昏迷的鉴别诊断与治疗幻灯(海军讲稿)

糖尿病性昏迷, 低血糖性昏迷：胰岛素、降糖药 尿毒症性昏迷 低盐综合征（用利尿药时） 心脑综合征 脑拴塞 心源性脑缺氧综合征
3、糖尿病史
4、肾脏病史 5、心脏病史
6、肝脏疾病史 7、慢性肺部疾病史
8、癌症病史 9、中耳、鼻感染史
10、内分泌病史
肝性脑病 肺性脑病 二氧化碳麻醉: 吸氧、使用镇静剂 脑转移（脑膜转移） 癌性神经病:PML 脑膜炎、脑炎、脑脓肿 肾上腺功能不全危象 甲亢危象 嗜铬细胞瘤 垂体性昏迷
（一）前提条件
病因明确为：
原发性脑部器质性病变
（二）除外以下情况 急性药物中毒
低温（直肠温度低于32度）
6岁以下儿童 某些代谢性脑病
（三）诊断标准
1。深昏迷： Glasgous 昏 迷 评 分 ≤ 3 分 ； 2。自主呼吸停止； 3。各种脑干反射消失 4。脑电图呈电静息 以上各项在24-48小时后 重复检查无变化
• 眼球位臵不正
• 交叉性损害体征 • 两侧性颅神经损害 • 去大脑强直（四肢伸） • 脑干病理征：
• 噘嘴反射，
• 生命体征不稳：
潮式 呼吸 过度 换气 叹息样 抽泣样 共济 失调性
（延脑）
（大脑）（中、桥上） （桥下）
六、其他神经定位体征在 鉴别诊断中的意义
• 眼底：视盘水肿--- 颅内高压 渗出物---尿毒症、糖尿病 玻璃体出血---SAH • 瞳孔：不等大---脑疝、中脑损害 缩小---脑干出血早期、中毒
——神经系统检查 （局限性脑症状、脑膜刺激征） 实验室检查(至此可初步明确昏迷是何科疾病所致）
治
疗
四、判断昏迷病人 有无肢体瘫痪
• 皮质面反射
• 鼓帆征
• 落鞭征 • 仰卧时肢体外旋 • 双眼凝视病灶
•对痛觉无反应
•瘫肢肌张力及腱反射↑或↓ •病理征（+）
•瘫侧角膜、腹壁、提睾反射 ↓或消失
五、判断昏迷病人有无 脑干损害体征
三、诊断医师资格
神经内外科主治医师及其
以上职称，与器官移植有关 的医师不能参与
植 物 状 态
一、概念
指大脑受到严重损害导
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致功能丧失，但是脑干功 能存在
二、临床特征
1。认知功能丧失，无意识活动， 不能执行指令----植物； 2。保持自主呼吸、心跳和血压； 3。有睡眠觉醒的生理周期； 4。能够发声，但不能理解和表达
九、根据有无神经 定位体征对昏迷 病人进行鉴别诊断
（一）脑膜刺激征（+） 局限性脑症状（-）
•突然起病，以剧烈头痛为前驱症状 蛛网膜下腔出血 （脑动脉瘤或脑动静脉瘘破裂） •以发烧为前驱症状 脑膜炎，脑炎 •其他 神经梅毒
（二）脑膜刺激征（+）或（-） 局限性脑症状（+）
•与外伤有关 脑挫伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿 •突然起病 脑出血、脑血栓形成、脑拴塞 •以发热为前驱症状 脑脓肿、脑脊髓炎、血栓性静脉炎 •缓慢起病，特征较少 脑瘤，慢性硬膜下血肿
十、昏迷病人的 治 疗
（一）病因治疗
如中毒、脑中风、代谢病等
（二）保持呼吸道通畅、吸氧
解决通气和换气功能，吸痰、 取出假牙、插管、切开 （三）维护循环功能 调整血压、心率、血容量、纠
正休克、改善微循环
（四）防治脑水肿 甘露醇、甘油、速尿、激素、 白蛋白、七叶皂苷钠、纳洛酮 （五）纠正内环境紊乱： 水电、酸碱、营养
昏迷的鉴别诊断 与治疗
第二军医大学长征医院神经内科
赵忠新
一、有关的概念 及其含义
（一）意识的定义
意识：
个体处于觉醒状态， 并能正确认识自己与周围环境 • 昏迷： 高级神经功能极度抑制的状态， 表现为意识障碍 (广义 、狭义)
（二）意识障碍的类型
• 觉醒程度障碍
• 意识内容障碍
觉醒程度障碍
• • • • 嗜睡: 持续、延长的睡眠 昏睡: 深度睡眠 浅昏迷: 强刺激肢体反应 深昏迷: 反射消失
(语言、生命体征)
意识内容障碍
• 意识朦胧: 意识范围缩小
• 精神错乱: 梦幻性思考 • 谵妄: 幻觉、错觉、妄想
特殊情况
• 去皮质综合征(植物状态)： 大脑皮质广泛性损害(意识内容 丧失);ARAS功能存在(醒状) • 无动性缄默： 中脑与丘脑之间损害,导致ARAS 功能部分损害,使大脑皮质兴奋不足. 意识内容丧失,觉醒程度下降
定期检查、及时调整
必要时插胃管或静脉高营养
（六）改善脑组织代谢 降低脑代谢：降温、人工冬眠； 能量合剂、脑复康、醒脑静等 （七）防治继发感染等并发症 加强护理，积极防治肺部、尿路和 皮肤感染及肾衰，合理应用抗生素 （八）对症处理 如控制癫痫发作等
脑 死 亡
一、概 念
大脑和脑干功能
不可逆性丧失
二、诊断程序
痛苦时，而采用某种方式结束 其生命
区 别
• 安乐死是一种行为
• 脑死亡和植物人则是一种状态
目 的
根本目的是为了减轻
个人、家属及社会的痛苦
和负担
分为
积极安乐死 消极安乐死
Thank you
（三）脑膜刺激征（-） 局限性脑症状（-）
•尿有异常 尿毒症、糖尿病、急性卟啉病 •休克状态 低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、 大出血、中毒性菌痢 •有明确中毒原因 酒精、麻醉药、安眠药、 一氧化碳、煤气、蛇咬伤
• 具有黄疸 • 具有紫绀 • 有高热时 • 体温过低 • 头部外伤 • 癫痫
肝性昏迷 肺性脑病、高山病 重症感染、中暑、 甲亢危象 酒精中毒、甲低 脑震荡
• 闭锁综合征： 桥脑腹侧损害(双皮脊束与Ⅴ以 下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感觉、 除眼球垂直运动和睁眼外的一切运
动功能丧失; ARAS完整(意识清醒)
• 木僵：精神异常,不语、不动、不食
二、意识障碍的病理 生理学机制
（一）解剖学基础：
1。特异性上行投射系统
2。非特异性上行投射系统 （网状结构）
5。能够睁眼，有眼球转动，甚至
追视目标 ,但无有意识的反应；
6。对外界刺激有反射性反应，但
不能交流沟通； 7。丘脑下部和脑干功能基本保持， 故虽不能自行进食，但有吞咽 功能；大小便失控。
三、持续性植物状态 植物状态 持续 1个月以上
安 乐 死
概
念
指患某种无法医治的疾病， 同时在精神和肉体上存在巨大
（二）大脑半球生化代谢异常：
氧、能量、内环境
（三）脑水肿：
1。血管源性脑水肿 2。细胞毒性脑水肿
3。间质性脑水肿
三、昏迷的诊疗步骤
— 呼吸障碍（有无紫绀、呼吸道阻塞） 是否需要—— 血压、脉搏异常（有无休克） 急救处理 — 外伤 ↓ 问 诊 ———家属或接近者 ↓ 临床检查 ——一般状态的观察
扩大---阿托品中毒、深昏迷
• 脑膜刺激征：脑部感染、脑出血、脑疝
七、根据现病史对 昏迷病人进行检查 及鉴别诊断
• 中毒 药物、煤气、酒精、有机磷农药 • 外伤 脑震荡、脑挫伤、颅内血肿 • 突然发病 急性脑血管病、心肌梗塞 • 先有发烧 脑膜炎、脑炎、脑脓肿、脑型疟疾
• 伴有抽搐 癫痫、脑血管病、脑瘤、 脑血管畸形 • 前驱症状为剧烈头痛 蛛网膜下腔出血、脑出血、 高血压脑病、脑膜炎 • 过去有意识障碍发作 癫痫、脑缺血发作、脑瘤、 低血糖、肝性脑病、阿-斯综合征
• 有明确的原发疾病 • 原因不明时:
脑瘤(特别是额叶肿瘤) 慢性硬膜下血肿 精神病 脱髓鞘病 酒精中毒
八、根据既往史对 昏迷病人进行检查 及鉴别诊断
--外伤后立即出现:
脑震荡、脑挫裂伤 1、外伤史 ----外伤后有中间清醒期: 硬膜外血肿 —数日至数月后出现: 硬膜下血肿
2、高血压史
高血压脑病 脑出血 脑缺血：脑拴塞、脑血栓形成