幼儿基本信息采集表

填表人： 填表日期：
第9项身份证类型是指幼儿的身份证件类型，【“黑户”问题】没有身份证的孩子，在第9项身份证件类型中选择“无”就不用录入第10项身份证号。

但是第9项选择“无”后必须填写第11、12 、13项。

监护人指的是幼儿的父母，若父母不在身边的，填写爷爷奶奶也行。

第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。

第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。

第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。

第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。

第20项是否进城务工人员随迁子女：是指进城务工人员，其子女跟随父母来到城市。

第17项入园日期：可以空着，由幼儿园填写。

第7项港澳台侨：可以空着，不用填写。

第22项残疾幼儿类别：不属于残疾儿童的，可以空着，不用填写。

第26项是否接受资助：是指按照《财政部，教育部关于建立学前教育资助制度的意见》（财教【2011】410号）要求和各地制定的实施方案，该幼儿为地方政府确定的应资助幼儿。

本项包括国家，学校和社会资助幼儿。

幼儿园儿童健康信息采集
家长您好：为了您的孩子可以顺利入园就读，我们需要收集儿童健康基本信息。

请您如实填写提交，感谢您的支持配合！
1、儿童姓名：【填空题】
________________________
2、儿童性别：【单选题】
○ 男孩
○ 女孩
3、儿童出生日期：【多项填空】
日期________________________
4、儿童胎次/产次：【单选题】
○ 头胎
○ 二胎
○ 三胎
○ 其它
5、儿童出生情况：（可多选）【多选题】
□ 顺产
□ 剖宫产
□ 双多胎
□ 胎头吸引
□ 产钳
□ 臀位
□ 其他（请说明其它遇到的未在列表里的出生情况）
6、儿童出生的医院名称：【填空题】
________________________
7、儿童出生时的：【多项填空】
孕周________________________
身长（cm）________________________ 体重（kg）________________________
8、儿童听力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
9、儿童智力筛查：【单选题】
○ 通过
○ 未通过
○ 未筛查
10、儿童疾病筛查：【单选题】
○ 未筛查
○ 检查均阴性
○ 甲低
○ 苯丙酮尿症
○ 其他遗传代谢病（请注明）。

幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。

幼儿学籍号：幼儿所在班级：
说明：
1.本表由幼儿监护人据实填实，幼儿园审核并录入《全国学前教育管理系统》生成
学籍号，转学后需要向幼儿园办理转学手续并取走转学学籍号证明。

学籍号一人终身制，对接到小学学籍系统。

2、当转学幼儿：必须填写原就读幼儿园名称，原就读过两个尽量写上曾经两个幼
儿园名称
3、户口性质农业时，非农业户口类型不用填；户口性质非农业时，必须填写户口
非农业类型
4、当国籍/地区为非中国国籍时，“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生
子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填
5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件，幼儿未入户籍的，需附监护人户
籍证明原件复印件；残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复
印件。

港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字：填写日期：201 年月日。