劳动争议仲裁申请书范本

劳动争议仲裁申请书

申请人：XXX，X，X族，XX年X月X日生，(单位:)，住址：XXXX。公民身份证号码：，电话：.

被申请单位：XXXX

法定代表人：XXX 职务:

联系人：XXX，电话:

案由：劳动争议

申请要求：

一、请求裁决申请人与被申请单位解除劳动合同。

二、请求裁决被申请单位赔偿申请人如下工伤伤残赔偿和补助及相关费用（待评定伤残等级后据实计算）

1、住院期间伙食补助费

2、住院期间护理人员的误工损失费

3、停工留薪工资

4、一次性伤残补助金

5、工伤医疗补助金

6、伤残就业补助金

7、一次性煤矿安全事故赔偿金

8、劳动能力鉴定费

9、维权过程中垫付的相关交通食宿费

事实及理由

此呈：XX县劳动争议仲裁委员会

申请人：

年月日附有：身份证复印件、出院证明、病情证明书、工伤认定决定书