中国简短认知测试在痴呆诊断中的应用指南
认知测试至今仍然是痴呆诊断的首选方法，而简短的认知测试是病人体格检查的一部分而非诊断痴呆或发现病例。然而，至今为止，国内外尚无此类指南。为此，中国老年保健协会老年痴呆及相关疾病专业委员会指南工作组(Alzheimer′s Disease Chinese Working Group on Guidelines, ADCWG)，从2015年开始修订先前出版的《中国痴呆诊疗指南》,并补充制定了一个简短认知测试的分类使用指南，旨在理清简短认知测试在痴呆诊断中的作用，提高痴呆的诊断率和准确性。
本指南在文献检索基础上，根据纳入标准和排除标准进行文献筛选；再根据欧洲神经病学会联盟(EFNS)2004年发布的神经系统疾病管理指南的编制指南中关于诊断性证据水平分级标准确定证据级别(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)；最后根据证据水平，给出推荐强度(A、B、C、D)(表1)。对于尚缺乏证据的重要临床问题，则根据经验，将推荐意见表述为'专家共识'。本指南由ADCWG的执行小组完成初稿，经咨询小组修改，通过共识会议达成一致意见。简短认知测试包括多领域测试和单领域测试，多领域测试主要评估综合认知功能，单领域测试涉及记忆、执行、视空间、语言及处理速度等主要认知评估。它们各自的主要证据描述及推荐意见
如下：
多领域测试1简易精神状态检查(mini-mental state examination，MMSE)
MMSE是迄今为止应用最广泛的简短认知测试，也是临床试验中最常用的痴呆筛查、认知分级和终点结局的评估工具，几乎所有单领域测试的诊断性能或效度研究都以此为参照标准。
一项荟萃分析纳入自1989年至2014年9月关于MMSE的研究102项，来自美英加等30个国家的36 080例受试者中有痴呆患者10 263例。MMSE最常用的痴呆诊断界值(截断分数)为23和24分(44.4%)，其次是25～26分(20%)。合并数据显示，MMSE对痴呆具有较好的诊断性能，敏感度为0.81(95% CI: 0.78～0.84)，特异度为0.89(95% CI：0.87～0.91)，受试者工作特征曲线(ROC)显示诊断优势比为35.4，曲线下面积(AUC)为92%(95% CI：0.90～0.94)(Ⅰ类证据)。不过，由于所纳入的研究异质性较大，它们的诊断效度存在较大差异，MMSE的敏感度波动在0.25～1.00之间，特异度在0.54～1.00之间。但该研究没有对不同的诊断界值、诊断标准以及教育水平进行亚组分析，可能会对结果有一定影响。
MMSE对AD有较好的诊断性能，但受教育水平的影响。使用MMSE的传统界值(≤23分)，分辨痴呆(n＝307，AD占
66%)、轻度认知损害(MCI)(n＝176)及正常认知(NC)(n＝658)的敏感度和特异度分别为69%和99%；而根据教育水平调整分数后(大学≤26分、中学以下≤23分、文盲≤22分)，敏感度显著提高(82%)，而特异度未变(99%)，阳性预测值(PPV)为91%，阴性预测值(NPV)为96%[6](Ⅰ类证据)。在受过高等教育(≥16年)的老年人中，使用
MMSE对血管性痴呆(VaD)也有较好的诊断性能。一项荟萃分析纳入了17项与VaD有关的MMSE诊断准确性研究，其中12项以MMSECI：0.60～0.80)，特异性为0.85(95% CI：0.80～0.89)，阳性似然比为4.73(95% CI：3.63～6.17)，阴性似然比为0.34(95% CI：0.25～0.47)。5项以MMSECI：0.82～0.92)，特异性为0.62(95% CI：0.50～0.73)，阳性似然比为2.33(95% CI：1.72～3.17)，阴性似然比为0.19(95% CI：0.13～0.29)(Ⅰ类证据)。可见，随着MMSE界值的变化，敏感度和特异性也随之变化，但无论界值
MMSE的诊断性能也受语言及年龄的影响。采用一个界值27分筛查MCI和AD，英文版的敏感度(0.80)低于西班牙语版(0.92)，而英文版的特异性(0.95)高于西班牙语版(0.78)(Ⅰ类证据)。国际运动障碍学会(MDS)推荐帕金森病痴呆(PDD)诊断以MMSE作为认知损害检测工具，认为界值
可见，MMSE是最常用的简短认知测试，最常用的痴呆诊断界值为23和24分，在受过高等教育的老年人中，需调
高到≤26分。临床上，通常根据教育水平调整诊断界值，如大学≤26分、中学≤24分、小学≤23分、文盲≤22分，提示痴呆。可根据MMSE得分进行痴呆分级，以21～26分为轻度痴呆，11～20分为中度痴呆，0～10分为重度痴呆。15～26分为轻中度痴呆，
2蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)MoCA是为筛查MCI而开发的一个简短认知测试。采用≤25分检测MCI，MoCA的敏感度和特异度分别为90%和87%，MMSE的敏感度和特异度分别为78%和100%(Ⅰ类证据)。相关研究显示，MoCA≤25分区分MCI与NC的效度分别为84%和79%，分类准确性为0.80，与MMSE≤26分(分别为0.71和0.85)具有可比性(Ⅱ类证据)，故认为MoCA是MCI和血管性MCI(VaMCI)筛查测试的最佳替代，但未见用于临床试验中痴呆筛查、认知分级和结局评估的报道。然而，大量的研究发现MoCA筛查认知损害的敏感度高但特异度较低。MoCA ≤25分筛查血管性认知损害(VCI)(含痴呆和MCI)的敏感度和特异度分别为0.89和
0.69(Ⅱ类证据)、0.88和0.64(Ⅰ类证据)或0.91和0.76(Ⅱ类证据)。4项研究的合并数据显示，MoCA≤25分从326例卒中患者中筛查VCI的阳性率为40%，敏感度为0.95(95% CI：0.89～0.98)而特异度仅为0.45(95% CI：0.34～0.57)(Ⅰ类证据)。另外6项研究的合并数据显示，MoCA≤25分从
726例卒中患者筛查VCI的阳性率为39%，敏感度为
0.84(95% CI：0.76～0.89)，特异度为0.78(95% CI：0.69～0.84)(Ⅰ类证据)。与VCI相似，MoCA的最佳分界值
为此，美国NACC研究小组曾建议将MoCA诊断界值调低到≤21分，以改善其性能。遗憾的是，≤21分筛查VaMCI 的诊断效度更加失衡，敏感度和特异度分别为0.94和
0.42，PPV为0.77，NPV为0.76(Ⅰ类证据)。6项研究的合并数据显示，采用≤21分界值筛查卒中后痴呆和mdMCI的敏感度为0.95(95% CI: 0.89～0.98)，特异度只有0.45(95% CI：0.34～0.57)。将MoCA用于区别帕金森病MCI(PD-MCI)与PD-NC，最佳界值≤25分，敏感度为0.84，特异度仅为0.27；当降到≤20分时，区分PDD与PD-NC的敏感度升至0.94，但特异度仍较低，为0.68(Ⅰ类证据)。可见，无论界值是≤25分还是≤21分，都存在诊断效度失衡或严重失衡的问题。我国使用北京版(MoCA-BJ)≤25分区别MCI与NC，敏感度和特异度分别为0.90和0.31；当降到≤21分时，虽然获得了敏感度(0.69)和特异度(0.64)相对平衡，但分辨力不足(AUC＝0.67)(Ⅰ类证据)。
MoCA的诊断性能也受教育和语言的影响。以17/18分为界值区分MCI和NC的分辨力因教育程度而各不相同，小学组AUC为0.76，中学组为0.87，大学组为0.92，三组之间差异有统计学意义(P
