血浆置换技术及护理

2.肾脏疾病
抗肾小球基底膜病 急进型肾小球肾炎 难治性局灶节段性肾小球硬化症 系统性小血管炎 重症狼疮性肾炎等
3.自身免疫性疾病（风湿性疾病）
系统性红斑狼疮 结节性多动脉炎 皮肌炎 类风湿性关节炎等。
4.血液系统疾病
多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症、高 黏滞综合征（巨球蛋白血症）、血栓性 微血管病【血栓性血小板减少性紫癜/ 溶血性尿毒综合症（TTP/HUS）】、新 生儿溶血性疾病、白血病、淋巴瘤、自 身免疫性血友病等。
5.免疫性神经系统疾病
重症肌无力 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 多发性硬化病等。
6.消化系统疾病
重症肝炎 严重肝衰竭 肝性脑病 胆汁淤积性肝病 高胆红素血症等。
7.代谢性疾病
纯合子或半纯合子型家族 性高胆固醇血症等。
物 品 准 备：
1.机器 2.管路 3.血浆或白蛋白（要预约） 4.分离器 5.开管或穿刺用的物品
膜式与离心式血浆分离技术比较
方式 膜式 优点 无细胞丢失 无需枸橼酸抗凝 缺点 血流量＞50ml/min 需更大的静脉通路(如深静脉留置导管)
适合多串联膜分离技术 清除效果受滤过系数影响 离心式 清除效果彻底 可进行细胞分离 丢失细胞 枸橼酸所致低血压、低钙血症、心律紊乱 等并发症
17
外周静脉可做血管通路 价格昂贵 2017/9/23
这些改变通常在臵换后4小时恢复正 常，但是短期内多次臵换，往往加重凝血 机制的减退。
2.感 染
多次血浆臵换，尤其是采用白蛋白作为 臵换液时，低免疫球蛋白血症总是存在， 而且会持续几周时间，如果在此阶段同时 合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少 时，感染机会大大提高。
大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静 脉注射可能有利于感染的控制。
原理： 血浆置换的主要作用在于快速去除那些特殊
的致病物质，这些物质大致归纳如下： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、 IgM等； （2）沉积在组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白、游离轻链或重 链蛋白； （5）循环毒素，如过量的药物，毒物等。 去 除这些致病因子，就可以阻止某些疾病的发生 或发展，减轻组织器官的损害，甚至可以恢复 器官功能
技术要求
抗凝技术
肝素抗凝：一般肝素首剂量在3000~5000u之间， 而维持量为750~1000u/h；对有高位出血倾向的 患者，必须根据监测结果调整用量，低分子肝素 也可应用。 枸橼酸抗凝：葡萄糖枸橼酸(ACD)溶液有两种配 方，A配方(ACD-A)内含2.2g/dl的枸橼酸钠和 0.73g/dl的枸橼酸；B配方(ACD-B)内含的枸橼酸 钠和枸橼酸分别为1.32g/dl和0.44g/dl。最常用的 ACD-A。
双重血浆置换：
使血浆分离器分离出来的血浆再通过膜孔 径更小的血浆成分分离器，将血浆中相对分子 质量远远大于白蛋白的致病因子丢弃，将含有 大量白蛋白的血浆成分回输至体内。 它可以利用不同孔径的血浆成分分离器来 控制血浆蛋白的除去范围。
DFPP能迅速清除患者血 浆中的免疫复合物、抗体、 抗原等致病因子，调节免疫 系统，清除封闭性抗体，恢 复细胞免疫功能及网状内皮 细胞吞噬功能，使病情得到 缓解
2.双重血浆置换。 （1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。 （2）核对患者姓名、血浆分离器、血浆成分分离器的型号及有效期、置换 液及置换方式。 （3）开机自检，按照机器指引进行血浆分离器、血浆成分分离器、管路、 监控装置安装连接，预冲。 （4）遵医嘱设置血浆置换参数、各种报警参数：如血浆置换目标量、各个 泵的流速或血浆分离流量与血流量比率、弃浆量和分离血浆比率等。 （5）血浆置换开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正 常速度运行。通常血浆分离器的血流速度为80～120ml/min，血浆成分分离器的 速度为25～30ml/min左右。 （6）密切观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、 动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压变化等。 （7）血浆置换达到目标量之后，进入回收程序，按照机器指引进行回收， 观察并记录患者的病情变化、治疗参数、治疗过程及结果。 （三）指导要点。 1.告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。 2.告知患者血浆置换过程中可能发生的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。
下机流程
血浆交换完毕后，暂停置换液泵——接盐水，直 至管道血浆完全进入血路后——分离患者动脉端 回血100ml/min——回血结束——-取下静脉壶下 面夹子的管道。
（一）评估和观察要点。 1.评估中心静脉留置导管管路通畅情况。 2.观察患者生命体征的变化，记录血压、脉搏、 血氧饱和度及各种治疗参数。 3.观察患者的各项压力指标包括动脉压、静脉 压、跨膜压、血浆压、血浆入口压等。
（四）注意事项。 1.置换中出现低血压，可将分浆速度减慢，加 快补浆速度使血压回升，症状不缓解可停止分浆。 2.操作过程中动作轻柔，及时调整各种参数。 3.血浆等置换液应干式加温，经加温后输入。 4.治疗完毕后测量生命体征，嘱咐患者卧床休 息30min，下床时动作缓慢勿用力过猛。
2017/9/23
23
血浆量有几种计算方法： ①PV=(1-Hct)×(b+CW) 式中Hct：血细胞比容；b：1530(男性)或 864(女性)；C：41(男性)或47.2(女性)；W： 体重(kg)。 ②PV=0.0645×体重(kg)×(1-血细胞比容值 ) PV=35~40ml/kg体重，血细胞比容正常， PV一般以35ml/kg体重计算，；而血细胞 比容低于正常值时，则为40ml/kg。
治 疗 后 的 护 理：
• 留取血标本送检 • 防止双腔导管感染及堵塞 • 防手足抽搐 • 防过敏反应 • 饮食指导 • 做好交接班
并 发 症：
1.出血倾向 2.感染 3.过敏和变态反应 4.低血钾 5.溶血 6.血行传播病毒感染
1.出 血 倾 向
白蛋白臵换液消耗凝血因子，臵换1 个血浆量后，凝血时间延长30%，而部分 凝血时间延长1倍。
意 义：
1.清除患者体内的各种代谢毒素和致病因子。
2.清除体内中、小分子的代谢毒素，还清除 了蛋白、免疫复合物等大分子致病物质。 3.补充体内所缺乏的白蛋白、凝血因子等必 需物质，较好的替代了肝脏某些功能。
概
述
血浆臵换包括--A.单重血浆臵换 B.双重血浆臵换(DFPP)
单重血浆置换：
利用离心或膜分离技术分离并 丢弃体内含有高浓度致病因子的血 浆，同时补充同等体积的新鲜冰冻 血浆或新鲜冰冻血浆加少量白蛋白 溶液。
24
适 应 症：
1.各种原因引起的中毒 2.肾脏疾病 3.自身免疫性疾病（俗称风湿性疾病） 4.血液系统疾病 5.神经系统疾病 6.消化系统疾病 7.代谢性疾病
1.中毒
1）毒蘑菇中毒、有机磷农药中毒、急性药 物中毒、毒鼠强中毒、急性重金属中毒（如 砷化氢中毒）毒蛇咬伤中毒以及食物中毒。
2）不论毒素是与蛋白质、血脂结合，还是 溶解在患者的血浆中，血浆臵换都可以直接 将毒素清除，尤其是与蛋白质、血脂结合的 毒素，效果更佳。
Substitute Liqiid
Pa
Blood Pum p
Plasma Pum p
Drain Pum p
Anticoagulant
Pf
P2nd
Plasma Separator
Pv
Plasma Fractionator
W aste Lຫໍສະໝຸດ Baiduquid
• （1）离心式血浆分离法 • 通过体外循环，把血液引到特制的离 心槽内，在离心力的作用下，血液中的 各种有形成分，因比重不同而沉积在不 同的层面，因此而分离出血浆
2017/9/23
21
技术要求
置换液
新鲜冷冻血浆(FFP) 4%~5%白蛋白溶液 晶体液或血浆代用品
2017/9/23
22
治疗方案
一般建议： ⑴每次置换1~2个血浆量； ⑵理论上讲，每24~36小时置换1次，连续5次作 为一疗程，但在临床实践中，对于半寿期长的 物质(如IgG)，可每48小时进行1次治疗，而对 于半寿期短的物质(IgM、LDL)，则疗程可能 需适当延长至10~14次； ⑶联合应用糖皮质类固醇、环磷酰胺、硫唑嘌呤、 环孢素等药物，抑制浓度会反跳。
3.过敏和变态反应
大量输入异体血浆所致，表现为 皮疹、皮肤瘙痒、畏寒、高热，严重 者出现过敏性休克。 可在血浆输入前适量应用糖皮质 激素预防。
4.低血钾
白蛋白溶液中不含钾离子， 对有低钾的患者更应引起注意， 每1个血浆量臵换后血钾浓度大 约可降低25%。
5.溶 血
查明原因，予以纠正，特 别注意所输注血浆的血型，停 止输注可疑血浆；应严密监测 血钾，避免发生高血钾等。
2017/9/23
• 2）膜式血浆分离 • 关键部件是血浆分离器，用高分子聚 合物制成。滤过膜孔径为0.2 ~ 0.6 μm， 此孔允许血浆通过，可阻止所有细胞成 分，大多数滤过膜的截留分子量为 300 万d，而免疫复合物的分子量一般为100 万d左右
2017/9/23
16
技术要求
血浆分离技术
治疗前的护理：
确认已签署知情同意书；配合医生行 中心静脉穿刺臵管术，备好血浆分离器及 管路，血浆臵换液为血浆1600ml,706代血 浆500ml+10%葡萄糖酸钙30ml+氯化钾15ml， 4%白蛋白500ml,以及准备所需药品及急救 用药，抢救仪器等。
治疗中的护理
• • • • • 消毒隔离 分离器的冲洗 血浆的融解 严密观察病情 静脉压、跨膜压不断上升的处理：考虑 分离器和管路堵塞，肝素的用量。 • 血流量的控制
6.血行传播病毒感染
主要与输入血浆有关，患者有 感染肝炎病毒和人免疫缺陷病毒 的潜在危险。
操作流程
1、评估 2、准备（物品、机器、血管通路） 3、上机 4、并发症处理 5、下机
上机流程
开机——自检（同CVVH）——自检结束-------选 择模式（单重血浆置换）——装管————预冲 ———设置参数（总处理血浆量、血浆置换速度 ） ——连接病人上机（注射肝素）
19
置换液
• 就是用于替换丢弃血浆的溶液。补充置 换液的原则是： • （1）等量置换，血浆滤出的速度与置 换液输入的速度要大致相同。尽量避免 血容量波动 • （2）保持血浆胶体渗透压正常，即血 浆蛋白浓度正常
2017/9/23
20
置换液
• • • • • （3）维持水、电解质和酸碱平衡 （4）适当补充凝血因子和免疫球蛋白， 避免降至临界水平以下 （5）减少病毒污染机会 （6）无毒性，不在体内蓄积
2017/9/23
18
技术要求
血管通路
连续性离心式分离所需的血流量为50ml/min，外 周静脉穿刺(如肘前大静脉)基本上可以提供上述血 流量。 在进行膜式血浆置换时，血流量要求在 100~150ml/min，尤其是选用枸橼酸抗凝技术时， 故静脉插管更占优势。 需要长期维持血浆置换治疗的患者(如家族性高脂 血症)，建议采用动静脉瘘作为血管通路。
血浆置换技术 及 护理
黔东南州民医院 2016.09 杨琴
主要内容
1、血浆置换的定义及原理 2、血浆置换的意义 3、治疗方案 4、血浆置换的适应症 4、血浆置换的护理 5、血浆置换的并发症及处理 6、DX-10机血浆置换的操作步骤
定 义
血浆置换，plasma exchange，简称PE， 是一种用来清除血液中大分子物质的血液净化 疗法。其基本过程是将患者血液经血泵引出， 经过血浆分离器，分离血浆和细胞成分，去除 致病血浆或选择性的去除血浆中的某些致病因 子，然后将细胞成分，净化后血浆及所需补充 的置换液输回体内。
二）操作要点。 血浆置换分为单重血浆置换和双重血浆置换。 1.单重血浆置换。 （1）洗手，戴口罩、戴清洁手套，遵医嘱备齐用物。 （2）核对患者姓名、血浆分离器的型号及有效期、置换液及置换方式。 （3）开机自检，按照机器要求进行管路连接，预冲管路及血浆分离器。 （4）遵医嘱设置血浆置换参数、报警参数，连接体外循环。 （5）血浆置换治疗开始时，全血液速度宜慢，观察2～5min，无反应后再以正 常速度运行。 （6）观察患者生命体征和机器运行情况，包括全血流速、血浆流速、动脉压、 静脉压、跨膜压变化等。 （7）置换量达到目标量后回血，观察患者的生命体征，记录病情变化及血浆置 换治疗参数和结果。