使用呼吸机病人的护理

呼吸机依赖
呼吸机依赖指机械通气患者使用呼吸机通气支持的 实际时间超过根据患者病情所预期的通气支持时间 的一种状况，患者至少有一次撤机失败。 原因： 1.生理因素：气体交换降低、通气负荷增加、通气 需求增加、通气驱动力降低、呼吸机疲劳等 2.心理因素：缺乏动机和信心及精神错乱等
机械通气常见报警原因及处理
疗无效血气分析结果显示无改善或继续恶化。
5、体温 观察气道分泌物量、色、性状，评
估肺部感染变化情况，若体温异常改变，应及
时报告医生。
6、其他 机械通气患者上消化道出血发生率
为6%-30%
心理护理
1.焦虑与恐惧 主要由于对机械通气的不了 解、沟通交流障碍和撤机等有关。因此机械 通气前以及撤机前应和患者及家属充分沟通 消除患者顾虑。 2.缺乏安全感 主要原因有担心呼吸机出故 障，担心痰液阻塞气道，担心医护人员不能 及时发现病情变化，担心管道脱落等。因此 应加强巡视，关心、体贴患者，及时发现患 者不适并给与相应处理。
人工气道湿化
目的：稀释痰液，保持气道通畅，减 少感染发生。 注意事项： 1.湿化瓶内需加入无菌蒸馏水，不能加 入生理盐水或其他药液 2.理想的气道湿化状态是吸入气体温度 达37℃，相对湿度达100%
镇静：
目的：减轻患者紧张、焦虑，减少人机 对抗，减少患者氧耗 对象：紧张、焦虑，不配合的患者 缺点：咳嗽反射减弱 镇静的程度：不宜镇静过深，以能唤醒 为度。
对因处理 对因处理 对因处理 ; 增加机械通气量 ; 增加机 械通气量或兴奋呼吸 适当降低机械通气量;调整报警限 适当加蒸馏水;对症对因治疗 对因处理 对因处理
3.气道损伤 与插管时机械性损伤、气道内 吸痰、气道腐蚀、导管压迫气管和气囊压迫 气管黏膜有关，表现为出血、肉芽增生、气 管食管瘘等。为避免气道损伤，插管前应选 择合适的导管，插管时动作轻柔，带管过程 保持导管中立位，合理吸痰，做好气囊护理。
机械通气本身引起的并发症
1.呼吸机相关肺损伤 指机械通气对正常肺 组织造成的损伤或使已损伤的肺组织进一步 加重，包括气压伤、容积伤、萎缩伤和生物 伤，临场表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵 膈气肿、心包积气、气胸和肺水肿。 处理：机械通气应避免高潮气量和高平台压， 吸气末平台压不超过30-35cmh2o，以避免 气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP， 以防止萎缩伤。出现张力性气胸应立即行胸 腔闭式引流。
同步间断指令呼吸（SIMV ) 是自主呼吸与控制通气相结合的呼吸模 式，机器按每分钟指令的次数和预定的 潮气量给病人呼吸, 不足的部分由病人自 己的呼吸频率和潮气量补充 指令部分潮气量和频率由机器决定, 非指 令部分潮气量和频率由病人决定 允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸 在逐渐脱呼吸机时用
持续气道内正压(CPAP) 在自主呼吸条件下，整个呼吸周期内气 道均保持正压患者完成全部的呼吸功 在脱机前使用
压力支持通气 ( PSV )
是患者在自主呼吸的前提下，当患者触发 吸气时，呼吸机以预设压力释放出气流， 患者每次吸气都能接受一定水平的压力支 持，属部分通气支持模式 主要用于撤机过渡
机械通气的禁忌证
无绝对的禁忌证，其相对禁忌证为：
低血容量性休克未补充血容量
肺大泡和肺囊肿
严重肺出血
气管-食管瘘
呼吸机常用参数
1、潮气量：5-12ml/kg 2．呼吸频率：12-20次/分 3．吸呼比：1﹕1.5-2 4. 吸入氧浓度：<50% 5. 呼气末气道正压 (PEEP ) ：3-5cmH2O
现缺氧或二氧化碳潴留。 (1) 各种原因所致呼吸、心跳停止。 (2) COPD急性发作期、重症哮喘、淹溺等所致的严重 通气不足。 (3) ARDS、严重肺部感染所致的换气功能障碍。 (4) 脑外伤、脑出血、中毒等所致的中枢性呼吸功能 障碍。 (5) 重症肌无力、高位截瘫、多发性神经根炎等所致 呼吸功能障碍。
人工气道的护理
人工气道主要包括气管插管和气管切开置管。
护理重点包括：
1.人工气道固定
2.气管内吸痰 3.人工气道湿化
人工气道的固定：
气管插管 气管插管患者应严密观察导管固定情况，每班记录导管深 度，妥善固定，防止导管移位。使用胶布固定导管的患 者应注意保护面部皮肤。
气管切开 气管切开患者应妥善固定，松紧度以通过一根手指为宜。 观察切口处皮肤有无炎性红、肿和分泌物。观察导管固 定带与颈项皮肤的接触处有无皮肤损伤。
机械通气患者的护理
病情观察
1.呼吸功能 观察呼吸节律、呼吸深度、有无呼吸 困难、人机对抗等。 2、循环功能 机械通气可使胸腔内压升高回心血 量减少，可出现低血压、心律失常尿量减少 3、意识 若意识障碍程度加重应考虑呼吸机支持 是否得当或患者病情发生变化，应及时告知医生。
4、血气分析 根据患者病情严密监测，若治
常见并发症及处理
机械通气使用得当可改善患者氧合，缓解 低氧血症，减少呼吸做功，防止呼吸机疲 劳。使用不当会带来一些并发症，危及患 者生命。 常见并发症包括：人工气道相关并发症和 机械通气本身引起的并发症
人工气道相关并发症
1.脱管 与导管固定不佳和牵拉等有关，出 现脱管应紧急处理，保持呼吸道通畅，应用 简易呼吸器通气和供养，必要时重新插管。 2.气管堵塞 由痰栓、异物、导管扭曲、气 囊脱出嵌顿导管口、导管远端开口嵌顿于气 管隆嵴、脱管等引起，表现为呼吸困难甚至 窒息。出现气管堵塞应针对原因及时处理， 如调整人工气道位置，抽出气囊气体、实验 性插入吸痰管等。如气道梗阻仍不缓解，应 立即拔出气管导管，重新建立人工气道。
气源报警 电源报警 TV或MV低限 TV或MV高限 气道温度过高
压缩空气和氧气压力不对称 (压缩泵不工作或氧气 压力下降) 外接电源故障或蓄电池电力不足 ①气道漏气;②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱 ①自主呼吸增强;②报警限调节不适当 ①湿化器内液体过少;②体温过高 气源故障(压缩泵或氧气);调整Fio2不当 自主呼吸停止或触发敏感度调节不当
气管插管的深度：距隆凸23cm
经口：22+/-2cm 经鼻：27+/-2cm
注意观察气管插管的深度防止 脱落和插管过深 气管插管脱出的处理：
脱出较少（10cm以内），气囊放 气后重新插入 脱出大于较长（超过10cm），请 医生重新插管
气囊管理
目的：减少对气道壁的压迫，防止粘膜坏死。 方法：推荐使用高容量低张力气囊导管，采 用最小容积法或最小漏气技术进行气囊注气。 气囊充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭， 有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道 分泌物或胃返流物流入气道。但气囊充气后 压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉 芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。 气囊放气 以往为了防止气囊长时间压迫气 管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充 气，放气3～4小时/次，间隔5～10ｍｉｎ， 气囊内注入空气3～5ｍｌ。新观点认为， 如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。 主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区 的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气 导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。
呼吸机的撤离
撤机指征： 1.导致机械通气的病因好转或祛除。 2.氧和指标：PEEP≤5-8cmH2O，FiO2 ≤40%-50%,PH≥7.25 3.血流动力学稳定，没有心肌缺血动态变化 临床上没有显著地低血压 4.有自主呼吸和较强的咳嗽能力
撤机方法
1.直接撤机：适用于原心肺功能好，支持时 间短的患者。 2.呼吸模式过渡：适用于原心肺功能较差， 支持时间较长的患者，通过改变呼吸支持 模式和参数逐步过渡撤机。 3.间接撤机：在脱机间隙使用氧气管给氧， 逐渐延长脱机时间，宜在白天进行。
气管内吸痰：
目的：保持气道通畅，减少感染发生 吸痰指征：1.气管导管内看见明显分泌物 2.频繁或 持续呛咳 3.听诊肺部有痰鸣音 4.突发呼吸困难， 血氧饱和度下降。 吸引压力：适宜的负压为150～200mmHg。 注意事项： 吸痰前、后高浓度吸氧 每次吸痰时间<15s 吸痰管直径不应查过导管内经的1／2
撤机实施
选择充分休息后的上午进行。撤机后严密 观察病情变化，包括呼吸情况、心率、血 压、血氧饱和度等，及时发现不耐受撤机 指征并进行相应处理
ห้องสมุดไป่ตู้
不能耐受撤机指征
出现以下情况应立即恢复通气： 1.呼吸频率＞30次/分 2.血压升高或降低超过20mmHg，心率增快 或减慢超过20次/分 3. PaO2＜60mmHg， PaCO2＞55mmHg 4.出现烦躁、出汗或尿量进行性减少
使用呼吸机病人的护理
什么是机械通气?
机械通气 指借助 呼吸机建立气道口 与肺泡间的压力差， 给呼吸功能不全的 患者以呼吸支持， 即利用机械装置来 代替、控制或改变 自主呼吸运动的一 种通气方式。
呼吸机的分类：有创和无创
有创机械通气：需要插管 或气管切开建立人工气道 的情况下进行的机械通气。
无创机械通气：不需要插
机械通气的基本模式
控制通气(CV）
呼吸频率和潮气量均由机器决定 用于病人没有自主呼吸或自主呼吸 频率不好时
辅助通气(AV)
病人呼吸触发呼吸机, 呼吸机提供预定的 潮气量, 即呼吸频率由病人决定, 潮气量 由呼吸机决定 用于自主呼吸好但潮气量不够的病人
辅助控制通气（ACV)
是辅助通气和控制通气两种模式的结合， 当患者自主呼吸频率低于预设频率或患者 吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机 即以预设的潮气量及通气频率进行正压通 气。当患者的吸气能触发呼吸机时，以高 于预设频率进行通气，即AV。ACV常作为 ICU机械通气患者初始模式，然后根据患者 病情进行调整。
呼吸机常见报警原因及处理
报警项目
气道压下限
常见原因
①通气回路脱接;②气道导管套囊破裂或充气不足
处理方法
迅速接好脱接管道 ; 套囊适量充气 或更换导管
气道压上限

①呼吸道分泌物增加;②通气回路、气管导管曲折; ③胸肺顺应性降低;④人机对抗;⑤叹息通气时
无菌吸痰 ; 调整导管位置 ; 调整报警 上限;药物对症处理
管或气管切开等侵入性的 方式，而是使用面罩进行
机械通气。
呼吸机的基本结构
主机 是呼吸机的核心， 起控制呼吸作用 连接管道 连接呼吸 机和患者的管道
动力和气源 提供压缩空
气和氧气的混合气体
机械通气的目的
1. 改善通气功能。 2. 改善换气功能。 3. 减少呼吸功耗。
适应症 ：各种原因引起的严重呼吸功能障碍，出
控制呼吸道感染
1 防止误吸 采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危 险因素。病情许可应给予抬高床头，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应 将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。口咽部寄生 菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。 2 加强口腔护理 注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔ｐ Ｈ值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机24ｈ内88%的吸气管路 被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺 部感染的原因之一。 3 严格无菌技术操作 吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮 水容器要准备两个，分别供吸气管和口咽部使用，避免交叉感染， 以减少呼吸机相关肺炎的危险。在使用蒸气加温湿化过程中，湿化 器贮罐内的无菌蒸馏水、要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的 小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中 呼吸机上的管道、接头应每隔48ｈ消毒1次。用紫外线进行空气消 毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。做好呼吸机的清洁 消毒工作减少感染机会。
2.呼吸机相关性肺炎 指机械通气48小时后发生的 院内获得性肺炎。与口咽部分泌物和胃肠道内容 物反流误吸密切相关，高危因素包括高龄、急慢 性肺部疾病、格拉斯哥评分<9分、长时间机械通 气、过度镇静、平卧位等。 预防措施：(1)半卧位，床头抬高30°-45°。(2) 避免镇静时间过长或程度过深。(3)避免口咽部和 胃内容物反流入口腔误吸。(4)规范使用呼吸机管 路，不同患者间必须更换管路，长期待机患者定 时更换。(5)做好口腔护理。(6)尽早撤机