2015年护理文件书写规范

江 苏 省 人 民 医 院 南京医科大学第一附属医院项目质 量 标 准分值 护理病历书写规范 1．顺序摆放 2* 2．无缺页、破损2* 3．页数过多时护士长可收起部分并妥善保管 1 4．字迹清楚，无涂改 2* 5．◆尊重客观事实，不修改记录内容（2011）8* 6．楣栏填写齐全1 7．楣栏填写正确，转科、转床及时用箭头标示，如“消化科→胆胰外科”2 体 温 脉 搏 绘 制1．体温录入时间、数值正确22．体温测量方式录入正确，口温、腋温、直肠温度转换正确。

符号：口腔温度以蓝点表 示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示，耳温以蓝空心三角表示，相邻两次温度以蓝线相连1 3．体温与脉搏重叠在一起：体温单显示：如为口腔体温，里圈圆点表示体温，将外圈表示脉搏；如为腋下体温，里圈叉表示体温，外圈表示脉搏；如为直肠体温，外圈表示体温，内圈点表示脉搏 3* 4．口腔体温≥39℃的患者，半小时复测后体温单上需体现：复测体温录入数据时点“复测”。

体温单上显示：在降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与降温前体温相连，下一次所测体温应与降温前体温相连；体温不变者在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示；体温下降者（红灯笼）向下标示；体温继续上升者（红灯笼）向上标示3*5．体温低于35℃时，体温单显示：于35℃线下写“不升”二字，前后体温断开不连接 3 6．患者体温突然上升或下降应复测，复测体温录入数据时点“复测”。

符合者体温单上显 示：在原体温上方用蓝笔以一小写“v”表示核实3 7．非测量时间点出现的异常体温绘制于相邻时间点之间的纵线上18．患者因请假、外出进行诊疗活动、拒绝、未入病室办理相关手续等原因未测量体温、 脉搏，在录入时点相应内容。

体温单上显示：34～35℃之间用蓝笔纵行填写 “外出”、“拒测”、“未入病室”，前后体温断开不连接；回室评估后及时补测，绘制在补测时间点。

有纠纷及移植手术的患者在离院期间，体温单及护理记录单上据实记录 3*9. 测量体温时患者临时外出或接受手术，回室后补测，录在补测时间点 1 10. 原则上同一病人尽量采取同一种测量方式111. 脉搏、心率曲线的绘制：当出现脉搏短绌时；在同时间分别录入脉搏与心率。

护理文件书写的具体规范性要求（讨论稿）护理文件书写是护理工作很重要的组成部分, 是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。

为使全院的护理文件书写更规范统一, 结合护理质控中所存在的一些问题, 特对护理文件书写做如下具体要求:一、书写基本要求护理文件是病历的重要组成部分，医院护理文件包括体温单、医嘱记录单、一般护理记录单、入院护理评估单、手术物品清点及护理记录单、新生儿护理记录单、保护性约束记录单、护理交班记录册等。

各种记录单的基本要求是：书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

（一）书写统一为签字笔书写，不得使用其他颜色书写。

（二）书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。

（三）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用签字笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句），一般不超过2 个字，每篇不得超过3处，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（四）护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。

实习/ 进修、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。

（五）因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6 小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。

二、体温单的书写/ 绘制要求体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。

（一）眉栏各项填写完整，填写“日期”栏时，住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年- 月-日（如：2015 －03－26）；每页体温单的第1 日及跨月的第1 日需填写月- 日（如03-26 ），其余只填写日期（如08）。

眉栏中年龄应带单位如：30 岁或8 月。

床号无需带单位，直接写阿拉伯数字。

（二）住院天数以入院当天为第一天标记为“ 1 ”不需加“0”如“ 01”。

护理文书书写规范
护理文书的书写规范包括以下几个方面：
1. 书写清晰：使用标准的汉字书写，字迹要清晰，不模糊、不乱写。

2. 使用规范的术语：使用相关护理术语，不使用口语或俚语，确保专业性和准确性。

3. 排版整齐：文书须按照规定的格式来书写，要求字体统
一、居中、有规范的段落、标题等，保证整体视觉效果。

4. 使用正式语言：使用正式的语言，避免使用缩写、简化语言或非正式用语。

5. 简明扼要：用简洁的语言准确表达需要传达的信息，避免冗长废话。

6. 时间记录准确：时间的记录要准确无误，包括事情发生的时间、护理操作的时间、护理观察的时间等。

7. 签名标注：书写人员要在相应的文书上签名，标注自己的姓名、职务和日期，以便查证和追溯。

8. 机要性要求：有些护理文书需要按照机要性要求进行书写和保管，要注意保密性和私密性。

以上是一些常见的护理文书书写规范，根据具体的文书类型和医疗机构的要求，还可能会有其他的规范要求。

在书写护理文书时，护士应严格按照规范操作，以确保文书的准确性、可读性和专业性。

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谭立新 副主任护师 毕业于湘雅医科大学护理学院 就职于长沙市第四医院质控科，从事临床护理及护理管理工作20年，从事护理质控工作10余年。

护理文书书写规范及护理病历常见问题长沙市第四医院 质控科 副主任护师谭立新2015年版湖南省医疗机构护理文书书写规范内容护理文书管理制度护理文书书写基本要求护理文书书写规范及护理病历常见问题 常见的医护记录不一致护理文书管理制度（一）护理文书是医疗文件中一个重要的组成部分，根据卫生部《病历书写基本规范》（2010年版），《湖南省医疗机构护理文书书写规范》（2015年板）等要求书写。

护理文书必须严格管理，保持其准确性、完整性、真实性。

护理文书管理制度（二）护理文书包括归档护理文书和非归档护理文书病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发）【2010】125号）中明确规定的书写内容。

包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。

各医疗机构可根据医院相关专科实际需要设定单项监测记录单，用于对血糖、血压、出入量、等情况医嘱要求的观察记录。

单项监测记录属于护理记录，单项监测记录单纳入归档护理文书管理。

护理文书管理制度（三）非归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发）【2010】125号）中未作明确要求，可以不纳入住院病历（出院病历）管理，但在临床护理工作中有需要建立并保存一定时间的护理文书。

如：相关告知书、护士每次执行长期医嘱的给药单、输液卡、输氧卡、治疗单、病室护理交班志等，经执行护士签名后，由医疗机构保存管理。

医疗机构可根据医院相关科室专科实际，设置少量确属需要的非归档护理文书，如血液净化治疗单等。

护理文书管理制度（四）所有非归档护理文书的保存期限及保存形式由各医疗机构在充分考虑《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法规的基础上，结合本单位实际决定。

2015年护理电子文书书写规范新安县第二人民医院护理电子文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。

护理电子病历x规范》的规定。

一、基本要求：（一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。

（四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。

不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。

（五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。

二、护理电子病历使用安全（一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。

（二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。

（三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。

（四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。

（五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。

已经复印的护理记录内容不可再做任何电子修改。

对仍在使用状态的护理记录，可以续写。

（六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，避免泄露。

三、护理电子病历质控规范（一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。

病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日内完成。

（二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。

护理文书书写规范与实施细则根据安徽省2015 版《病历书写规范》和2017 版《三级中医医院评审标准实施细则》对护理文书书写要求，结合我院护理工作和电子病历过渡实际，特制订符合我院实际的《护理文书书写规范与实施细则》，具体内容如下：第一节基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2.护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

3.护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。

4.书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑笔画双横线，修改者用红色笔画双横线），然后更正，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。

第二节体温单体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

一、书写内容及要求1.用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。

每页生命体征观察单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。

生命体征观察单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、心率/ 脉搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02、 CVP等。

2.住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14 天，若在14 天内进行第 2 次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。

2015版护理文书书写规范存在的问题：1、内科护理记录单没有心率这一栏，脉搏短绌病人的心率不好记录。

2、Morse跌倒/坠床风险评估单：使用降压药、镇静剂等特殊药物或麻醉反应没有具体的分值；环境因素地面湿滑、地面不平、地面有障碍、光线昏暗没有具体的分值。

3、归档病历得分按照护理文书书写质量评价标准没法打分（1）评分标准中含有长期医嘱执行是否规范没法评分，因为已经取消长期医嘱执行单（2）班班查对、每日总对医嘱内容不在归档病历中（3）输液卡有执行者签名，字迹清楚（此项内容不在归档病例中）（4）病人转科交接记录单无，如何评分？（5）交接班记录，不在归档病历，如何打分？4、微泵速率慢1-2ml/小时，回血，堵塞，没有医嘱情况下能否用生理盐水持续点滴。

5、生命体征观察单是否用。

预警评分是否执行？6、疼痛曲线，爆发痛疼痛处理以后，，将疼痛的分值用红圈，红虚线，画在疼痛处理前的同一纵格内，下一次与疼痛处理前的分值相连。

（我们医院用P-P，蓝线表示），需要改吗？7、新生儿24小时护理记录单及新生儿护理记录单执行？产程观察记录单的观察记录频次？（疼痛分需要加进去吗？）8、危重患者护理记录单要取消，改为病危患者护理记录单。

病重患者记一般患者护理记录单，每天记录一次，有病情变化随时记录。

9、患者入院须知需要修改，取消入院安全告知书，增加入院宣教（也需要修改）。

入院须知与入院宣教必须由患者本人签名或者委托人签名，委托人必须与医生签署的委托书签名人一致。

10、大便失禁及人造肛门用*表示，小便失禁用※表示11、表9围手术期护理记录单要不要记，怎么记？与老表术前准备内容不一样12、介入手术护理记录单13、产科记录单？14、血液透析门诊患者（临时医嘱单），血液透析护理记录单用了吗？15、急诊危重患者抢救护理记录单（没有电子表格）16、产程图表（机房说不好做）17、妇产科产科评估单，胎动、联系人及电话不能打印。