胸科手术麻醉PPT课件

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HPV在胸科麻醉中的作用
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血管活性药物
PEEP
血流动力学
PaCO2
HPV影响因素
吸入麻醉药
硬膜外阻滞 一氧化氮
静脉麻醉药
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小结
HPV是与麻醉相关的一个重要生理现象，也是 肺动脉高压的重要病理生理学基础，值得研究。
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单肺通气策略
容量控制
• 在胸腔镜手术中压控模式与容控模式同样重要
• 压力控制没有证据表明可以改善氧和
通气 ·麻醉使功能残气量减少肺 容量下降，双肺容量曲线位 置下移 ·肌松+机械通气 ·纵膈 ·腹腔内容物 ·不良体位
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麻醉状态下功能残气量的变化
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剖胸
剖胸后胸腔负压消失，引起肺萎陷，肺通气面积急剧减少，可达正常面积的 50%，HPV代偿能力有限，从而引起V/Q下降、肺内分流增加
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反常呼吸（paradoxical respiration）
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低氧性肺血管收缩HPV
是肺泡缺氧时，肺动脉的前毛细血管平滑肌的收缩反应，是一种广泛存在的、 维持体内平衡的反应。这个反应不受周围组织结构影响，也不受递质介导，有 人甚至认为肺动脉平滑肌细胞本身就是一种氧感受器 • 在急性肺缺氧中（生理），HPV反应能自动减少缺氧肺泡的血流，调节通气 血流比率和减少分流 • 在慢性肺缺氧中（病理），HPV是增加肺动脉张力，是导致肺动脉高压的病 理生理机制
• 压控模式可避免术中峰压的巨大变化
压力控制
• 但应用压控模式时要密切监测潮气量的变化
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FiO2
• 麻醉诱导和单肺通气前应当吸入FiO2应当为1.0
• 单肺通气开始后FiO2应当为0.4-0.8
• 术中以SpO2维持92-96%，调整FiO2 纯氧的危害 吸收性肺不张：在通气不良部位，由于氧吸收，容易引起肺泡萎陷。 氧毒性反应：与活性氧产物与促炎因子有关。长时间单肺通气（120min）与呼 衰、心律失常、肺动脉高压有关。
女性 身高-110 • 有报告指出：采用保护性肺通气（VT 5ml/kg，PEEP 5cmH2O）可以降低肺 的炎性反应，改善肺功能。 • 2006年已有报告：肺切除手术术后呼吸衰竭与大潮气量有关
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F
• RR设定12-16次/min 20%
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胸科手术麻醉的基本要求 胸科手术麻醉的基本要求
• 消除纵膈摆动和反常呼吸
• 采用隔离技术避免肺内物质向对侧扩散
• 保持PaO2和PaCO2于基本正常范围 • 减轻循环障碍 • 保持体热 • 良好的术后镇痛
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单肺通气（米勒麻醉学）
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绝对适应症
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相对适应症
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儿童单肺通气的解剖及生理特点
• 气管与支气管管径小，对诊疗仪器的型号要求苛刻 • 不易耐受缺氧，侧卧位手术时，婴儿发生严重缺氧 • 对患有单侧肺脏疾病的侧卧位小儿实施麻醉时，健侧肺脏对氧气的依赖较小 时可以改善氧和 • 婴儿胸廓小、功能残气量与余气量接近，吸气时健侧气道更易关闭，影响通 气效果 • 侧卧位时，胸腹部静水压差小，影响了膈肌的辅助功能
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肺血流分布受重力影响
• 胸腔高度每升高1cm，肺动脉压下降1cmH2O • 肺动脉平均压12-16mmHg • 肺尖：肺泡压力>肺动脉、静脉压力 肺血流=0，形成生理死腔 II III I
• 肺底：肺间质压力增加，
超过肺血管压力，肺血流逐渐下降 IV
7百度文库
肺通气受重力影响
• 肺的密度是水的1/4 • 直立位肺尖到肺底30cm • 从肺顶部到肺底部胸膜腔压力相差 约30/4=7.5cmH2O
一侧胸腔剖开后，在吸气时，因健侧胸内压降低，部分气体从剖胸侧吸入健 侧，呼气时，健侧肺的部分气体又进入剖胸侧肺内，如此则剖胸侧肺的膨胀
与回缩动作与正常呼吸时完全相反，称为“反常呼吸”。往返于两肺间不能
与大气进行交换的气体称为“摆动气”。
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纵膈摆动（mediastinal flutter）
吸气时健侧肺的负压增大，纵膈移向健侧，呼气时健侧肺内压为正
胸科手术麻醉
• 术后呼吸系统并发症（PPCs )是影响胸科手术预后 的重要因素之一
• 围术期工作目标：减少PPCs
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引起PPCs的高危因素
术前因素 术中因素 术后因素
• COPD、高碳酸血症、吸烟、ASA>II级、 并发上呼吸道感染、肥胖
• 全麻和腰麻、外科手术时间>4h、术中麻 醉药物的选择、心胸手术
• 术后疼痛、术后镇静过度
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麻醉学科发展对麻醉医生提出新要求
术前 术中 术后
• 准确的术前评估、合理的术前用药纠正 可逆因素、提高氧供储备
• 合理的麻醉选择降低术后并发症发病几 率、保护性通气策略避免气道并发症
• 良好的镇痛、气道管理、通气支持、营 养支持
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胸科麻醉呼吸生理
·肺血流分布 ·肺通气分布 ·通气/血流比率
压，胸内压的负压也减小，纵膈又被推向剖胸侧。如此左右来回摆 动称为“纵膈摆动”。
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剖胸对循环的影响
胸腔负压消失，回心血量减少
纵膈摆动引起腔静脉扭曲
肺萎陷引起肺血管阻力增加， 导致流向心房的肺静脉血减少
刺激纵膈神经，反射性引起 血流动力学改变
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心排量下降，血压下降引起 心肌缺血
通气/血流比值失调致PaO2降低 或（和）PaCO2上升
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PEEP
• 在单肺通气中，PEEP应设定为3-10cmH2O，以最高顺应性作为调整PEEP的 指标 • 理想PEEP可以增加下肺的通气血流比率，改善氧和。但是如果肺泡压增加， 压迫肺泡毛细血管，则会增加分流
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VT
• 单肺通气中，VT应当为4-6ml/kg(IBW)
• IBW: 男性 身高-100
手术操作对心脏或大血管的 直接刺激
心律失常
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小结
• 麻醉后使用肌松剂的侧卧位病人，会出现明显通气/血流比例失调 • 上肺通气多而灌注少，通气/血流比率>1,形成生理死腔 • 下肺通气少而灌流多，通气/血流比率<1，容易形成静脉掺杂或分流 • 从生理学最佳氧和的角度看，胸科手术的麻醉适合使用单肺通气
肺泡容积受胸内压影响
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不同部位通气血流之间的关系
蓝色：肺血流改变曲线
绿色：肺通气改变曲线 红色：通气/血流
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I
清醒、侧卧位的血流分布
II III
I
II III
IV
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清醒、侧卧位的通气分布
·下侧肺顺应性比较好，通气相对增加
·下侧膈肌比上侧更突向胸腔，自主呼
吸时，下侧膈肌更有力的收缩
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麻醉，未开胸，侧卧位