[医学]诊断学-病史采集

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问诊内容
（一）一般项目
包括：姓名、性别、年龄、籍贯 、出生地、 民族、婚姻、通讯地址（住址）、电话号码、 工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史 叙述者、病史可靠程度等。
年龄应记录实足年龄，不可以“成人”或者 “儿”代替，病史陈述非本人者应注明与患者 的关系。
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系统回顾
系统回顾是由很长的一系列直接提问组成，用于 作为最后一遍搜集病史资料，避免问诊过程中患者 或医生所忽略或遗漏的内容。 系统回顾可帮助医师在短的时间内简明扼要地了 解患者除现病史以外的其他各系统是否发生过目前 尚存在或已痊愈的疾病，这些疾病与本次疾病有无 因果关系。 系统回顾通常包括呼吸、心血管、消化、泌尿生 殖、内分泌与代谢、造血、肌肉与骨关节及神经精 神八大系统。
病史采集
河南宏力医院 王晓红
问诊的重要性
解决病人诊断问题的大多数线索和依 据来源于病史采集所获取的资料！
通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、 既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的 意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形 态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
也为随后对病人的体格检查和各种诊断性检查的 安排提供了最重要的基本资料。有些常见疾病通过 问诊即可确定。
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（六）婚姻史
未婚或已婚，结婚年龄、配偶健康情况、 性生活情况、夫妻关系等。
（七）月经史
月经初潮的年龄、月经周期和经期天数， 经血的量与颜色，经期症状，有无痛经与白 带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。
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记录格式如下：
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（四）既往史
包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病 （包括各种传染病）、外伤、手术、预防注射、过敏， 输血等特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。 如风湿性心瓣膜病应询问过去有无游走性关节痛、 咽部疼痛，脑血管意外病人有无高血压病史等。
既往史中所患疾病可能一直持续到现在，如高血压、 糖尿病、高脂血症等，但由于不是主诉的内容，一般 放在既往史中陈述。
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（五）个人史
主要包括以下几个方面：
1、社会经历：包括出生地、居住地、居留时间、 受教育程度、经济生活、业余爱好等。 2、职业及工作条件：包括工种、劳动环境、对 工业毒物的接触情况等。 3、习惯与嗜好：起居卫生习惯、饮食的规律与 质量、饮酒嗜好、吸毒及其他异嗜物等。 4、冶游史：有无不洁性交、淋病、尖锐湿疣、 下疳等。
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例如
脑栓塞起病急骤、肺结核疾病缓慢；
脑血栓形成多发生在夜间睡眠过程中，而 脑出血多在饮酒、情绪激动的状态下发生。 先后出现几个症状，应按照时间顺序叙述， 如发热、胸痛 20 日，呼吸困难 10 日，下肢 浮肿1日。
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例如
急性上腹痛可有多种原因，若患者同时伴 有恶心、呕吐、发热，特别是又出现黄疸 和休克时，就应该考虑急性胆道感染的可 能。 当某一症状按一般规律应出现的伴随症状 而实际上没有出现时，也应将其记录于现 病史中以备进一步观察，因为这种阴性症 状往往具有重要的鉴别诊断意义。
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（三）现病史
5、伴随症状：
主要症状的基础上又出现一系列的其 他症状，这些伴随症状常是鉴别诊断的 重要依据。 因为不同疾病可出现相同的症状，因 此单凭一个症状无法判断是哪种疾病， 必须要问清伴随症状诊断才有方向，
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（三）现病史
2、主要症状的特点：
包括主要症状出现的部位、性质、持续时间 和程度，缓解或加剧的因素。 例如：如典型心绞痛多位于胸骨后深部，手 拳大小，疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述， 每次持续一般不会短于1分钟，不会超过15分 钟，休息或者含服硝酸甘油后1-2分钟缓解,不 会超过5分钟。
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（三）现病史
6、诊治经过：
患者在本次就诊前曾到过那些医疗单 位就诊？接受过何种检查？结果如何？诊 断什么病？用过什么药物治疗（包括药名、 剂量、途径、用药时间）？疗效如何？如 高血压病人的心、脑、肾功能情况，曾经 用药，现用药，用药的降压效果和不良反 应，是否规律用药等。
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问诊的重要性
问诊是医生诊治疾病的第一步，耐心、关心、 细致、体贴、系统的问诊不但可以获得重要的 资料，也有利建立良好的医患关系。 正确的方法和良好的问诊技巧，让病人建立 信任感，为进一步的治疗打下一个良好医患关 系基础。
问诊得到的资料不单用于本次疾病的诊断、 治疗和护理，还是一种法律文书，作为医疗诉 讼或者解决医疗纠纷的依据。
如果高血压病人饮酒、情绪激动后突然出现头痛、 呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑出血的可能 性很大。
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（三）现病史
4、病情发展与演变：
包括病程中的主要症状的变化或新症状的出现。 如肺气肿患者突然出现剧烈胸痛和呼吸困能应 考虑的自发性气胸的可能性。 如冠心病稳定性心绞痛患者，近来发作次数增 加，引起发作的运动负荷减小甚至出现休息胸痛， 那么应考虑为不稳定性心绞痛。 手术卧床病人，既往健康，第一次下地或者去 厕所后突发呼吸困难，甚至晕倒，应考虑到肺 栓塞的可能性。
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（三）现病史
即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发 生、发展、演变和诊治经过。
1 、起病情况与患病的时间：起病急与 缓；起病相关因素如休息、睡眠、运动、情 绪激动等；患病时间即起病至就诊或入院时 间，根据起病时间长短区别不同情况可分别 按年、月、日、时、分记录；多种症状应按 发生时间顺序记录。
行经期（天） 初潮年龄——————末次月经时间或绝经年龄
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系统回顾
1、呼吸系统：有无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼 吸困难等症状。 咳嗽的程度、性质、频率、时间，与气候变化和体 位改变的关系； 咳痰的颜色、粘稠度、气味；咯血的颜色和量； 胸痛的部位、性质、程度以及与咳嗽、呼吸、体位 变化的关系； 呼吸困难的性质、程度和出现时间；
尽可能了解与本次发病有关的病因（如 外伤、中毒、感染等）和诱因（如气候、 环境、情绪、饮食等）。
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例如：
在睡眠中发病昏迷，如发生在年轻人或者全家集 体发病，应想到是否有煤气中毒的可能性。
如果胸痛发生在快走或者骑车过程中，休息即可 缓解，诊断心绞痛的可能性很大；
有无头痛、失眠、嗜睡、记忆力减退、意 识障碍、晕厥、痉挛、瘫痪、视力障碍、 感觉及运动异常、性格改变、感觉与定向 障碍。 精神状态、思维过程、智力、能力、自知 力等。
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系统回顾
8、肌肉骨骼系统：
有无肢体麻木、疼痛、痉挛、萎缩、 瘫痪等。 有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨 折、关节脱位、先天畸形等。
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现病史
7、病程中的一般情况：
应记述患病后到就诊前或入院前的 精神、体力、体重、食欲、食量、睡眠 与大小便的情况，这对全面评估患者的 病情，预后以及应采取什么辅助治疗是 很有用的。
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例：主诉 ：怕热、多汗、多食、消瘦5年，心悸1月。 现病史： 患者于5年前开始出现乏力、怕热、 多汗。时有心悸、气促。多食、易饥，每餐主食 200—240g，每日进4—5餐。1月后出现失眠、性 情急躁，激动时全身发抖。在本市XX医院发现甲 状腺肿大，以“甲状腺功能亢进”收住院，给予 他巴唑每日30mg,，2个月后好转出院，继续服药8 个月，病情稳定，自行停药。2年前开始月经紊乱、 量少、周期延长。1个月前开始甲状腺较前增大并 出现劳动时胸闷、气急、心悸，无心前区痛。门 诊以甲状腺功能亢进收入院。
例如
如果胸痛部位局限，与深呼吸、咳嗽或者 体位变化有关，每次持续数秒钟，有局部 压痛，则心绞痛的诊断很难成立，应考虑 局部因素。 相反，如果胸痛广泛，“前胸”连着“后 背”，每次持续数小时甚至数日，也不能 轻易诊断为冠心病或者心绞痛。
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（三）现病史
3、病因与诱因：
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对主诉的主要症状必需明确无误
如病人叙述的“头晕”，要弄清究竟是 有旋转感或视物幌动感的“眩晕”，还是 仅是头脑昏沉的“头昏”？又如对所谓的 “昏迷”，要弄清究系意识丧失，还是意 识朦胧，或仅系无力不语卧床不起？对 “肢体瘫痪”，要弄清是因肢体疼痛或关 节强直致使肢体活动受限，还是确系肢体 无力引起的瘫痪…等等。否则从主诉一开 始就可能使诊断陷入歧途。
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系统回顾
3、消化系统：有无口腔疾病、有无吞因困难、食 欲改变、嗳气、返酸、恶心、呕吐、呕血、腹痛、腹 泄、腹胀等。 吞咽困难系间歇还是进行性，进展情况以及与食物 的关系。 呕吐的发生时间、诱因、次数；呕吐物的内容、量、 颜色及气味；呕血的量及颜色； 腹痛的部位、程度、性质和持续时间，有无规律性 及放射部位，与饮食、气候等因素的关系，按压后疼 痛的变化； 排便次数、粪便颜色、形状、气味和量，排便时有 无腹痛或里急后重； 是否伴有发热和皮肤粘膜黄染。
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病人的叙述往往由于记忆不清、主次不分、 对某些症状的认识不足以及过于紧张等原 因，对一些重要情节常有遗漏，有时因痛 苦较大或病情危重，难以长时间的叙述， 因此采集病史时还必须抓住重点，主要地 方辅以必要的但又不带暗示性的询问，以 便如实地弄清对诊断最重要的情节。
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系统回顾
6、内分泌代谢系统：
有无怕热、多汗、乏力、畏寒、头痛、 视力障碍、心悸、食欲变化、烦渴、多 尿、水肿等。 有无肌肉震颤及痉挛， 有无产后大出血， 发育是否正常等。
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系统回顾
7、神经精神系统：
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系统回顾
4、泌尿系统：
有无尿急、尿频、尿痛、排尿困难； 尿量、夜尿多少，尿的颜色、清浊度、 有无尿潴留及尿失禁等，
是否伴有腹痛、水肿、出血等。
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系统回顾
5、造血系统：
皮肤粘膜有无苍白、黄染、出血、瘀 斑、血肿及淋巴结、肝、脾肿大、骨 骼痛等。 有无乏力、头晕、眼花、耳鸣、烦躁、 记忆力减退、心悸等 营养、消化和吸收情况。
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（二）主诉
为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征， 也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。 确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系 统疾病的诊断线索。主诉应以一、二句话加以概括，并同 时注明主诉自发生到就诊的时间。尽量用病人描述的症状， 如果症状较复杂应结合整个病史归纳出能反应疾病特征的 主诉。 例如：咽痛、高热２天；活动后心慌气短２年，下肢浮 肿２周余；畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天；多饮、多食、 多尿、消瘦1年；体检发现 “高血压10年” 。
有无畏寒、盗汗和发热等。
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系统回顾
2、循环系统：有无胸痛、心悸、胸闷、呼吸 困难、水肿等。 胸痛尤其心前区疼痛的性质、程度、出现和持续 时间，放射部位、发作诱因和缓解方法 心悸的发生时间与诱因； 呼吸困难的诱因、程度以及出现和持续的时间， 与体位和活动的关系； 有无咳痰、咯血、水肿、尿量减少、肝区疼痛， 有无高血压、心脏病、动脉硬化等病史。