门诊病人征求意见表

门诊病人征求意见表

病员或家属同志：

为了了解医院服务质量，改善工作，我们特抽出一些问题，请您根据亲身感受，在每个选择好的问题上打“√”。如果您还有具体意见和建议，请填写在后面的备注栏内。

人民医院科别：病员姓名：年月日

一、您在就诊期间对医院门诊总印象如何？1、好2、一般3、差

二、门诊环境是否清洁卫生？1、清洁卫生2、一般3、差

三、医护人员仪表举止如何？1、好2、一般3、差

四、医师对您态度如何？1、亲切耐心2、一般3、生硬斥责

五、护士对您态度如何？1、亲切耐心2、一般3、生硬斥责

六、医护人员坚守岗位如何？1、好2、一般3、差

七、您对挂号收费人员接待是否满意？1、满意2、一般3、生硬斥责

八、您对药剂科人员接待是否满意？1、满意2、一般3、不满意

九、您对检验科人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意

十、您对放射科人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意

十一、您对B超室人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意

十二、您对CT室人员是否满意？1、满意2、一般3、不满意十三、您所接触的医务人员有无索要礼物、受贿、私收费行为（若有请写明具体情况）。

备注：