卫生行政执法文书
现场检查笔录
第 1 页共 2 页被检查人地址邮编
负责人性别年龄职务电话
检查机关：
检查时间年月日时分至时分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
伽师县卫生局卫生监督员、在陪同下，对进行现场检查，检查人员向出示执法证件并了解相关情况，经检查发现：
项目规定要求检查记录
医疗机构执业管理1.持有有效的医疗机构执业许可证》并悬挂于明显处
所，按期校验。
（是、否）持有有效的医疗机构执业许可证》，（是、否）
悬挂于明显处所，（是、否）按期校验。
2.无出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》（是、否）有出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》
现象。
3.无出租、承包科室。（有、无）出租、承包科室。
4.印章、银行账户、牌匾以及医疗文书中使用的名称
应当与第一名称相同。
印章、银行账户、牌匾以及医疗文书中使用的名称（是、
否）与第一名称相同。
卫生技术人员执业管理5.医疗机构工作人员上岗工作，必须佩带载有本人姓
名、职务或者职称的标牌。
工作人员上岗工作，（是、否）佩带载有本人姓名、职
务或者职称的标牌。
6.未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活
动。医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中
按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从
事相应的医疗、预防、保健业务。
有无非医师（），有无未注册的（），执业地点是
否都一致（），执业专业是否都一致（）。
7.有执业护士或经培训合格的护理人员负责静脉输液
业务
开展静脉输液的是否为执业护士或经护理培训合格的
乡村医生（）。
8.超范围执业是否按核准的执业范围开展执业活动（），具体人
员、执业活动;
技术管理9.按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。是否开展《医疗机构执业许可证》上没有的科目、项
目（），具体科目、项目；
10对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及
时转诊。.
是否有对超出一般医疗服务的患者进行诊疗未及时转
诊（）。
11.对限于医疗条件不能诊治的病人及时转诊是否对限于医疗条件不能诊治的病人未及时转诊
（）。
12.乡村医生在乡村医生基本用药目录规定的范围内
用药
是否违反规定使用乡村医生基本用药目录以外的处方
药品
被检查人签名：卫生监督员签名：
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定
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传染病疫情控制13、确定专门部门或人员，承担传染病预防控制、医院
感染管理工作
是滞有专门部门或人员承担传染病预防控制、医院感染
管理工作（）。
14、发现传染病（疑似）病人的生活垃圾按照医疗废物
处置，排泄物按规定严格消毒
传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾是否按照医疗
废物处置（），排泄物是否按规定严格消毒（）。
15、传染病（疑似）病人的生活垃圾按照医疗废物处置，
排泄物按规定严格消毒
传染病病人或疑似传染病病人的生活垃圾是否按照医疗
废物处置（），排泄物是否按规定严格消毒（）。
16、执行首诊负责制，严格执行门诊工作日志制度以及
突发公共卫生事件和疫情报告制度
是否执行首诊负责制（），严格执行门诊工作日志制
度（），严格执行突发公共卫生事件和疫情报告制度
（）。
医院感染控制17、严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，关
达到规定要求
是否严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并
达到规定要求（）。
18、遵守无菌操作技术规范是否违反无菌操作技术规范（）。
19、遵守隔离技术规范是滞违反隔离技术规范（）。
20、对消毒器械和一次性医疗器械、器具的相关证明进
行审核
是否对消毒器械和一次性医疗器械、器具的相关证明进
行审核（）。
21、定期开展消毒与灭菌效果检测是否定期开展消毒与灭菌效果检测（）。
医疗废物分类收集运送暂时贮存22、将医疗废物按照类别分置于专用包装物或者容器，
医疗废物包装物、容器有符合要求明显的警示标识
医疗废物是否分类收集（），是否使用志用包装物或
者容器（），医疗废物包装物、容器是否有符合要求
明显的警示标识（）。
23、暂时贮存地：远离医疗区、食品加工区、人员活动
区、生活垃圾存放场所，设置明显警示标识和防渗漏、
防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防资以及预防儿童接触等安全
措施，定期消毒和清洁
是否远离医疗区、食品加工区和人员活动区以及生活垃
圾存放场所（），是否有明显警示标识（），是否
有防渗漏、防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防资以及预防儿童
接触等安全措施（），是否定期消毒和清洁（）。
24、医疗废物集中处置单位是否取得经营许可证（）
是否有危险废物转移联单（）。
一次性医疗器具和易致人操作的医疗废物，是否消毒并
毁形（），能焚烧的是否及时焚烧（），不能焚烧
的是否消毒后填埋（）。
25、医疗废物登记：包括医疗废物的来源、种类、重置
或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人
签名等，至少保存3年
是否有医疗废物登记（），内容是否齐全（），保
存是否有3年（）。
26、禁止在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗
废物
是否在本医疗机构内的非贮存地点倾倒、堆放医疗废物
（）。
27、禁止将医疗废物混入其他废物和生活垃圾是否医疗废物混入其他废物和生活垃圾（）。
被检查人签名：卫生监督员签名：
年月日年月日
中华人民共和国卫生部制定
