白蛋白治疗知情同意书

白蛋白使用知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：

床号：门诊号/住院号：

诊断：

过敏史：

拟行检查/治疗/手术名称：

尊敬的患者和／或患者的授权委托人(或家属)：您好！

在输注白蛋白过程中和恢复期可能会发生的并发症及风险主要有：

1、过敏反应或发热反应，出现寒战、发热、恶心、呕吐等症状；

2、感染病毒、细菌或其他病原体，如乙肝、艾滋病等；

3、若输入过多、过快，可能引起血容量骤然增加，从而加重心、肾负担；

4、白蛋白制剂在加工提取时将激肽类血管活性物质去净，可能引起血压下降而发生意外；

5、其他与血液制品有关的副作用。

6、特别提醒：使用外购白蛋白的患者，为保证患者的治疗安全有效，希望患者及其家属在正规药店购买由正规厂家生产的白蛋白，由于医院无法保证患者外购白蛋白的质量，也无专业检验设备和能力，因此对外购白蛋白所引起的质量问题不负任何责任。

谈话医师：年月日时分谈话医师已经详细告知输注白蛋白的风险及并发症，我和

（或）授权委托人已详细了解知情并理解，经慎重考虑，(同意/不同意）)接受输注白蛋白。今签字为证。

患者签字：年月日时分授权委托人(或家属)签字：与患者的关系：

年月日时分