术后镇痛及其进展
一、术后镇痛及其分类：
二、历史发展回顾：
三、镇痛技术和药物应用：
四、PCA的优点与缺点：
五、影响PCA效果的因素：
六、PCA的给药途径：
七、未来展望：
一、术后镇痛及其分类：
1、为什么有关疼痛的问题受到人们愈来愈多的关注？
Apfelbaum等电话随访：80%的术后病人反映术后经历了中到重度疼痛；
镇痛不足涉及：1）病人对医疗不满；2）病人本人生活质量严重下降；3）病人家属和身边的人生活质量下降；4）影响病人临床恢复和功能恢复；5）造成疼痛的恐惧心理；
2001年，医疗保健联合会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)宣布“疼痛是第五生命体征”，摈弃传统观念，鼓舞人们积极评估治疗疼痛。
2、造成镇痛不足的原因：
1）相关知识或经验缺乏；
2）缺少人才或先进设备；
3）缺乏对医疗保健事业的诚意；
4）医疗系统负担过重；
5）费用负担超过想象；
6）宣传教育不到位。
3、急性疼痛治疗的核心：在费用合理、病人安全性得到保障的同时药物和治疗相关副作用最小的情况下，最大可能减轻疼痛，理想境界是使疼痛消失。
4、术后镇痛的分类：
镇痛方式：药物镇痛/非药物镇痛（针灸、按摩、刮痧、频谱照射、热疗）
镇痛途径：口服/皮下/经硬膜外/经静脉/周围神经置管/经皮/经粘膜
给药方式：单次/间隔时间/持续
按需方式：按需肌肉注射/按需+持续静脉注射/按需口服/不按需注射
二、PCA历史发展回顾：
一）、镇痛历史回顾：
追溯我国三国时期，华佗麻弗散“刮骨疗伤”关羽，药物+精神分散法；治疗曹操神经性头痛；近现代，1963年，Roe首次指出小剂量静脉注射阿片类药物的镇痛效果优于传统肌注镇痛；
1968年和1971年，Sechzer, PCA的先驱者，总结评价机器按需静脉注射小剂量阿片药物的镇痛效果优于由护士反复为病人注射大剂量药物的镇痛方式；
1973年，Marks和Sachar报道大部分住院病人遭受过镇痛不足，具有里程碑意义；
20世纪60年代后期，Sechzer(1968)、Forrest(1970)“Demand Dropmaster”、Keeri-Szanto(1971)“Demanalg”设计了PCA仪器的雏形；
1976年首款商业PCA泵“Cardiff Palliator”由威尔斯国家医学院发明成功；
二）、PCA设备评估的相关事项：
PCA设备评估的相关事项
FDA---美国食品药物管理局
三、镇痛技术和药物应用：
一）、PCA模式和剂量参数：
1、PCA模式
a).按需给药：间断自我输注既定剂量的药物
b).持续背景输注复合按需给药：恒速输注既定背景剂量，通过病人自控按需给药加以补
充强化
c).按需输注：每次通过输注满足病人的需求
d).程序化可变速率输注复合按需给药：内置计时器，输注速率按照事先设定的程序变化
或停止；
e).可变速率输注复合按需给药：微机监测需求并相应调控输注速率
2、涉及PCA的基本参数：
a).初始负荷剂量：“突破痛”治疗剂量以调节药物浓度达到“最低有效镇痛浓度”Minimal
Effective Analgesia Concentration, MEAC;
b).按需剂量：追加剂量或PCA剂量，通过激活需求按钮输注给病人的镇痛药物剂量；
要使PCA取得良好效果，单次按需剂量必须产生显著的镇痛效果。
c).锁定时间：即延迟时间，在距上次给药锁定时间内，设备无法再次输注另一份按需剂
量，即使病人按压了需求按钮也无济于事；用于防止药物过量。锁定时间应该长于单次剂量的最大药效时间，避免药物蓄积。药物在血浆和大脑之间的分布速率决定锁定时间的长短。
d).持续背景输注：按照恒定的速率给药，与病人是否按压需求按钮无关；
e).1小时剂量限制：用于限制病人在1小时内累计用药量小于在这段时间内成功激活需
求按钮应该输注的总量；
f).4小时剂量限制：用于限制病人在4小时内累计用药量小于在这段时间内成功激活需
求按钮应该输注的总量；
大多数设备没有特异报警功能，因为护士往往无法识别触发报警系统的原因。
二）、静脉PCA的临床管理
1、阿片类药物的选择:
不论选择什么药物，掌握其药理学特性是设置PCA设备个参数的先决条件。
无阿片药物惯用史病人的常用静脉PCA处方
阿片类药物按需剂量锁定时间（分钟）持续输注*
吗啡 1 ~ 2 mg 6 ~ 10 0 ~ 2 mg/h
氢吗啡酮0.2 ~ 0.4 mg 6 ~ 10 0 ~ 0.4 mg/h
芬太尼20 ~ 50 μg 5 ~ 10 0 ~ 60 μg/h
舒芬太尼 4 ~ 6 μg 5 ~ 10 0 ~ 8 μg/h
哌替啶10 ~ 20 mg 6 ~ 10 0 ~ 20 mg/h
曲马多10 ~ 20 mg 6 ~ 10 0 ~ 20 mg/h
*初始程序不推荐使用持续背景输注；派替啶只用于对其他阿片类药物不能耐受的病人。
肠外阿片类药物依据与μ受体的结合力分为3类：
A)纯激动剂：
完全与μ受体结合，没有镇痛封顶效应（增加吗啡剂量可以获得更好的镇痛效果），但临床使用中存在“临床封顶”效应，阿片类药物使用达到某一剂量时，会出现镇静、呼吸抑制等副作用而阻止进一步加大剂量实现充分镇痛；药物之间存在等效换算关系，例如10 mg 吗啡= 2 mg氢吗啡酮= 100 mg哌替啶。
?吗啡：静脉PCA的“金标准”，代谢产物6-葡萄糖苷酸-吗啡（M6G）具有药理活性，具
有镇痛、镇静、呼吸抑制等作用，通过肾排泄作用清除，肾功能损害病人易出现迟发的呼吸抑制，对于血肌苷高于2.0 mg/dl的病人，避免使用吗啡作为PCA药物。
?氢吗啡酮：有吗啡依赖或肾功能损害病人PCA的替代药物，经肝脏代谢，糖化代谢产物
没有药理活性，药效为吗啡的6倍，0.2 mg的按需剂量等效于1.0 mg的吗啡，常用浓度
0.5 mg /ml或者1 mg /ml。
?芬太尼：单次剂量给药后的短时效力为吗啡的100倍，PCA按需剂量为25 ~ 30 μg的芬
太尼与1 mg吗啡的镇痛效果等价，即芬太尼的效力为吗啡的33 ~ 40 倍；适于吗啡依赖病人的替代药物以及肾衰病人的PCA，不依赖肾排泄清除。
?哌替啶：效力为吗啡的1/10，10 mg按需剂量等效于1 mg吗啡；代谢产物去甲基派替啶
具有神经毒性，没有镇痛作用且依赖肾排泄清除，去甲基派替啶蓄积可导致中枢神经系统兴奋，产生焦虑、震颤、癫痫大发作等一系列中毒反应；若伴有气道反应消失，可导致永久性脑缺氧损伤甚至死亡；肾功能不正常、癫痫病史、服用单胺氧化酶抑制剂是使用派替啶静脉PCA的绝对禁忌症，因为药物相互作用产生恶性高热综合征可致命。
?舒芬太尼：初始按需剂量设置为4 ~ 6 μg最合适；背景剂量0.03 ~ 0.05 μg/kg/h，锁定时
间6 ~ 20 min；镇痛作用最强，用量为芬太尼的1/10；50 kg体重病人舒芬太尼PCIA常用量45 ~ 75 μg/60 ml，60 kg舒芬太尼用量54 ~ 90 μ/60 ml，70 kg舒芬太尼用量63 ~ 105 μg/60 ml；若以50 μg舒芬太尼计50 kg体重病人术后PCIA配制至66.7 ~ 40 ml (0.03 ~ 0.05 μg/kg/h)，60 kg体重病人配制至55.6 ~ 33.3 ml (0.03 ~ 0.05 μg/kg/h)，70 kg体重病人配制至50 ~ 28.5 ml (0.03 ~ 0.05 μg/kg/h)；在PCEA时舒芬太尼与0.125 % ~ 0.2 %罗哌卡因或
0.1 % ~ 0.15 %布比卡因合用，舒芬太尼浓度0.4 ~ 0.5 μg/ml (即50 μg舒芬太尼稀释至125
ml ( 0.4 μg/ml )或稀释至100 ml ( 0.5 μg/ml )液体中)，负荷剂量2 ~ 8 ml，持续剂量2 ~ 8 ml/h，锁定时间15 ~ 20 min。
?阿芬太尼：Owen等研究没能摸索出阿芬太尼的最佳剂量和输注速率，认为阿芬太尼不适
用于静脉PCA。
?瑞芬太尼：作用时间超短，仅适用于严重的短阵疼痛，如分娩痛。
?曲马多：同时作用于阿片和非阿片系统，与μ受体的亲和力约为吗啡的1/6000，同时与
κ受体和σ受体有弱亲和力；抑制中枢去甲肾上腺素和胺类的摄取，其单氧连甲基代谢产物（M1）与阿片受体有更强的亲和力而起到镇痛作用；抗伤害作用同时由阿片和非阿片机制介导，协同作用缓解疼痛；其镇痛效力为吗啡的1/6到1/10，10 mg按需剂量约等效于1 mg吗啡，临床设置按需剂量多为10 ~ 20 mg，1 ~ 10分钟锁定时间；下腹部手术、胸部手术后曲马多PCA恶心呕吐发生率可能增加。
B) 激动-拮抗剂：同时激动κ受体和拮抗μ受体，存在镇痛封顶效应，在中重度疼痛时不能提供可靠的镇痛效果；对呼吸和胃肠功能影响小；镇痛效果存在较大的性别差异。
C) 部分激动剂：丁丙诺啡, 地佐辛
常用肠外途径给药的阿片类药物分类
μ受体激动剂激动-拮抗剂部分激动剂
吗啡布托啡诺丁丙诺啡氢吗啡酮纳布啡地佐辛
芬太尼镇痛新
哌替啶
舒芬太尼
阿芬太尼
瑞芬太尼
2、初始剂量设置和镇痛不足时的剂量调节：
1）、初始剂量的设置：
PCA治疗的关键因素---适当滴定剂量以建立良好的初始剂量。
目前，静脉PCA还没有一个现成的剂量设置方案，原因在于病人对于镇痛药物的需求量不清楚。例如，2 mg吗啡10分钟锁定时间与1 mg吗啡5分钟锁定时间的效果缺乏比较。
对于无阿片药物使用史的病人，倾向于选择1 mg吗啡镇痛等效的初始剂量，或氢吗啡酮0.2mg、芬太尼25 ~ 30 μg，锁定时间设置为6 ~ 8分钟，不设置基础输注和1小时或4小时限量。
在麻醉恢复室的病人，每间隔5 ~ 10分钟给于2 ~ 4 mg吗啡（或等效的其他阿片药物）作为负荷剂量，直到疼痛评分≤4/10，或者由于呼吸频率< 12次/分而限制了负荷给药。
2）、镇痛不足时的剂量调节：
A). 若病人抱怨镇痛不足和或多次疼痛评分> 4/10，应考虑：
●确定病人是否正确按压了按钮并成功获得了药物治疗；
●检查静脉通路连接是否完好，三通阀是否处于开启状态，以及输液速度是否合乎镇痛
要求；
●PCA程控机芯和活化按钮是否有故障，或一次性镇痛泵机械控制装置失灵；
●给于一个单次剂量并加大按需剂量。
B). 无阿片类药物使用病人的PCA设置：
●若病人每小时内确实获得了不少于2 ~ 3次按需剂量同时并无过度镇静，可给与吗啡
追加剂量3 ~ 4mg并将按需剂量加大到1.5 ~ 2 mg（或其他阿片药物的等效追加剂量）。
●对于无阿片药物使用史的病人，只有在初次加大按需剂量4小时后才能考虑使用基础
输注。同时此类病人应慎用大于1 mg/h的吗啡背景输注（或等效剂量），避免增加呼
吸抑制的可能性。
●病人恢复过程中对阿片药物需求减小时，应及时撤除基础输注。
●原则上持续输注的药物剂量不能超过所需阿片类药物总剂量的50%（即按需剂量占所
有阿片类药物用药量的50%以上）。
C). 使用阿片类药物或罹患慢性疼痛者PCA设置：
●长期使用阿片类药物或罹患慢性疼痛者PCA设置的基本目的：通过基础输注满足大
部分（> 80%）阿片类药物的需求，同时设置较大储备剂量和较长锁定时间以治疗突破性疼痛。
●原则上将病人日均阿片类消耗总量换算成静脉等效量，通过设定每小时输注速率将该
剂量于24小时内输注完成。
●依据阿片类依赖的程度设置更大的按需剂量，同时锁定时间应稍微延长至8 ~ 10分钟。
四、PCA的优势与局限性：
1、静脉PCA的安全性：
静脉PCA的安全性依赖于负反馈控制系统。
PCA 安全性概念：病人在达到严重呼吸抑制之前已经过过度镇静而不再可能按压PCA按钮获得更多的阿片类药物。
使用持续背景输注跳出了该安全反馈环，使病人接受额外的持续背景输注而忽略了进行性呼吸抑制。
充分认识静脉PCA能够发生致命的呼吸抑制（药物剂量不当，设备故障，对阿片类药物给药途径和给药模式下的呼吸抑制发生率了解不够）。
2、单纯静脉PCA的安全性：
没有持续背景输注的单纯静脉PCA总体呼吸抑制发生率为0.25 %；间断肌注时的发生率为0.9 %；与神经周围给药的发生率相比也具有轻微优势。
3、静脉PCA持续背景输注的风险：
对无阿片类用药史的病人使用静脉PCA持续背景输注时，呼吸抑制的发生率很高（1.65 ~ 2.5 %）。PCA合并背景持续输注并不能提供更多益处。吗啡静脉PCA夜间输注并不能提供更好的睡眠质量，并可能出现长时间的低氧血症。
4、呼吸抑制的风险因素：
a. 病人/疾病相关因素：
与阿片类药物给药途径无关
病人因素高龄肥胖
疾病相关因素头部损伤睡眠呼吸暂停综合征呼吸衰竭肾衰合并使用镇静药物（特别
是苯二氮卓类）
合并低血容量
b. 技术/设备因素
程序错误（最常见的错误）错误或漏接Y环连接器（三通）间断追加
剂量后阿片类药物在静脉置管内蓄积
更换注射器时意外输注追加药物家人代按需求按钮
不当的剂量设置不理解设备使用方法
锁定时间没有设置药物虹吸（泵置于高处而没有限流阀或者
玻璃注射器碎裂）
药物错误（种类或者浓度错误）
药物选择错误（对肾衰病人选择吗啡或派替啶）设备出错自发启动药物输注
5. 静脉PCA的优势
循证医学总结出静脉PCA能够提高更好的镇痛效果，病人满意度高，操作简便，使用安全。
6. 静脉PCA的局限性和风险：
镇痛的同时病人遭受了同样程度的副作用的干扰（恶心、呕吐、瘙痒、镇静、精神错乱）；
虽然静脉PCA的安全性不断提高，危及生命的事件也时有发生；
没有证据表明应用静脉PCA后的发病率和死亡率有所下降；
严重创伤手术后的镇痛，静脉PCA的效果差于硬膜外镇痛或其他外周神经阻滞镇痛；
静脉输液妨碍病人的术后活动；
没有证据表明PCA能够缩短住院时间；
增加病人额外支出从而限制了部分低收入病人的使用；
7. 静脉PCA性价比分析：
有资料表明，即使考虑到护理费用，与肌肉注射相比静脉PCA的花费仍然较高。对肌注组进行更频繁的调整可以达到和静脉PCA组相同的镇痛效果。即使抛开PCA泵的开销，静脉PCA组仍比肌注组的费用用高。但应当将静脉PCA或者硬膜外镇痛的费用放到健康投资的整体观点中考虑。
PCA费用相关因素
直接医疗消耗医疗管理非医疗消耗（隐性）
PCA泵护理费用设备存储、转运、发送费用
药物监测费用药剂配制费用
一次性耗材防腐措施
专业维护费用
间接的发病和死亡费用（灾难
事件的管理和诉讼费用）
副作用治疗费用
8. 静脉PCA副作用及其处理：
a. 恶心和呕吐：
PONV公共指南：将PONV高风险病人按照风险梯度分级评定。
PONV风险因子
1.女性
2.运动呕吐史
3.PONV史
4.非吸烟人群
5.术后阿片使用史
6.术中操作
7.麻醉药物
8.疼痛
9.焦虑10.脱水
轻中度风险病人（1 ~ 2个风险因子）：使用单一的药物预防治疗；
重中度风险病人（3 ~ 4个风险因子）：使用氟哌啶与5-羟色胺拮抗剂的合剂，或地塞米
松与5-羟色胺拮抗剂的合剂预防治疗；
极高风险病人（>5个风险因子）：选用止吐药物并选择丙泊酚静脉全麻或局部麻醉。
静脉PCA中加入氟哌啶可降低恶心呕吐的发生率和严重度，减少对止吐药物的需求。但剂量≥4 mg/d时副作用（镇静和烦躁）发生率增加。氟哌啶最佳剂量是15 ~ 100 μg (0.015 ~ 0.1 mg) / mg吗啡。
昂丹西酮与氟哌啶相比并没有优势而且价格偏高；头痛的发生率可能更高。
东莨菪碱治疗后，恶心呕吐发生率、程度、对氟哌啶的需求降低。
术前或术后给与0.1 mg/kg异丙嗪可以使术后恶心呕吐发生率减少50 %。
8 mg或12 mg地塞米松的总有效率分别为72 %和79 %，与氟哌啶相似。
可乐定能够降低吗啡静脉PCA相关的术后恶心呕吐，口服0.5 μg/kg，术毕再注射4 μg/kg，同时20 μg/mg吗啡入PCA泵。
持续输注非催眠剂量的丙泊酚能够降低妇科或骨科术后接受芬太尼静脉PCA治疗的女性病人的恶心呕吐发生率。接受15和20 μg/kg/min丙泊酚输注有65 %和70 %病人无恶心呕吐发生，远高于对照组的25 %；但直接将丙泊酚加入到吗啡静脉PCA泵中（5 mg丙泊酚/mg 吗啡）并不能降低妇科手术后恶心呕吐的发生率。
使用纳洛酮等阿片类拮抗剂是预防静脉PCA相关副作用的另一种新方法。大剂量纳洛酮（1 μg/kg/h）并没有需要更多的吗啡用量，而小剂量纳洛酮（0.25 μg/kg/h）能够等效地显著降低恶心、呕吐和瘙痒的发生率。
b. 皮肤瘙痒：
常用药物苯海拉明12.5 mg ~ 25 mg静注，羟嗪(hydroxyzine)50 mg肌注，阿立必利(alizapride)50 mg静注。不能完全去除瘙痒且具有较强的镇静作用，尤其是苯海拉明。
当病人对药物出现了最初没有的不可耐受的副作用时，可以将现用阿片类药物换成另一种以取得更好疗效。
c. 镇静与精神错乱：
对于肾功能正常的病人，不同阿片类药物在镇静方面没有表现出差异性。肾功能异常的病人因为吗啡活性代谢产物蓄积而出现镇静。芬太尼由于缺乏活性代谢产物而比吗啡的镇静作用弱。采用减少阿片类药物用药量的策略可能减少镇静的副作用，如按时附加使用NSAIDS。
精神错乱或谵妄多见于老年人，没有明确的病因。镇痛不足能够导致老年病人精神错乱，静息状态下高疼痛水平与谵妄的发展有关，而术后镇痛方法、阿片类药物的种类以及累计剂量并不会增加展望的风险。
d. 呼吸抑制：
接受硬膜外吗啡镇痛的病人仅有0.25 % ~ 0.4 %因呼吸抑制而需纳洛酮拮抗；术后间断肌注吗啡出现呼吸抑制的几率为0.9 %，持续静脉输注吗啡呼吸抑制的发生率更高。有报道16例接受术后吗啡持续静注（平均剂量0.76 mg/h）的病人，10例出现了严重的低氧（Sp O2＜80 %）。
五、影响PCA效果的因素：
1、年龄、性别和体重：
年龄决定了阿片类药物的用量，性别和体重对剂量没有影响。无论男性或女性病人，吗啡消耗量均随年龄增加而减少，20 ~ 30岁年龄组吗啡消耗平均量75 mg，而60 ~ 70岁为30 mg；对于20岁或以上年龄的病人，最初24小时内吗啡需求量由以下公式算出：
吗啡需求量（mg）= 100 ―年龄（岁）
在40 ~ 100 mg范围内，吗啡消耗量与体重无相关性。吗啡的小时消耗量呈现24小时周期变化，在9 AM与8 PM出现两个需求高峰。男性病人的吗啡需求量明显高于女性，而其他
研究并没有发现性别对镇痛需求有影响。
2、阿片耐受与慢性疼痛：
阿片耐受和慢性疼痛可增加静脉PCA阿片类药物的需求。对于有慢性阿片用药史的病人，考虑到术后镇痛的额外需求量，开始时应该给与至少和平时剂量相等的药物。有慢性疼痛的病人于没有慢性疼痛的病人相比，术后疼痛评分更高。
3、心理因素：
静脉PCA成功的重要因素：病人能否作出按压PCA按钮的决定。
害怕、疑虑或者恐惧等其他心理因素的作用可能强过药动学因素。
PCA的基本原理是当病人自控镇痛时，镇痛效果强于护士或医生管理给药的情况。“控制定位”是一个心理学概念，是涉及行为和后继效果之间关系的一系列信念。
具有内在控制定位的个体认为只能靠自己帮助自己，对外界环境表现出更主动的姿态，因而更有可能成功地从PCA获益，当他们疼痛时会按压需求按钮；而具有外在控制定位的个体相信成功是因为机遇、幸运、宿命或者强者的帮助，自认为对环境的控制力很弱，在遭受更剧烈疼痛时对PCA的满意度更低。
“获得性无助”是一种行为模式，以应变过程中情绪、动机和认知缺陷为特征，与悲观信念有关，具有获得性无助心里构架特征的病人往往预示着PCA效果不良。
六、PCA的给药途径：
1、硬膜外PCA
病人自控硬膜外镇痛(Patient-controlled Epidural Analgesia, PCEA)在急性疼痛管理中是第二位常用的给药途径，理论上PCEA与硬膜外持续输注(Continuous Epidural Infusion, CEI)相比具有镇痛效果好、病人满意度高、硬膜外镇痛药物用量小、减少交感和运动阻滞副作用的优点，但最佳的PCEA装置参数（按需剂量、持续或背景输注）还有待研究。
对于一般术后镇痛，PECA的按需剂量设为2 ~ 4 ml局麻药，锁定时间为10 ~ 20分钟；对于胸段置管和老年人，通常设定3 ~ 10 ml/h的持续输注速率合并小剂量按需剂量。
PECA镇痛溶液通常为一种局麻药与一种脂溶性阿片类药物（芬太尼、舒芬太尼）的混合，但水溶性的阿片类药物（吗啡、氢吗啡酮）也常用。使用局麻药浓度原则是产生有效镇痛效果的同时将副作用减至最低。长效局麻药，布比卡因浓度为0.05 % ~ 1.25 %，左旋布比卡因0.05 % ~ 1.25 %，罗派卡因0.1 % ~ 0.2 %，能够产生理想的效果。
2、外周神经置管PCA
臂丛神经阻滞置管越来越多地应用于肩部手术后的病人镇痛，从而出现了病人自控区域镇痛(Patient-controlled Regional Analgesia, PCRA)，病人可根据术后疼痛强度和个体耐受差异调节剂量，使得运动和感觉阻滞的副作用最小。
股神经置管PCRA应用于大多数股部、膝部、大腿前内外侧皮肤、小腿内侧手术后的镇痛，月国窝坐骨神经置管行PCRA对治疗足踝部术后疼痛安全有效。
3、经皮PCA
病人自控经皮系统(Patient-controlled Transdermal Systems, PCTS)是一种无创伤性的PCA 技术，不需要静脉穿刺和复杂的程序设置，通过多皮肤施加外接电场，利用离子电渗作用（离子迁徙）输注可解离药物完成按需给药。该系统使用无感觉的低电流技术，E-TRANS?; ALZA Corp, Mountain V iew, CA在10分钟内完成40 μg芬太尼的输注，设备允许1小时内输注4次按需剂量，24小时输注80次按需输注，达到时间点设备自动关闭并可更换。液晶显示屏可提示病人按需剂量的待用状态和计数给药总次数。给病人在10分钟内随机输注20、40、60 μg 的芬太尼，40和60 μg组镇痛效果优于20 μg组，但60 μg组呼吸抑制作用发生率高于40 μg 组。盐酸芬太尼40 μg PCTS能够提供与传统静脉PCA相当的术后镇痛效果。
优点：便携的自备式程序化设备，无创伤，给病人提供更多的术后活动机会，减少PCA
护理时间，减少PCA泵发生程序错误导致危急事件的可能性。
缺点：只能输注单一固定剂量的阿片类药物，不能追加用背景剂量或增设额外的追加剂量。
七、未来展望：
1、提高静脉PCA阿片药物功效的策略
策略一：静脉PCA不是术后镇痛的唯一治疗措施，多模式急性疼痛管理可能获得更多的益处。定时给于NSAIDS药物、局部浸润、外周神经阻滞、持续置管技术都可有效地和静脉PCA联合使用。
策略二：静脉注射利多卡因可能减少阿片类药物用量，向1 mg/ml的吗啡中加入10mg/ml 或者20 mg/ml的利多卡因对阿片类药物的消耗量、疼痛程度、副作用或者康复速度没有影响，但产生头晕和口感的发生率可能更高。
策略三：子宫术后静脉PCA中加入氯胺酮(2 mg氯胺酮/ 1 mg吗啡/ml)对疼痛评分、吗啡消耗、病人满意度、恶心评分或者止吐治疗等没有影响，而烦躁等副作用发生率更高，导致中途撤出研究的病例显著增多。另一项研究表明，向0.4 mg/ml的吗啡中加入1 mg/ml的氯胺酮（按需剂量为吗啡0.0125 mg/kg，锁定时间20分钟），能够明显降低腹部手术病人的疼痛评分和24小时吗啡消耗量。
优化组合分析得出，吗啡与氯胺酮以1：1的比例混合、锁定时间8分钟，能够取得最佳的镇痛效果和最低的副作用发生率。氯胺酮在急性疼痛管理中有着明显的发展前景，但在将其常规应用到静脉PCA之前，应当考虑其后备管理、费用和潜在的医疗风险。
2、PCA未来的发展方向
a) 新型PCA给药系统将不断产生并将在临床工作中更加普及应用；如经皮离子电渗输送系统为简易程序化阿片药物给药提供了广阔的前景；
b) 麻醉医生获得更好的区域阻滞技术培训，外周神经置管技术等，为PCRA的推广更为迅速；
c) 在人们努力赋予设备更精确的性能和更高段的能力时，给操作者提出了更高的要求，由于操作的复杂性更高，增加了出现毁灭性程序错误和其他灾难的可能性；麻醉医生、护士、药剂师、人为因素工程师、生产厂家共同致力于提高PCA泵的安全性，通过改良使用界面、药物容积、医院操作步骤来尽量减少程序错误和提高错误检出率，避免危及病人生命安全。
d) PCA泵应该能够清除未采用过的药物浓度设置，能够设定个性化速率和剂量限制参数。
e) 条形码可用于确保药物容器与浓度相匹配和PCA剂量参数的最优化设定。
f) 所有生产厂家的PCA设备技术应该标准化，以利于医疗教育和减少风程序错误的可能性。
g) 设备纪录应该能够提供充足的相关信息，如剂量参数、历史纪录、总消耗量等，并且便于调用和易于理解。
h) 带有需求/剂量趋势分析图表界面和具有个人掌上电脑下载能力将成为PCA未来的发展方向。
成人术后谵妄防治的专家 共识 Prepared on 22 November 2020
成人术后谵妄防治的专家共识(2014) 万小健、王东信、方向明等 （首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。 谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperativedelirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学 不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为%～%[2]。谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学 术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素(表39-1)和促
老年病人术后镇痛的思考 随着麻醉和外科技术的飞速发展，在需要手术的病例中，老年病人的比例明显增加，如何合理地选择药物对老年患者进行适宜的术后镇痛镇静治疗，对防止围术期并发症，减轻病人术后痛苦，提高生活质量，具有重要意义。 一、老年病人的生理病理改变 老年的定义及其年龄界限迄今并无公认的标准。在我国定59岁以上为老年，国际上多以65岁开始称为老年。从医学概念看，老年是指因年龄增长而致周身器官功能减退和组织细胞退行性改变的阶段。老年人由于衰老过程所带来的生理改变，老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低；老年人心功能降低，心排血量可较青年人减少30%～50%；老年人有进行性的通气/血流比值失调，损害氧合甚至降低二氧化碳的排出效率，老年人在应激时易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒；在老年人，阿片类、巴比妥类、苯二氮卓类、异丙酚、依托咪酯、大多数非去极化肌松药以及其他一些需经肝脏进行生物转化的药物，其血浆清除率降低；老年人的肾功能改变对药代动力学的主要影响是，需经肾清除的麻醉药及其代谢产物的消除半衰期延长；老年外科病人常并存有各种疾病，如高血压、冠心病、慢性呼吸系统疾病、慢性肾脏疾病、慢性肝脏疾病、代谢性疾病等。据统计，老年病人有4种以上疾病者约占78%，有6种以上疾病者约占38%，有8
种以上疾病占3%。这些疾病对老年人已经减退的各脏器系统的功能有广泛和（或）严重的影响，将进一步损害重要器官的储备功能，增加麻醉和手术的危险。 老年人对药物的耐受性和需要量均降低，尤其对中枢性抑制药如全麻药、镇静催眠药及阿片类镇痛药均很敏感。老年人常有冠心病和高血压，要注意维持心肌氧供与氧需之间的平稳，避免一些引起心肌缺血的因素，如高血压、心动过速、疼痛、贫血、寒战等。过高的血压容易引起脑血管意外，适当的镇痛也有助于减少呼吸并发症。 二、术后疼痛对老年病人的影响 术后疼痛引起的病理生理改变是机体对手术刺激的一系列动态反应过程，其结果对病人术后恢复产生了众多的不良影响，也是术后并发症和死亡率增多的重要因素之一，许多术后呼吸和循环系统的并发症都可能与术后伤口疼痛和应激反应有关。手术后病人在麻醉作用消失后伤口会出现疼痛，引起失眠、活动受限、局部器官功能恢复迟缓、尿储溜等；有些病人因胸部或腹部伤口疼痛而不愿咳嗽、咳痰，容易引起肺不张或肺部感染。 对术后镇痛的高度重视是近十年来麻醉学和外科学领域中一个重要的观念更新。从伦理及人道主义角度考虑，应该倡导进行有效的术后镇痛。术后有效的止痛能减轻患者的痛苦和不适，减少术后并发症。良好的术后镇痛可以改善患者呼吸幅度，保持肺泡膨胀，促使患者咳
老年患者术后谵妄 随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%～77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%～41%，上腹部手术为7%～17% ；内科系统中，心内科PTCA术约为26%。一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。外科临床医师对此要引起高度的重视。本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。 1．定义 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。 谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%，混合型33%，活动亢进型2%。活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。 2．致病因素 2.1 环境改变手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的暂时脱离，使患者精神负担加重，心理压力加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流
老年患者术后请妄
老年患者术后谵妄 随着我国人口的老龄化以及老年人对生活质量要求的提高、手术技术和麻醉技术的进一步完善、护理模式的更趋完美，更多的老年人接受了较大的手术。虽然在围术期、术中和术后进行了充分的风险评估和干预措施，仍有相当一部分老年患者出现术后急性发作的意识模糊、思维混乱、焦虑不安、错觉幻觉、大声喊叫等精神错乱状态，即老年患者术后谵亡。这是老年患者术后常见的也是最重要的并发症之一。据文献报道（1），其发生率在外科系统中，主动脉瘤手术为46%，心内直视手术为7%?77%，肺移植术为50%，骨科大手术为13%?41%，上腹部手术为7%?17% ;内科系统中，心内科PTCA术约为26%。一般来说，老年患者术后谵妄发生的机率以一般性外科手术后最低，危急病人需要立即内、外科处置或末期病人发生的机率最高。这一并发症的发生，不仅会增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率，而且能引发患者抑郁或自残，使患者的住院时间延长，医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担都大大加重［2］。外科临床医师对此要引起高度的重视。本文就老年患者术后谵妄的相关内容和处理措施作一综述。 1.定义 谵妄是一种急性脑功能衰竭状态，伴有认知功能障碍和意识紊乱。谵妄的诊断需要符合：1.伴随注意力，持续性和转移能力减退的意识障碍。 2.认知功能减退（包括记忆力力减退，定向力障碍，语言障碍），或存在不能以痴呆所解释的知觉障碍。 3.病情短期内发生（通常数小时到数天），病情在一天中多有起伏变化。其它谵妄常见的特征还包括睡眠障碍（包括睡眠觉醒周期改变），精神运动活动变化和神经行为异常变症状等。 谵妄分活动亢进型、活动抑制型和混合型。活动亢进型表现为高警觉状态，对周围环境高度警惕，躁动不安。活动抑制型表现为不宜唤醒，嗜睡和软弱无力，由于无破坏性，通常不易觉察。有报导在老年术后谵妄患者中，每种类型的发生率，活动抑制型66%混合型33%活动亢进型2%活动抑制型通常不容易注意到，同时容易误诊为抑郁症。 2.致病因素 2.1环境改变手术室陌生环境和病区内各种设备的工作响声、监护仪器报警声及人际关系的暂时脱离，使患者精神负担加重，心理压力 加大，易产生应激反应，导致肾上腺素、去甲肾上腺素水平增高、血流
老年人术后镇痛(一) 目前老年人逐年增加，到2050年估计3亿美国人超过80岁。过去10年，在美国年龄超过75岁的人口比例从5.3%升高到6.1％。老年人手术是其他年龄的4倍，1996年一项法国麻醉调查最重要的发现是，自1980年以来，麻醉例数每年以120％的速度增长，主要是75岁以上（200％）和ASAⅢ级的病人（270％）。虽然老年人和ASA评级高的病人围术期麻醉相关的意外事件和并发症发生率增加，但我们仍然要对这些病人进行麻醉和术后疼痛治疗。许多学者认为老年人有高的痛阈，对镇痛药的效果敏感，围术期需要很少的镇痛药，所以不重视术后疼痛。术后镇痛不全是因为对治疗效果估计不足、没有发现阿片类药的副作用或阿片药的成瘾性和对医疗及护理知识知之甚少，导致了药物使用知识的匮乏。超过30％的药物用于老年人，其中95％在医院使用，过多给药是个重要的问题，增加了麻醉镇痛药和其他药物相互作用的药效学和药代学风险。老年人术后镇痛有其特殊性，应引起重视。1药效学和药代学改变 老年人在特定组织的受体数目和/或神经递质与这些受体亲和力下降，因此老年人对苯二氮卓类和阿片类药较敏感，同时生理和自我调节能力下降，比如自主神经系统功能失调、体温调节能力减弱和认知功能减退，可影响药物的反应，自主调节能力的丧失，使用镇静药和局麻药后谵妄和躁动风险增加。应用一种以上的镇静药或交感神经抑制药后，产生药效的协同作用，导致谵妄、过度镇静、尿潴留或便秘。大多数口服药是通过主动转运吸收，一些药需要载体才起作用，随着年龄增加，它们的生物利用度下降。重要的是，肠壁首过消除和/或肝代谢减少，导致药物如吗啡全身的生物利用度增加。药物的分布在瘦者是下降，在肥胖者则是升高。脂溶性药物如安定或芬太尼，分布容积增加，而水溶性药物分布容积下降。血浆白蛋白浓度（结合酸性药物）下降，导致蛋白结合型药物浓度下降，游离型增加，如萘普生。α1酸性糖蛋白结合碱性的药物如利多卡因的能力不变或增强，所有碱性游离型药物的作用是减弱的。药物通过两条途径代谢，一是氧化反应，二是水解、降解、葡萄糖苷酸结合。氧化作用随年龄减弱，全身清除率下降，使经氧化反应代谢的苯二氮卓类和非甾体抗炎药消除半衰期延长，而年龄没有明显地影响第二条代谢途径的作用。老年人肝血流减少，肝代谢率高的药物如一些阿片类药和利多卡因清除减慢。老年人本身机能减退和疾病的原因使肾功能下降，阿片类药及其代谢产物的肾清除率随之下降。 2生理改变 在应激情况下，老年人的抗伤害和自我调节能力都较差，伤害性刺激和疾病都可使老年病人的健康恶化。 2.1外周和中枢神经系统 老年人胆碱能和多巴胺能系统的神经元和神经递质合成及其受体数目减少、活性降低，交感反应明显下降。侧丘脑的β-内啡肽分泌和GABA合成减少，γ-氨基丁酸和5-羟色安的浓度也下降，而且所有视、听、触、嗅和本体等感觉功能减退，这些改变导致老年人难以理解PCA 治疗方法，不能准确表达疼痛和局麻药感觉运动阻滞的的程度。认知功能损害、疼痛或去痛的药物、未纠正的贫血、耳聋后缺乏助听、尿潴留和膀胱功能失常都可加重术后认知功能损害。老年人外周神经纤维萎缩和退损，神经传导功能下降，表现为伤害性刺激传导的能力和速度下降，C和Aδ纤维功能降低，运动通路的电传导也减弱，外周运动神经传导速度大约以0.15m·s－1·y－1下降。虽然交感神经抑制通路的神经元退化和纤维化，但血浆儿茶酚胺水平是高的，因自主神经反应减弱掩盖了儿茶酚胺的作用，所以没有明显的临床表现。蛛网膜下腔或硬膜外镇痛，明显阻滞了交感神经活性，故老年人低血压发生率较年轻人高。 许多研究重点关注老年人痛阈的改变，大多数研究表明痛阈增高，但不同年龄的疼痛依赖于评估方法的应用，所以他们的研究方法值得商榷。文献报道老年人热痛阈、机械痛阈和电痛阈增高或下降，Gibson等认为，当短暂的、较小空间范围和在外周皮肤或内脏的刺激时，