护理不良事件管理 ppt课件

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《护理不良事件》ppt课件

总结词
及时性、完整性
详细描述
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告并记录，确保信息的及时性和完整性，为后续处理提供依据。
调查与分析
总结词
客观、深入
详细描述
对护理不良事件进行深入调查和分析，了解事件发生的原因、过程和后果，确保调查的客观性和深入性，为改进提供科学依据。
改进与优化
总结词
针对性、系统性
详细描述
根据调查结果，针对护理不良事件的原因制定改进措施，并进行系统性优化，提高护理质量和安全水平。
04
典型案例分析
案例一：输液反应的处理与预防
总结词
及时识别、正确处理、有效预防
正确处理
根据患者的症状，遵医嘱给予相应的处理，如吸氧、使用抗过敏药物等。
及时识别
当患者发生输液反应时，护士应立即停止输液，评估患者情况，并通知医生。
不足
02
03
04
部分护士对护理不良事件的认知和重视程度仍需提高。
护理不良事件的管理和监督机制仍需完善，部分医院存在管
理漏洞。
缺乏对护理不良事件发生原因的深入分析和研究，需要加强
相关研究和数据挖掘。
未来发展方向与建议
完善护理不良事件的管理和监督机制，加强管理和监督力度。
深入分析和研究护理不良事件发生的原因和规律，为预防和减少事件发生提供科学依据。
加强护士的培训和教育，提高护士的护理技能和服务质量。
推广和应用先进的护理技术和方法，提高护理工作的科学性和有效性。
THANKS
谢谢您的观看
针对患者的病情和认知情况，制定个性化的安全教育计划，并定期评估效果。
建立不良事件报告制度
鼓励护理人员主动报告不良事件，建立非惩罚性的报告机制，减轻报告压力。

护理安全不良事件管理课件

护理安全不良事件管理
分级
0 级：事件在执行前被制止； Ⅰ级：事件已发生，但未造成伤害； Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，
需进行临床观察及简单处理； Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，
需进一步临床观察及简单处理； Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，
需提升护理级别及紧急处理； Ⅴ级：永久性功能丧失； Ⅵ级：死亡。
对策
保持地面无水渍、障碍物，光线充足
高危患者挂标识，必要时班班交接告知患者可能跌到的原因，指导患者穿
防滑的衣裤及防滑鞋患者日常用物、传呼放在可及处，必要时寻求帮助
适当使用床档或约束，必要时专人陪护
口服药物（如降压药）起床时应慢起身
护理安全不良事件管理
2、安全隐患
压疮
活动方式摩擦力活动能力剪切力
3、安全隐患
年龄/性别
疾病因素
泌尿系感染
诊疗操作
药物
护理安全不良事件管理
对策
进食低盐低钙食物
摄取足够的水分
加强病房管理
尿袋的位置及使用
做好排泄的护理，保持尿道口的清
洁
糖尿病患者注意血糖的
变化
护理安全不良事件管理
4、安全隐患
年龄
意识
局部
非计划拔管
Ⅰ类导管
Ⅲ类导管
护理安全不良事件管理
重者从重处理。 5.各级护理管理人
4.护理管理部门要
员对护理工作环境
及时将科室存在的
及护理用具，深入
质量安全问题进行
考察及论证，从患
反馈，督促整改，
者安全角度出发，
并追踪改进效果，
为不断完善环境建
定期进行护理不良
设、更新护理用具

护理不良事件分析ppt医学课件

四、预防护理不良事件发生措施
1、认真学习护理核心制度，严格执行医嘱执行制度。医生下达医嘱后，护士先对医嘱进行认真查对，发药后让家属签字，以利核对。
2、严格执行遵守“三查八对”制度，确保各项治疗及护理的准确无误。科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。因为只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。 3、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，对身体虚弱病人活动有人搀扶，对输液病人加强巡视等，防止发生意外。
总结：
造成临床护理不良事件的主要原因是由于护士在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的。
护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
6、护士责任心不强极易引起护理不良事件发生：护士工作表现思想不集中，工作缺乏责任而造成不良事件发生。如：标本漏送，漏发口服药等。
急查检验条码共4张，护士只给化验室3张，经核对后，化验室提出质疑，护士查看，发现的床旁桌上遗漏一张。
7、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：输液病人巡视，各种安全告知后，安全防范措施的落实的监管等。
谢谢观赏
内科护理不良事件原因分析
什么是护理不良事件
护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

护理不良事件报告及管理制度PPT课件

护理人员安全意识不足
部分护理人员在工作中存在安全意识淡漠的问题，需要加强安全教育和宣传。
护理记录不规范
部分护理人员在记录护理过程时存在不规范、不准确的情况，需要加强护理记录的规范和管理。
应急预案不完善
部分医疗机构在应对突发事件时缺乏完善的应急预案和演练机制，需要加强应急预案的制定和演练工作。
THANKS
危害程度
不良事件可能导致患者身体或心理伤害，延长住院时间，增加医疗费用，甚至可能导致患者死亡。同时，不良事件也会对医护人员造成心理压力和负面影响。
02
报告流程与规范要求
发现与上报机制建立
护理人员在日常工作中应随时留意可能存在的不良事件。
一旦发现不良事件，应立即向科室负责人或护士长报告。
科室负责人或护士长接到报告后，应及时核实情况，并上报至医院护理部。
报告内容填写指导
报告内容应真实、准确、完整，包括患者信息、不良事件发生时
间、地点、经过、结果等。
报告人应客观描述不良事件，避免主观臆断和夸大事实。
如有相关证据或资料，应一并附在报告中。
审核流程及责任人明确
01
护理部接到报告后，应及时组织专家对报告进行审核。
02
审核内容包括报告的真实性、准确性、完整性以及处理建议的合理性等。
03
审核结果应及时反馈至报告人和相关科室，并明确责任人和处理措施。
04
对于重大不良事件，医院应组织相关部门进行根本原因分析，并制定改进措施。
03
管理制度体系完善
政策法规背景介绍
国家卫生健康委员会等相关部门发布的护理不良事件报告及管理制度政策法规；
政策法规对医疗机构在护理不良事件管理方面的职责和要求。

护理不良事件PPT课件

➢ 带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不够。 ➢ 实习生工作被动性太强，缺乏主动意识，没有严格执行操作规程和三查九对制
度。 ➢ 大部分护理不良事件的发生是护士违反了操作常规和三查九对制度。
引发护理不良事件的四个基本要素
1、责任心不强 2、不遵守规章制度 3、技术水平低 4、违反操作规程
下列情况属于护理不良事件么？
1、口服药错发但及时发现未造成后果。 2、静脉注射或输液，药液渗漏面积大于5平方厘米小于10平方厘米。 3、造成药液浪费但及时发现未造成后果。 4、留取标本时间延误但没有影响检验结果。 5、病人发生Ⅱ度压疮。 6、执行医嘱没有及时执行但是及时发现未造成后果。
案例1：药名查对错误
发生护理不良事件的影响
1、增加病人痛苦 2、延长病人住院天数 3、增加病人经济负担 4、增加医院经济负担 5、影响护理队伍形象 6、影响医院形象
护理不良事件报告制度
1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律行规，部门规和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。 2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。 3）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。 4）发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
案例2：药物剂量查对失误
一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4 肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。
案例3：病人姓名、床号查对失误
1、某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上，结果造成了乙产妇子宫强直性收缩，使胎儿窒息死亡。

护理安全(不良)事件管理 ppt课件

ppt课件
31
分析问题的原因/结构
检查描述确保精准分析选取重要因素归类整理明确从属头脑风暴找出所有可能原因
针对问题点选择层别法
ppt课件
32
提示
1.针对事件不对个人
2.针对系统不对个案
3.持续改进力争完善
ppt课件
33
ppt课件
34

ppt课件
8
特殊护理单元质量管理与监测
--手术室护理管理 5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度，有患者交接核查，安全用药~手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。 5.5.1.4有消毒隔离制度，各项措施落实到位。

ppt课件
9
什么是不良事件(Adverse Event）？

隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。
一中国医院协会
ppt课件
13
差错不等于伤害

医疗差错难以避免，但可降到最低发生率和伤害程度
可预防不良事件的发生提示系统与流程有缺陷，或个人执行有问题

ppt课件
14
护理安全事件分级

NPSA将患者安全性事件分级为：
1无 2轻度
没有伤害
任何需要额外的观察或者监视治疗患者安全性事件，以及结果显著但没有永久性损害任何导致适度增加治疗的患者安全性事件，以及结果显著但是没有永久性顺海
ppt课件
12
根据不良事件严重程度分类

警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
不良事件：在疾病医疗过程中，因诊疗活动而非疾，病本身造成的病人机体与

护理不良事件(共32张PPT)

临2、时对用药药物超作过1用30不0分.知钟护道，。长理期用工药超作过2中4小时，；因护理不当未尽到责任，造成Ⅱ度褥疮，或热疗或保暖造成的灼伤，灼伤占体表面积>0.25%，深 1、在搬床前未检查微泵用药的剂量及设置，在搬床后未认真核查，只知道以前老师带她用过一次微泵，当时是设30ml/h，所以这次也
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。染、坏死，经治愈者。输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义：指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤，导致功能障碍及明显人身损害的其他后果。

护理不良事件分析PPT课件【19页】

对策处置：
1、通过培训后的效果评价，护士应 1、护士长采取每日一问，检查培训效果
对培训内容掌握
2、护士长现场督查培训后护士掌握情况
2、如评价护士未掌握，应重复、强
化培训，进入下一个 PDCA 循环 3、带教组长对培训内容组织考试，了解
护士掌握情况。
11
12
13
确认
效果
14
效果确认：
改善、前、中后护士对化疗药物渗出等高危药品相关知识及制度掌握情况
120% 100%
80% 60% 40% 20% 0%
改善前
图表标题
改善中
知晓率改善后
15
六、标准化
(一) 不良事件上报制度和流程 (二) 高危药品管理措施 (三) 护理操作或制度或专科知识培训后的定期考核 (四) 护士长现场督查，养成日常监管 …………
16
收获
培训前
培训后
不会使用PDCA工具了解了PDCA工具的使用
对对策名称评价培训效果
策
培训效果差
要因
四
改善前：调查科室护士喜欢培训对策实施︰
的形式、培训时间、培训方式
负责人：带教组长实施时间：X 年 XX 月组织培训
对策内容：
1、采取护士乐意接受的培训形式 2、护士长定期与不定期抽问
实施地点：普外 4 病房或示教室
3、带教组长组织考试
PD
AC
对策效果确认：
每月监测并进行信息反馈，最后达到
护士对法律、法规和制度知晓率为 1、采取一日一问抽查护士掌握相关知识情 100%，并能正确执行。
况。
2、现场督查护士对护士执业范围相关法律法规知识及医嘱执行制度知晓率。

护理不良事件防范制度PPT课件

护理不良事件防范制度，应急预案及流程
口外病房
一、护理不良事件防范制度
1.认真做好就诊环境和病人评估，采取措施，消除隐患，防止意外或并发症的发生。
2.工作人员应坚持三查七对原则，认真仔细，有疑问时要请示护士长。
护理不良事件防范制度
3.护理人员放置药品和关键物品位置应固定，药品名称字迹要清楚，定期检查标签，字迹不明显应禁用。
护理不良事件处理流程
发现护理不良事件，立即通知护士长
现场处理，及时纠正保存相关物品
根据护理不良事件严重程度在规定时间内电
话或书面报告护理部组织全科护士讨
论，发现问题的焦点对原因进行分析，
找出对策
提出改进的具体方法，并
实施填写护理不良事件登难以完全做到但不发生严重不良事件完全可以做到
二、护理不良事件应急预案及流程
1、发现护理不良事件时，立即通知护士长，做好现场处理，及时纠正，并保存相关物品。
2、根据护理不良事件严重程度在规定时间内电话或书面报告护理部。
3、组织全科护士讨论，发现问题的原因，并对原因进行分析，找出对策，吸取经验教训。采取整改措施，防止再次发生。
4、填写护理不良事件登记表，上交护理部。
发生不良事件后按照
不良事件上报制度进行相关工作相信您一定能做到
4.器械及物品消毒灭菌要严格，严格执行各项规章制度和护理技术操作常规。
护理不良事件防范制度
5.做好各种仪器设备的调试，严格遵守操作规程，要了解其使用方法和性能及注意事项。
6.建立不良事件登记本，一旦发生后应立即向护士长如实报告并详细记录，严格遵照不良事件处理办法进行处理。
7一旦发生紧急情况，应严格执行各项突发事件应急流程。

护理不良事件报告制度及流程ppt课件

医疗机构根据自身实际情况，制定了详细的护理不良事件报告及处理流程，包括报告时限、报告途径、报告内容、处理措施等方面，以确保护理不良事件得到及时、有效的处
理。
06
培训提高与考核评价
培训目标设定
提高护理人员对不良事件的认识和敏感性
01
通过培训，使护理人员能够准确识别不良事件，了解其危害性
和重要性。
掌握不良事件报告制度及流程
02
让护理人员熟悉不良事件报告的相关制度和流程，确保在发生
不良事件时能够及时、准确地进行报告。
提高护理人员的应对能力
03
通过培训，提高护理人员对不良事件的应对能力，包括如何采
取措施防止事态扩大、如何与患者和家属沟通等。
培训内容安排
不良事件的定义和分类
不良事件报告制度及流程
详细讲解不良事件的概念、分类及常见类型，帮助护理人员准确识别不良事件。
深入介绍不良事件报告的相关制度和流程，包括报告的时限、途径、内容等，确保护理人员能够熟练掌握。
不良事件的应对措施
案例分析
讲解在发生不良事件时，护理人员应该采取的应对措施，如立即停止相关操作、通知医生、安抚患者和家属等。
通过实际案例的分析，让护理人员更加深入地了解不良事件的危害性和应对方法。
定期对不良事件进行总结分析，形成报告并反馈给相关科室和人员，共享经验教训。
持续改进
针对不良事件暴露出的问题，制定针对性的改进措施，优化护理流程和管理制度，提高护理质量和患者安全。
培训与教育
加强对护士的培训和教育，提高其对不良事件的识别和应对能力，促进护理工作的规范化和专业化。
04
案例分析与实践指导
03
02

新版护理不良事件分级及管理课件

（二）不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
（三）未造成后果事件 —— 虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
（四）隐患事件 —— 由于及时发现错误，未形成事实。
三、护理不良事件报告流程
（三）护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析，寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，修订相关制度、流程，防范类似事件再次发生。
四、管理
加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理人员主动上报不良事件。
一、护理不良事件
是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症（非难免压疮、静脉炎等）、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件（烫伤、自杀、走失等）等情况.
二、不良事件分级
（一）警告事件 —— 非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会进行讨论，提交处理意见，造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9、发生护理不良事件后，护士长对发生不良事件的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真分析，确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。
10、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

护理不良事件ppt课件

启示：
日常医疗护理活动中，存在着许多已知和未知的高风险因素。作为一名临床护士，如何把好护理风险关，有时候与学历、资力和经验无关，只与责任心、各制度是否落实到位有关。
科室案例（四）
颈椎术后仅仅只是观察伤口这么简单吗？
患者黄某，男性，67岁，因“脊髓型颈椎病”行颈椎后路内固定术。术后第一天下午2点护士交接班时，协助患者翻身，观察到患者伤口渗血较多，但血氧饱和度正常，考虑是术后正常出血，未予重视，下午3点家人发现患者脖子变粗、肿胀，告诉责任护士，护士查看伤口敷料渗血较多，脖子明显增粗，伤口引流物中有血块，检查上肢肌力减退，考虑可能是椎管内出血，立即汇报，下午3：30 手术室进行椎管内血肿清除术。
护理不良事件的防范对策
1、加强培训与教育。 2、护士树立护理不良事件的防范意识 3、护士要有一丝不苟的工作态度，严格执行各项操作规程和三查七对制度。 4、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。 5、如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。 6、加强自身业务与能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。 7、加强带教老师的工作责任心。 8、做到手勤、脚勤、嘴勤、眼勤
一般差错
1）违反各项护理工作的操作规程，质量未达到标准要求，增加病人痛苦，但尚未造成不良后果。（2）各种护理记录不准确，未影响诊断治疗者。（3）不认真执行查对制度，打错针、发错药，未发生任何反应 (一般性药物 )，无不良后果。（4）标本留取不及时或留取方法不正确，但尚未影响诊断治疗。（5）监护失误、静脉注射外渗外漏，面积未达到 3cm×3cm者。（6）各种检查前准备未达要求，但尚未影响诊断。（7）执行医嘱不及时，但未影响治疗。（8）无菌技术操作不熟练，造成患者轻度感染。（9）做药物过敏试验后，未及时观察结果，又重做者。（10）手术病人应禁食而未禁食，术前未做准备、术前准备不合格或手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未造成严重后果

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2020/11/13
8料（事件发生的时间、地点、受影响对象、相关人员、事件发生后的不良后果。
2、报告事件类别（如患者在住院期间发生的跌倒、坠床、脱管、误吸、烫伤、药物渗出、外渗、走失、自杀、失窃等与患者安全相关的不良事件）
3、事件发生后立即采取的处理措施 4、上报相关部门立即处理
国内常用的护理不良事件的定义为：与护理相关的损伤，在诊疗护理
过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
2
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
Ⅰ级（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。
Ⅳ级（隐患事件）：由于及时发现错误，未形成事实。
2020/11/13
输血错误
给药错误
标本采集错误
医院感染暴发输血反应
静脉炎
2020/11/13
与不良治疗有关的护理不良事件
输液反应药物外渗与渗出
空气栓塞
14
给药错误
概念：指在给药过程中发生的任何能导致药物错误使用的可预防事件。
分类：药物错误、药物剂量错误、药物浓度错误、给药途径错误、给药时间有明显的偏差、速度错误、频率错误、漏打漏发、未授权用药。
7
护理不良事件的等级划分（香港医管局）
0级：事件在发生前被制止
1级：事件发生并已执行，但未造成伤害
2级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理
3级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理
5级：永远性功能丧失
6级：死亡
2020/11/13
9
护理不良事件报告制度
报告时间：严重事件即时电话报告，一般事件24小时内呈报。
2020/11/13
10
护理不良事件报告制度
报告形式：1、口头报告，发生严重不良事件时，当事人立即向护士长口头报告事件情况。
2、书面报告，当事人书面填写护理不良事件报告单上报护理部。
2020/11/13
8、患者转床、转科后及时在药物标签上做好标记。明确交接班，下班前检查班内医嘱是否全部执行，防止药物漏执行。
9、给药时注意查对用药剂量，药物要按剂量发放，不要将多余的药物发给患者或者留给家属保存。
10、合理配备人力资源，护士长加强对护理人员的责任心教育，关注护理人员心理或情绪变化。
11、改善工作环境，保持给药环境安静、整洁。 12、对有疑问的医嘱，护理人员应拒绝执行，并及时汇报上级医师或护士长。 13、组织科内护理人员对药物相关知识的学习，查看药物说明书。 14、规范实习带教，带教老师做到放手不放眼。
安全管理事件：患者不假外出、约束不良、管道滑脱或擅自拔管、坠床、跌倒、烫伤、误吸、自杀、火灾、院内压疮、运送中或运送后病情突变等。
公共设施事件：病房设备设施故障等。
职业暴露事件：割伤、针刺伤等。
2020/11/13
5
护理不良事件的分类
护患沟通事件：护患纠纷等。
供应室、一次性医疗用品事件：消毒物品不合格、器械包标识与物品不符、后期处理不达标等。
危害：给药错误给医患双方带来巨大影响，医方蒙受经济和声誉的损失，而患者得不到正确的药物治疗，他们的安全就会受到威胁，经受痛苦，住院时间延长，承受经济损失，导致后遗症、重度伤残甚至死亡。
2020/11/13
15
给药错误
防范措施：1、严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度，并督查护理人员对制度的执行情况，给药前做到双人核对。
2、严格按给药流程操作，将正确名称、浓度、剂量的药物通过正确的途径在正确的时间给予正确的患者。
3、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。
4、做到服药到口，当患者暂时不在病房，杜绝将口服药放在患者床头柜上或将液体挂在患者输液架上。
5、要重视患者或家属提出的质疑。当患者对一个药物提出问题时，护士应耐心听取、解答问题。
6、规范病房基数药品管理，高危药品单独存放并有醒目标识。药名、规格、包装等相似的药物要分开放置，有醒目的标识。注射药、内服药与外用药应严格分开放置。
2020/11/13
16
给药错误
防范措施： 7、用药时务必仔细查对用药途径，雾化与输液治疗尽量分时段进行；经其他途径（膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用非静脉用药标识，与输液尽量不在同侧。
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
护理不良事件的分类
规章制度落实事件：身份识别错误、特殊药品管理差错、药品交接错误、无菌物品过期或污染、治疗延误、标本保存不当等。
不良治疗事件：给药错误、输血错误、医疗感染暴发、体内遗留手术器械、标本采集错误、药物外渗等。
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为什么主动上报护理不良事件
减少不良事件的发生，降低不良事件的影响，为患者的安全提供有力的保障！
病人安全
是医疗的基本原则
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是病人的基本需要
是质量管理的核心
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我院对护理不良事件的管理规定：主动非惩罚奖励上报的原则。
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临床常见的护理不良事件—与不良治疗有关的护理不良事件
医疗器械、物资管理事件：仪器故障、仪器后期处理不合格、仪器丢失、患者丢失财物、医疗护理文件丢失等
不作为事件：推诿事件、医嘱执行遗漏等。
其他事件：非以上所列内容。
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护理不良事件的等级划分（中国医院协会）
按事件的严重程度分四个等级：警告事件、不良后果事件、未造成后果事件和隐患事件。
护理不良事件管理
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护理不良事件的概念