急危重症患者护理文书书写规范 PPT

②静脉复合、臂丛等麻醉术后患者应连续观察2个班次病情变化，并做好相关记 录（白班15:00、夜班23:00），病情发生变化时随时记录；
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我院要求：
③硬腰联合、全麻术后患者需按以下要求书写：
a.术后前6小时应每小时测量并记录生命体征一次，6小时后可改为每2小时测量并记录生命 体征一次，直至观察术后24小时后，如患者生命体征平稳，方可停止生命体征的监测或根 据医嘱监测生命体征；同时注意观察患者意识状态。 b.如患者有引流管、尿管等，应详细观察引流管是否通畅、 固定是否良好及引流液的性质、 量 等，并做好相关记录； c.观察伤口敷料、阴道出血等，并做好相关记录； d.根据医嘱记录出入量 e.病情发生变化时随时记录；
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概述与背景
02
书写要求
03 常见问题及分析
04 如何提高书写质量
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一、概述与背景
危重患者系指病情危重、处于生 死关头，甚至有猝死危险的患 者。
指护士在护理活动中所记录的文 字、符号等资料的总和。是护士根 据医嘱和病情对患者在住院期间护 理过程的客观记录。
是病历的重要组成部分， 是医疗事故进行技术鉴定的重 要依据。
录等。
• 在医患纠纷诉讼中，所有病历资料、药品说明书、与医疗行为相关的记录等均属 于书证。
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法律支背持景
• 《医疗事故处理条例》
• 第八条：医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定，书写并妥善保管病历资料。 • 第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 • 《医疗事故处理条例》 • 第十条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、
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我院要求：
抢救记录应在抢救 结束后6小时内据 实补记。
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转科患者有“转出 记录”和“转入记 录”。患者转入或 转出科室，应根据 患者病情及转科原 因做好病情小结记 录在护理记录单上。 同时一并填写我院 转科病人交接单。
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死亡护理记录必须 准确记录患者死亡 的具体时间，精确 到分钟，并与医疗 记录保持一致。应 重点记录抢救时间、 抢救经过及死亡时 间。
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背景
• 与护理文书有关的法律法规
• 《中华人民共和国民事诉讼法》 国家主席公布，1991年 4月9日施行。 • 《医疗事故处理条例》 国务院颁布，2002年9月1日起实施。 • 《病历书写基本规范》 卫生部颁发，2002年9月1日起实施。 • 《中华人民共和国民事诉讼法》 《关于民事诉讼证据的若干规定》 • 证据包括：物证、书证、视听资料、证人证言、当事人陈述、鉴定结论、勘验笔
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我院要求：
1、医嘱开具“病重”“病危”者，均需护理计划，且护理措施落实到位：
（1）护理计划由责任护士或当班护士结合患者的病情制定，护士长或资深 护士需根据病情对护理计划进行审核，及时修改或补充，并签字。
（2）各班护士根据护理计划严格落实各项护理措施。如病情发生变化时， 当班护士则应根据病情进行修改和补充护理计划。
化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记 录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 《病历书写 基本规范》 • 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 • 第九条 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时 内据实补记，并加以注明。 • 第三十二条 护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录。 一般患者护理 记录是指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。 • 危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病大家情好对危重患者住院期间护理过程的客观记录。 6
2018
急危重症患者 护理文书书写规范
创伤外科--
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什么是护理文书？
• 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符 号、图表等资料的总称。护理文书是病历资料的组成部 分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。
• 它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、
必准确记录停止抢救时间；抢救过程中，如不能及时完成记录，应在抢救工作 结束后6小时内及时书写并补全护理记录。
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我院要求：
手术患者的护理记录：
⑴术前护理记录应记录手术名称，术前准备情况、术前健康教育、术前用药和特 殊病情变化等；
⑵术后护理记录应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回时间、麻醉清醒状态、 生命体征、术后体位、伤口、引流等情况； ①局麻术后患者，当班护士根据病情做好相关记录，病情发生变化时随时记录；
护理计划单至少每周评估一次，停病危医嘱时再次评估，病情变化随时评估。抢救患
者在抢救成功后6小时内建立，如不成功则不建立护理计划ຫໍສະໝຸດ Baidu。
2、凡医嘱开具“病重”或“病危”者，护士应严密观察患者的病情变化、治疗、护理等， 并根据专科护理特点做好相关的记录，体现时效性，做什么记什么。原则按照医嘱的具体 要求（病危每4小时记录一次，3:00-7:00-11:00-15:00-19:00-23:00，病重每班至少记录一 次，7:00-15:00-23:00），病情发生变化时随时记录。包括生命体征、意识状态、病情观 察及护理措施、特殊检查、治疗及护理。
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手术患者的护理记 录要求。
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我院要求：
抢救记录的书写
内容： 详细叙述病情变化经过情况，如神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化过程；
抢救过程中按时间顺序记录所采取的具体措施，如药物治疗（药名、剂量）、 气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等。
要求： 对发生发现的情况，所采取的抢救措施要记录具体时间；抢救结束后，务
危重患者护理计划单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次
入院评估单、住院患者自理能力评价表、入院患者风险评估单、
住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一
部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、输血记
录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单、血运观察记录单
等。
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目录
ONTENTS
二、书写的具体要求
1、危重患者护理记录— 适用 范围 有下列情况之一：
2、书写原则： 客观性原则
真实性原则
① 有病危、病重医嘱者
时效性原则
我院的具体要求是什么？ ② 大手术后患者（大手术的 界定，由各专科讨论自定，
准确性原则 完整性原则
可列清单，方便实施）
特色性原则
③ 入住监护室的患者
一致性原则
④ 特级护理患者