施，尽快恢复学校正常教育、教学秩序。
定期组织学校食品卫生安全工作总结、研讨，形成评估和反馈意见，并负责对学校食品卫生安全工作的年度考核与评价。 ㈡办公室职责： 下发上级有关文件和本办制订的各项文件、通知，指导下属各相关部门或人员实施应急处理预案。 接到事故报告，立即向领导小组（组长）报告，随时掌握应急处理进展情况，协调各方关系，具体负责人员调度，组织后勤保障，保障应急处理工作的有序进行。 根据工作计划和领导小组的指示，在学校有计划有组织地开展食品卫生安全的宣传预防工作，并组织人员对开展工作的情况进行定期和不定期的检查，及时向领导小组反馈检查情况，提出阶段性工作建议。 二、日常工作开展： １、完善制度。在教委下发有制度和工作意见的基础上，要求对本校食品卫生安全制度进行全面修订完善，并上报教委。２、强化督查。在领导小组的具体指导下，由办公室牵头，以各项食品卫生制度落实为重点。 ３、落实职责。校长为学校食品安全第一责任人，安全监督员为直接责任人，食堂管理人员和从业人员分别在自己的岗位职责内负责，校长考核实行学校食品安全事故责任追究制。 ４、加强教育。加强广大师生特别是食堂、超市从业人员的食品卫生知识的宣传教育，通过举办专题培训班、知识讲座等形式，（从业人员必须取得培训合格证和体检合格证方可上岗）丰富卫生知识，增强卫生意识，提高自觉性和责任感。 ５、添置设备。学校要对照配备标准，逐步完善和提高食品卫生设施的配备。 三、事故应急处理。 １、报告制度。食品卫生安全事故发生后必须及时报告。具体为：师生发现少量（5人以下）轻度症状（如呕吐、腹泻）及时打举报电话向学校监督小组报告，再由监督小组逐级报告；
2017年跌倒不良事件相关因素分析2017年莱钢医院跌倒发生科室及例数
发生跌倒患者年龄分析：
跌倒发生的地点 患者跌倒发生地点 卫生间10 坠床 5 走廊 2 轮椅 1 院内 1 床边 2
跌倒患者相关疾病 跌倒患者的相关疾病诊断 脑梗死9 高血压 6 冠心病 4 糖尿病 4 房颤 1 蛛网膜下腔出血 1 白内障 1 低钠血症 1 尿毒症 1 下肢动脉闭塞 1 肺癌 1 胃恶性肿瘤 1 慢性阻塞性肺疾病 1 颅脑外伤 1
住院患者跌倒发生时间分布
分析： 1、跌倒发生高危人群：老年患者（60-79岁）、内科及神经科住 院患者，多于一个疾病诊断的患者易发生跌倒。2017年所有跌倒患者中发现脑梗死、高血压、糖尿病、冠心病等疾病患者至少有两个诊断，多数患者有3个及以上诊断。心脑血管疾病易导致人体脑动脉供血不足，影响中枢神经系统功能和骨骼肌肉力量的协调，使患者反应滞后而发生跌倒。另外，60-79岁老年人有一定的自我照顾能力，能完全自理或部分自理，对自身活动能力评估过高，不愿意麻烦别人，这也是老年患者跌倒发生的原因。 2、2017年跌倒时地点综合分析，跌倒发生地点以卫生间最多， 其次是坠床，主要原因是卫生间地面湿滑，部分马桶，水池漏水，在小组追踪和检查过程中发现，有跌倒安全隐患上报的患者所在的病房仍存在马桶裂缝，地面湿滑情况，未能引起科室管理人员及护士、清洁工重视。病房过道有障碍物也是引起患者跌倒的环境原因。跌倒小组在追踪的过程中，发现床尾摇把未归位，餐桌立在病房墙壁及挂在床尾情况，部分科室仍然存在，但病人及家属的依从性差。
XXXXX公司食品安全事故处置方案 1、目的 为了建立健全应对食品安全事故运行机制，有效预防、积极应对食品安全事故，高 效组织应急处置工作，最大限度地减少食品安全事故的危害，保障公众健康与生命安全，维护正常的社会经济秩序。，依据《中华人民共和国食品安全法》、《国家食品安全事故应急预案》、《上海市食品安全事故专项应急预案》等结合企业实际，制定本预案。 2、食品全事件应急处置工作原则： （1）预防为主原则 加强宣传、培训和演练，建立和完善预测预警机制，做到早发现、早报告、早处置。（2）及时报告原则 严格执行信息报告和发布制度，对发生的重大或者特别重大突发食品安全公共事件，不得迟报、瞒报和漏报。 （3）处置与分析总结并重原则 认真落实处置和恢复重建工作，对特别重大食品安全突发事件的起因、性质、影响、责任、经验教训和恢复重建等问题，在认真调查分析的基础上，总结经验教训，采取切实有效措施，预防类似事件的再次发生。 3、食品安全事故分级 食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。 按食品安全事故的性质、危害程度和涉及范围，将食品安全事故分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较重大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）四级。 （1）特别重大食品安全事故（Ⅰ级） 符合下列情形之一的，为特别重大食品安全事故： 1）事件危害特别严重，对2个以上省份造成严重威胁，并有进一步扩散趋势的； 2）超出事发地省级人民政府处置能力水平的； 3）发生跨地区（港澳台）、跨国食品安全事件，造成特别严重社会影响的； 4）国务院认为需要由国务院或国务院授权有关部门负责处理的。 （2）重大食品安全事故（Ⅱ级） 符合下列情形之一的，为重大食品安全事故： 1）事件危害严重，影响范围涉及省内2个以上市级行政区域的； 2）造成伤害人数100人以上，并出现死亡病例的； 3）造成10人以上死亡病例的； 4）省级人民政府认定的重大食品安全事件。 （3）较重大食品安全事故（Ⅲ级） 符合下列情形之一的，为较重大食品安全事故： 1）事件影响范围涉及市级行政区域内2个以上县级区域，给人民群众饮食安全带来严重危害的； 2）造成伤害人数100人以上，或者出现死亡病例的。 3）市级人民政府认定的食品安全事件。
食品安全事故处置方案 1、目的 为了建立健全应对食品安全事故运行机制，有效预防、积极应对食品安全事故，高效组织应急处置工作，最大限度地减少食品安全事故的危害，保障公众健康与生命安全，维护正常的社会经济秩序。依据《中华人民共和国食品安全法》、《国家食品安全事故应急预案》等结合企业实际，制定本预案。 2、食品安全事件应急处置工作原则： （1）预防为主原则 加强宣传、培训和演练，建立和完善预测、预警机制，做到早发现、早报告、早处置。 （2）及时报告原则 严格执行信息报告和发布制度，对发生的重大或者特别重大突发食品安全公共事件，不得迟报、瞒报和漏报。 （3）处置与分析总结并重原则 认真落实处置和恢复重建工作，对特别重大食品安全突发事件的起因、性质、影响、责任、经验教训和恢复重建等问题，在认真调查分析的基础上，总结经验教训，采取切实有效措施，预防类似事件的再次发生。 3、食品安全事故分级 食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。 按食品安全事故的性质、危害程度和涉及范围，将食品安全事故分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较重大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）四级。 （1）特别重大食品安全事故（Ⅰ级） 符合下列情形之一的，为特别重大食品安全事故：
1）事件危害特别严重，对2个以上省份造成严重威胁，并有进一步扩散趋势的； 2）超出事发地省级人民政府处置能力水平的； 3）发生跨地区（港澳台）、跨国食品安全事件，造成特别严重社会影响的； 4）国务院认为需要由国务院或国务院授权有关部门负责处理的。 （2）重大食品安全事故（Ⅱ级） 符合下列情形之一的，为重大食品安全事故： 1）事件危害严重，影响范围涉及省内2个以上市级行政区域的； 2）造成伤害人数100人以上，并出现死亡病例的； 3）造成10人以上死亡病例的； 4）省级人民政府认定的重大食品安全事件。 （3）较重大食品安全事故（Ⅲ级） 符合下列情形之一的，为较重大食品安全事故： 1）事件影响范围涉及市级行政区域内2个以上县级区域，给人民群众饮食安全带来严重危害的；2）造成伤害人数100人以上，或者出现死亡病例的。 3）市级人民政府认定的食品安全事件。 （4）一般食品安全事故（Ⅳ级） 符合下列情形之一的，为一般食品安全事故： 1）事件影响范围涉及县级行政区域内2个以上乡镇，给消费者饮食安全带来严重危害的； 2）造成伤害人数30－99人，未出现死亡病例的。
食品安全事故处置方案集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
食品安全事故处置方案 1、目的 为了建立健全应对食品安全事故运行机制，有效预防、积极应对食品安全事故，高效组织应急处置工作，最大限度地减少食品安全事故的危害，保障公众健康与生命安全，维护正常的社会经济秩序。依据《中华人民共和国食品安全法》、《国家食品安全事故应急预案》、《上海市食品安全事故专项应急预案》等结合企业实际，制定本预案。 2、食品安全事件应急处置工作原则： （1）预防为主原则 加强宣传、培训和演练，建立和完善预测、预警机制，做到早发现、早报告、早处置。 （2）及时报告原则 严格执行信息报告和发布制度，对发生的重大或者特别重大突发食品安全公共事件，不得迟报、瞒报和漏报。 （3）处置与分析总结并重原则 认真落实处置和恢复重建工作，对特别重大食品安全突发事件的起因、性质、影响、责任、经验教训和恢复重建等问题，在认真调查分析的基础上，总结经验教训，采取切实有效措施，预防类似事件的再次发生。 3、食品安全事故分级 食品安全事故，指食物中毒、食源性疾病、食品污染等源于食品，对人体健康有危害或者可能有危害的事故。 按食品安全事故的性质、危害程度和涉及范围，将食品安全事故分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较重大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）四级。 （1）特别重大食品安全事故（Ⅰ级） 符合下列情形之一的，为特别重大食品安全事故： 1）事件危害特别严重，对2个以上省份造成严重威胁，并有进一步扩散趋势的； 2）超出事发地省级人民政府处置能力水平的； 3）发生跨地区（港澳台）、跨国食品安全事件，造成特别严重社会影响的；4）国务院认为需要由国务院或国务院授权有关部门负责处理的。 （2）重大食品安全事故（Ⅱ级） 符合下列情形之一的，为重大食品安全事故： 1）事件危害严重，影响范围涉及省内2个以上市级行政区域的； 2）造成伤害人数100人以上，并出现死亡病例的； 3）造成10人以上死亡病例的； 4）省级人民政府认定的重大食品安全事件。 （3）较重大食品安全事故（Ⅲ级） 符合下列情形之一的，为较重大食品安全事故： 1）事件影响范围涉及市级行政区域内2个以上县级区域，给人民群众饮食安全带来严重危害的；
2017年护理不良事件分析报告 造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、科室护士长现场督导不力、查对制度流于形式、违反操作规程或技术水平低而发生的，护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，严重影响了医疗护理安全。 一、护理不良事件来源及后果 2017年共发生护理不良事件4起，给药差错2例，院内压疮2例，来源于内儿科2例、妇产科2例，其中一般差错3起，护理缺陷1起。 二、发生差错人员结构 导致护理不良事件发生的：助理护士（N0)；2人;初级责任护士（N1)：2人; 初级责任护士（N2) 0人。 三、发生护理不良事件主要原因 1、查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，有时凭借主观印象，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到姓名、药名、输液卡、三对照，致使给患者输错液体或发错口服药。（输错药） 2.不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：剖宫产术后病人，护理和健康指导缺如，未向病人反复强调潜在的安全隐患。
3.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠。 四、预防护理不良事件发生措施 1.认真学习护理核心制度，严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱,查明问清后方可处理。执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度，确保医嘱执行准确无误。发放口服药要让家属签字，用药需认真落实操作前、中、后的查对。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程，正确实施治疗。 2.护士长加强护理工作督查职责，特别是重点护士、重点病人的护理工作督查。护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，全面提高护士整体素质，消除护理不良事件的隐患。
食品安全突发事件应急处置方案为有效预防、积极应对、及时控制突发食品安全事故，确保集团公司在遇到突发食品安全事故时能高效、有序地开展救援工作，最大限度地减少人员伤害，保证员工身体健康，依照《中华人民共和国食品安全法》有关规定，结合本公司实际情况，特制定本预案。 一、适用范围 1、食品质量安全事件处理涉及县级多个职能部门； 2、食品质量安全事件原因有可能隐含重大食品安全风险； 3、日常监管中发现的食品生产加工环节存在的重大食品质量安全问题； 4、媒体披露、消费者举报、社会反响强烈的； 5、国家质检总局、省委、省政府、市质量技术监督局领导对食品安全事故做出批示或交办的； 6、食品质量安全事件性质特别严重，超过市级质量技术监督部门应急处理能力的； 7、食品生产加工企业生产的产品产生危害范围跨越县级行政辖区，并造成严重社会影响的； 8、由生产原因造成的食品质量安全事件造成人员死亡或者中毒人数超过20人以上的。 二、工作原则 以人为本、预防为主、大局为重、协同作战、自救为先、互救为辅，迅速、果断、有效的开展救援工作。 三、组织保障 食品安全突发事故应急处置工作小组，实行公司领导负责制和分级负责制。 1.成立突发食品安全事故应急领导小组（非常设部门）： 组长： 副组长：
成员 2.公司突发食品安全事故应急领导小组下设应急指挥工作办公室，（非常设部门），办公地点设在公司总部公司办公室。（成员如下）主任： 成员： 应急处理联系电话： 急救中心：120 四.应急小组职责 1、应急领导小组负责制定突发食品安全事故应急救援措施，负 责现场组织、协调救援工作中碰到的各类应急事项，负责对可疑食品的溯源工作，负责信息上情下达。 2、应急办公室负责现场救援工作的应急处置，包括采取控制措施， 及时有效地控制事故，防止蔓延扩大，并负责组织中毒人员的救护、输送就医、指导自救和互救以及信息沟通等工作。 3、食品安全事故发生单位负责中毒人员现场抢救、运送 五、预警系统 1、加强日常管理，对员工餐厅的资质进行严格把关和审核。 2、加强公司用餐环境的卫生监督和管理工作。 3、在宣传栏中张贴有关防止食品安全事故及应急救护知识，提 高员工防范意识和应急处理能力。 4、对可能引发的食品安全事故，做到早发现、早报告、早控制， 努力实现事先预防与紧急处置的有机结合。 六、应急措施 突发性食品安全事故一旦发生，立即启动本预案。预案启动后，以上机构人员按照职责和分工立即进入应急工作状态。 1、突发性食品安全事故发生后，应急办成员立即到现场，向中 毒人员了解所进食物、进食时间、临床症状、中毒人数等基本情况，并及时向应急工作小组报告。同时根据现场情况，迅速、果断、有效
2017年上不良事件成因分析--护理部
2017年半年护理不良事件成因分析报告为提高服务质量，降低和防范护理不良事件的发生，使护理人员认识到落实护理规范、制度的重要性，使护理质量持续改进。现将我院2017年半年护理不良事件原因分析及改进措施总结报告如下： 一、2017年1-6月护理不良事件汇总 表1 2017年1-6月护理不良事件分类汇总表 类别科室急 诊 科 儿 科 病 区 内 科 一 病 区 内 科 二 病 区 内 科 三 病 区 外 科 一 病 区 外 科 二 病 区 中 医 综 合 科 骨 科 病 区 妇 产 科 病 区 重 症 医 学 科 五 官 科 病 区 手 术 麻 醉 科 消 毒 供 应 室 血 透 室 合 计 管路滑脱 1 1 2 1 4 1 2 3 1 1 6 跌倒/坠床 5 1 1 7 特殊药物 外渗 2 1 1 4 患者身份 识别错误 1 1 1 3 职业暴露 1 1 1 3 用药错误 3 3 输血反应 3 3 静脉输液 缺陷 1 2 3 患者擅自 外出 1 2 3
图表2 2017年半年护理不良事件科室上报情况 从图表1-2可以看出：2017年1-6月，各科室上报的54例护理不良事件中，管路滑脱、跌倒/坠床、特殊药物外渗较多。 图3 2017年1-6月护理不良事件分级 图表4 2017年1-6月护理不良事件发生时段分布情况 2017年半年不良事件发生时段 6, 11% 23, 43% 夜间1150 110 1020304050Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级 Ⅳ级 无法确定 2017年半年护理不良事件分级
图表5 2017年1-6月发生护理不良事件的护理人员能级情况 图表6 2017年1-6月护理不良事件各科室上报情况 从图表3～6可以看出：2017年1-6月发生不良事件54例，发生的时间主要集中在白班和夜间，分别占46%和占43%；发生不良事件的人员主要以N1级护士为主，主要原因： 1、白班时段为治疗高峰期。 2、夜间时段人力资源相对不足和夜班护士疲劳，跌倒坠床、管路滑脱易发生在此时段。 3、N1级护士较多，护理技术操作不熟练、预见性差、风险意识不强、专科知识欠缺等。 三、2017年1-6月护理不良事件原因分析及整改措施 图7 2017年1-6月护理不良事件柏拉图 16 23 14 1 510152025N0 N1 N2 N32017年半年不良事件责任护士层级分布 2017年半年不良事件各月上报情况 9 9 9 8 6 13 2468101214 1月 2月 3月 4月 5月 6月