家庭健康档案(电子)登录表格
————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：
自定义档案号：□□□□□□□□
电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□
家庭健康档案
（主档案部分）
户主:
家庭成员：共人(男人, 女人)
成员姓名：
家庭地址：区(县/州) 街道(镇/乡)
居委会(村) 路号(室)
联系电话：
建档医生：
建档日期：年月日
市社区卫生服务中心（站）
福建省卫生厅统一印制
（一）、户籍成员一览表
编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况
1
户主年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
2
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
3
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□
现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
4
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
5
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□现居住地地址街道(镇/乡) 居委会(村) 路号室
（二）、非户籍成员一览表
编号与户主关系姓名性别出生日期居住状况
1
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址
2
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址
3
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址
4
年月日□□
身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址
居住状况编码：
01：长住（户籍） 02：长住（非户籍） 03：住外辖区（户籍）04：长外出（不在本市） 05：不详
1、基本资料：
姓名：电脑生成档案号：□□□□□□□□□□□□□□□□父亲姓名：母亲姓名：自定义档案号：□□□□□□□□联系电话：工作单位：
01、户口性质：□本市□外来
02、民族：□汉族□其他
03、身高: cm 体重： Kg
04、婚姻状况：□未婚□已婚□分居□离异□丧偶
05、文化程度：□文盲□小学□初中□高中□中专□大专□大学以上
06、职业状况：□工人□个体户□家务□待业□行政干部□教师□医务人员
□职员□离退休□学生□农民□下岗□无业□其他
07、医药费用承担：□医保□公费□自费□其他
08、过敏史：□有□无□不详
09、血型：□A型□B型□AB型□O型□不详
10、□是否迁出/迁出日期年月日□是否死亡/死亡日期年月日
11、签了保健合同：□是□否
2、健康危险因素：
⑴吸烟情况：□不吸□过去吸现在不吸□吸烟；吸烟持续时间年；平均日吸烟量
支
⑵饮酒情况：□不饮或不常饮□饮酒:饮酒持续时间年;平均日饮量毫升
⑶药物依赖情况：□安眠药□吗啡□其他
⑷饮食习惯：□喜甜食□偏咸□偏淡□一般
⑸每天以哪类食物为主：□素食□荤食□混合
⑹每天进食鲜水果：□100g以下□100-300g □300g以上
⑺运动方式：□步行□骑自行车□太极拳□气功□体操
□球类□跑步□跳舞□游泳□其它
⑻参加次数：□每周<三次□每周>三次□极少运动
⑼运动时间：□<30分钟□>30分钟
⑽居住条件(通风、采光、宽畅情况)：□差□一般□较好□良好
⑾既往病史（包括医疗事件、生活事件）：
⑿预防接种史：
⒀家族史（只限于亲生父母）:□有 □无 □不详
父 母 父 母
高血压 □ □ 肺结核 □ □ 心脏病 □ □ 精神疾病 □ □ 脑血管病 □ □ 白内障 □ □ 糖尿病 □ □ 先天性耳聋 □ □
3、 主要健康问题 序号
发生日期 问题名称
解决日期 问题进展情况
年 月 日
年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 月 日
年 月 日
4、 长期用药情况 序号
药 名
用药日期 剂量、用法
停止/变更日期
不良反应
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 月 日
年 月 日
5、暂时性健康问题
6、健康问题描述：S.主观资料 O.客观资料 A.评估 P.计划 日期 S
O
A
P
序号 问题名称 发生日期 就诊日期 症状、体症
治疗与指导意见
年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日
年 月 日
年 月 日
7、周期性健康检查表
日期
项目
年月日年月日年月日年月日
自我感觉□良好
□一般
□不适
□良好
□一般
□不适
□良好
□一般
□不适
□良好
□一般
□不适
一般检查
身高
体重
血压
心
肺
肝
脾
其它
化验、影像检查
主要健康问题未见异常 ( )
1
2
3
4
未见异常 ( )
1
2
3
4
未见异常 ( )
1
2
3
4
未见异常 ( )
1
2
3
4
保健指导负责医生
