病程记录书写规范精品PPT课件新版

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一般病程记录的内容
• 治疗情况，用药理由及反应，医嘱变更及其 理由。（尤其注意抗生素）
• 家属及有关人员的反映、希望和意见（应写 明上述人员的全名）。
• 医师签名。（实习医师、进修医生、研究生 书写，应有带教医师签名。）
• 应有出院前病程记录。记录患者出院时的症 状、体征、重要检查结果及出院注意事项。 应有主治或以上医师同意出院的意见。
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首次病程记录
• 西医诊断依据范例（诊断为：冠心病，缺血性心肌 病，左心增大，心功能Ⅳ级）
– 1.患者为65岁的男性患者，既往有类似的病史，发病呈一个慢性的 起病过程，具有病程较长，病情逐渐加重的特点。
– 2.患者一般在疲劳时或天气变化时发作，有时无明显诱因，疼痛部 位为整个心前区，范围较大，呈压榨样疼痛，伴有后背部的放射痛， 每次发作持续时间长短不一，一般可自行缓解。
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首次病程记录
• 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写 的第一次病程记录。
• 应当在患者入院8小时内完成。 • 内容包括：
– 书写时间，“首次病程记录”标题（居中）； – 病例特点（患者姓名、性别、年龄；入院记录中问诊、
体格检查、专科检查记录、辅助检查等内容）； – 中医辨病辨证依据及鉴别诊断； – 西医诊断依据及鉴别诊断； – 入院诊断； – 诊疗计划； – 医师签名（住院医师、主治医师）。
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首次病程记录
• 中医鉴别诊断
– 既可以是病的鉴别，也可以是证的鉴别。 – 应结合病例特点进行分析，指出鉴别的要点。 – 范例：
• 本病“痹病”当与“痿病”相鉴别。痿病是由脏 腑内伤，肢体筋脉失养，而致肢体筋脉弛缓，软 弱无力，日久不用甚则肌肉萎缩或瘫痪为主要临 床表现的一类病证。患者年轻，以下颌部麻木酸 痛为主症，但无肌肉萎缩或软弱不用，咬肌有力， 转颈耸肩均有力，可资鉴别。
病程记录书写规范
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病程记录
• 病程记录是指继入院记录后，经治医师 对患者病情诊疗过程所进行的连续性记 录。
• 病程记录的质量反映医疗水平的高低。
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病程记录的内容
• 患者的病情变化； • 重要的检查结果及临床意义； • 上级医师查房意见； • 会诊意见； • 医师分析讨论意见； • 所采取的诊疗措施及效果； • 医嘱更改及理由； • 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
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首次病程记录
• 辨病辨证依据
– 包括辨病与辨证两方面。 – 应有病因分析，病机分析，病位、标本虚实、预后分析
等内容。 – 范例：
• 患者以“反复咳喘2年余，再发加重3天”为主诉入院， 喉间可闻喘鸣。四诊合参，当属祖国医学“哮病”范畴， 证属“外寒内饮”。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾虚 不能化水谷为精微而内生痰饮。近来天气转寒，不慎感受 风寒，风寒外束皮毛，肺窍不利，肺气上逆而作咳，水饮 上犯则咯痰，外寒内饮犯肺，肺气不利而作喘。舌暗淡， 苔薄白，脉滑亦为外寒内饮之象。正如《伤寒论》第40 条所述：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而渴，或 咳，或利，或噎，或小便不利少腹满，或喘者，小青龙汤 主之。”本病病位在肺，与脾密切相关，外寒内饮，本虚 标实，积极治疗，预后当良。
– 3.患者活动后气促，夜间阵发性呼吸困难，全身疲乏，严重时呈端 坐呼吸，动则喘甚等不适，脉数，为125次/分，呼吸频率偏快， 为26次/分，血压为144/90mmHg ，双侧中下肺可闻及明显湿 罗音，未闻及干性罗音。心界叩诊向左下扩大，心音低钝，心率 125次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
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首次病程记录
• 西医鉴别诊断范例（诊断为：类风湿性关节 炎）
– 本病当与still病、风湿热、强直性脊柱炎相鉴别。患者 起病年龄为12岁，起病以大关节肿痛（双膝、双腕） 为主，同时有反复发热表现，应当考虑风湿热，但患者 多次住院，未发现链球菌感染依据，心脏未发现异常， 可排除此病；强直性脊柱炎亦有首发外周关节肿痛伴发 热，此患者四年来未出现腰痛或腰背僵硬等症状，行骨 盆X线平片检查可排除；患者有关节炎表现，同时有反 复发热，起病年龄小，考虑still病，但本患者未出现全 身皮疹，若实验室检查及双手X线检查确诊为类风湿性 关节炎，则可排除此类疾病。
– 4.床边心电图提示：窦性心动过速，后壁心肌缺血。胸片示：心脏 增大，心功能不全，肺瘀血、肺水肿，合并感染可能。
– 5.必要时还可行冠脉造影进一步证实诊断。
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首次病程记录
• 西医鉴别诊断
– 未明确诊断时必须书写西医鉴别诊断。 – 应写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，
包括支持点和不支持点。 – 内容还应包括须进行哪些检查及其理由。
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病程记录的基本要求
• 及时； • 真实； • 有分析，有综合，有判断。 • 注意要全面系统、重点突出、前后连贯。
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一般病程记录的内容
• 记录时间。 • 病人一般情况（自觉症状、情绪、心理状态、
饮食、睡眠、大小便），可根据病情需要有 针对性地记录，并注意记录与中医辨证治疗 有关的内容。 • 病情变化，症状、体征的改变或有何新的发 现，各项实验室及器械检查结果，以及对这 些结果的分析、判断和评价。 • 对临床诊断的补充或修正，以及修改临床诊 断的依据。
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首次病程记录
• 西医诊断依据：
– 这是一个分析、归纳、推理和判断的过程。 – 对病例特点作出分析，提出支持主要诊断的依
据，包括有鉴别诊断意义的症状和体征。同时 应列出支持本诊断的不足之处，为证实诊断还 应进行哪些检查及其理由。 – 切勿写成“1.主诉2.病史3.入院时症状4.体征 5.辅助检查结果”的八股文！
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首次病程记录
• 诊疗计划包括：
– 护理级别、饮食要求、必要的监护、隔离措施 等。
– 进一步检查措施。 – 具体治疗方案。 – 中医理法方药。
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特殊病程记录
• 首次病程记录； • 上级医师查房记录； • 诊疗操作记录 • 抢救记录； • 谈话记录； • 会诊记录； • 疑难病例讨论记录； • 转出（入）记录； • 阶段小结； • 出院记录； • 死亡记录； • 死亡讨论记录。
• 术科尚包括：
– 术前讨论记录； – 术前小结； – 麻醉记录； – 手术记录； – 术后病程记录。