CKD患者的血钾管理

CKD患者的高血压管理CKD患者的高血压管理1.患者诊断与评估1.1 CKD的诊断标准1.2 高血压的诊断与分级1.3 CKD患者高血压的常见病因和并发症1.4 患者的相关检查和评估2.非药物治疗2.1 生活方式干预措施①饮食调控：低盐饮食、低脂饮食②体重管理：控制体重、减少肥胖③戒烟和限制酒精摄入④良好的睡眠质量和减压方法2.2 运动和体育锻炼3.药物治疗3.1 利尿剂类药物①噻嗪类利尿剂②利尿酮噻（酮噻类利尿剂）3.2 血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻断剂①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②血管紧张素受体阻断剂（ARB）3.3 钙通道阻滞剂3.4 β受体阻滞剂3.5 钾通道开放剂3.6 联合用药策略4.随访与监测4.1 随访频率与标准4.2 监测指标：血压、肾功能、尿常规等4.3 药物副作用的监测与管理5.对患者的教育与支持5.1 解释疾病的原因和发展过程5.2 督促患者按时用药和控制相关风险因素5.3 提供生活方式指导和心理支持附件：1.饮食调控指南2.运动和体育锻炼计划3.药物治疗方案4.监测记录表格法律名词及注释：1.CKD：慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease），指肾脏逐渐失去功能，无法长期维持正常生理功能所导致的疾病。

2.高血压：血压持续超过正常范围的一种疾病，通常指收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。

3.生活方式干预：采取改变生活方式的措施，如饮食调整、体重管理、戒烟等，以达到预防和控制疾病的目的。

4.利尿剂：促进尿液排出的药物，可帮助减轻体内液体负荷，降低血压。

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：通过抑制血管紧张素转换酶，阻断血管紧张素Ⅱ，从而扩张血管、降低血压。

6.血管紧张素受体阻断剂（ARB）：通过阻断血管紧张素Ⅱ与受体的结合，降低血管紧张素Ⅱ的影响，以扩张血管、降低血压。

7.钙通道阻滞剂：通过阻断细胞膜上的钙通道，减少钙离子进入细胞，以放松血管、降低血压。

慢性肾脏病患者高钾血症的诊治及管理肾脏是调控人体钾代谢的重要脏器。

慢性肾脏病（CKD）在我国的发病率高达10.8%,不少CKD患者都合并有不同程度的钾代谢失衡，高钾血症也成为CKD患者常见的并发症。

正确识别急、慢性高钾血症并及时进行降钾治疗，同时进行行之有效的长效管理是我们面临的一项重要课题。

高钾血症定义的变迁目前我国定义血钾正常范围为3.5~5.5mmol∕L,而国外较多文献及指南已将血钾正常值上限降低至5.0mmol∕L o高钾血症诊断标准的前移，有助于对CKD患者高钾血症的早期发现、早期干预和早期管理。

急、慢性高钾血症理念更新根据血钾升高的速度及造成的危害，将高钾血症分为急、慢性两种，两者的治疗目的及措施均有差异。

如血钾在短期内升至6.0mmol∕L或以上，或有高钾引起心电图变化属于危重症，需要紧急处理，治疗目的是尽快将血钾回降至安全水平；而部分CKD患者同时合并糖尿病、心功能不全等危险因素，或长期服用含钾/潴钾药物，容易反复出现高钾血症，需要进行长期预防管理。

急性高钾血症的处理对于急性高钾血症患者，通常需要立即进行生命体征监护及心电图检查，无论是否伴心电图改变均建议立即使用钙剂稳定心肌，可选择葡萄糖酸钙或氯化钙静脉推注（氯化钙需要使用中心静脉通路）。

其他常用紧急降钾措施：（1）促进钾离子转移至细胞内。

静脉注射葡萄糖和胰岛素，促进钾离子向细胞内转运。

葡萄糖的浓度与容量以及胰岛素的剂量配比需要考虑患者心功能、尿量和血糖水平，按照1单位胰岛素对消4g葡萄糖配比，如5%葡萄糖500ml中加入普通胰岛素6单位静脉滴注；容量过负荷的患者可予以25%葡萄糖40ml加入普通胰岛素3单位静脉推注。

碳酸氢钠与沙丁胺醇喷雾剂也有促进钾离子向细胞内转移的作用，但效果有限。

（2）促进钾离子排泄。

对于非少尿且血容量稳定患者可使用伴利尿剂促进钾离子从尿液中排出，也可同时联合睡嗪类利尿剂。

阳离子交换树脂（如聚苯乙烯磺酸钠、聚苯乙烯磺酸钙）及新型钾离子结合剂（如PatirOmer、环硅酸错钠）可减少肠道内钾离子吸收并促进其从粪便中排出，从而使血钾降低。

2020年《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》高钾血症急危重症的管理肾衰竭患者易发生急性或慢性高钾血症；肾小管酸中毒、失盐性肾病等患者易发生低钾血症。

无论高钾血症还是低钾血症均可引起细胞膜电位异常，导致四肢麻痹、心律失常甚至猝死等严重并发症。

《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》作为我国首个指导慢性肾脏病（CKD）患者血钾异常综合性管理的临床共识，主要涉及钾代谢的机制、低钾血症、高钾血症及慢性肾脏病患者血钾的监测四部分内容。

关于高钾血症急危重症的管理，看共识怎么说。

高钾血症急危重症的管理急性高钾血症的治疗目的在于迅速将血钾浓度降至安全的水平，避免发生严重并发症。

CKD 患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0 mmol/L 或高钾相关性ECG 异常表现属于高钾血症急危重症，需要紧急处理。

立即复查血钾以排除假性高钾血症，进行生命体征以及ECG 监测。

治疗手段主要包括：（1）稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；（2）促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；（3）促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。

对于ESRD伴有严重高钾血症且有血管通路的患者，建议直接进行紧急透析治疗。

急性高钾血症处理流程图见图4。

1稳定心肌对于有高钾血症伴或不伴ECG 改变的患者，立即使用静脉钙剂是一线治疗方案。

钙离子可迅速对抗钾离子对心肌动作电位的影响，稳定细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。

常在心电监护下用10%氯化钙或葡萄糖酸钙缓慢静脉推注，1～3 min 起效，持续30～60 min。

如未见效果，可重复注射。

葡萄糖酸钙对静脉刺激性较小，可使用外周静脉注射，而氯化钙大剂量注射时可能引起组织坏死，因此需使用中心静脉滴注。

在使用洋地黄类制剂的患者中应谨慎使用钙剂，因高钙血症可能加重对心肌的毒性作用。

在这种情况下，可使用10%葡萄糖酸钙10 ml 加入5%葡萄糖溶液100 ml中静脉滴注20～30 min，使钙离子有充分时间在细胞内外均匀分布，防止高钙血症。

CKD 1-2期患者的饮食建议
CKD 1-2期非糖尿病患者
蛋白质及热量
避免高蛋白饮食（≥每天1.3 g/kg体重）。

非持续性大量蛋白尿的患者，推荐蛋白入量每天0.8 g/kg体重（但不要低于每天0.6 g/kg体重）。

对大量蛋白尿的患者，建议蛋白入量每天0.7 g/kg体重，同时加用酮酸治疗。

热量摄入方面以维持健康体重为宜。

液体及无机盐
建议早期CKD 患者食盐摄入每天不要超过6g。

持续性高钾血症患者建议限制饮食钾摄入量。

为了减少净酸产量，可以适量多吃蔬果。

CKD 1-2期糖尿病患者
蛋白质及热量
避免高蛋白摄入（≥每天1.3g/kg体重），建议蛋白质摄入量为每天0.8g/kg 体重。

推荐热量摄入为每天30~35kcal/kg，对于肥胖的患者建议减少热量摄入至每天1500kcal；老年患者可考虑减少至每天30 kcal/kg。

钠
每天盐摄入量不要超过6g，但也不推荐少于3g。

慢性肾脏疾病分期及护理慢性肾脏疾病（CKD）是一种进展缓慢的肾脏疾病，导致肾脏功能逐渐丧失的过程。

根据肾小球滤过率（GFR）的不同，慢性肾脏疾病可分为五个不同的分期，即CKD1-5期。

针对不同分期的慢性肾脏疾病，我们需要进行不同的护理措施。

1. CKD 1期：GFR ≥ 90 ml/min/1.73 m2在这个早期阶段，患者的肾功能尚未受到明显的损害。

主要的护理目标是延缓疾病的进展。

护理措施包括：-规范生活习惯：遵循健康饮食原则，限制盐、脂肪和含糖食物的摄入。

适量运动，保持合理的体重。

-控制高血压：监测血压，使用适当的抗高血压药物，如ACEI或ARB 等。

-规律监测：监测尿量、血肌酐和肾小球滤过率，以及其他相关指标，如血压、血糖、血脂等。

2. CKD 2期：GFR 60-89 ml/min/1.73 m2在这个阶段，肾功能轻度受损。

患者需要进一步控制风险因素和疾病的进展。

护理措施包括：- 控制血压：血压控制目标为<130/80 mmHg，可以考虑增加药物治疗。

-血脂管理：针对高血脂，进行合理的饮食调控和药物治疗。

-血糖管理：对于有糖尿病的患者，需要进行血糖的控制。

-营养支持：根据患者的情况，有需要时可以考虑给予维生素D、铁剂、钙剂等支持。

3. CKD 3期：GFR 30-59 ml/min/1.73 m2在这个阶段，患者的肾功能已经中度受损，需要更加积极地进行干预。

护理措施包括：-干预病因：鉴别病因，对症治疗，如药物性肾损害、糖尿病肾病等。

-补充维生素和矿物质：根据患者的具体情况，给予维生素D、铁剂、钙剂等补充。

同时注意避免过量摄入。

-控制水电解质平衡：监测血钾、血钠、血磷水平，必要时适量限制摄入。

-营养治疗：根据患者的肾功能状况，制定合理的蛋白质摄入计划。

-肾脏保护药物：如ACEI、ARB等，延缓肾脏疾病的进展。

4. CKD 4期：GFR 15-29 ml/min/1.73 m2在这个进一步恶化的阶段，患者的肾功能已经重度受损。

临床CKD肾病综合征患者血脂异常特征、降脂药选用及使用剂量肾病患者常合并脂代谢异常，尤其是肾病综合征患者，常会出现血清胆固醇和甘油三酯明显升高。

对于新确诊的成人CKD 患者(包括长期透析治疗和肾移植的患者)，需要对血脂进行检测评估，主要包括总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和甘油三酯等。

CKD 患者血脂异常特征CKD 患者在各期均普遍存在脂蛋白（Lp）异常，尤其是甘油三酯水平的升高。

与此同时，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）通常正常或降低，而具有心脏保护作用的HDL2-C 水平常显著下降。

甘油三酯异常高甘油三酯血症是CKD 患者中最常见的血脂异常表现，大约40% ~ 50% 的患者的空腹甘油三酯水平超过200 mg/dL。

这种情况通常不会发展至严重程度，血浆水平很少超过500 mg/dL。

胆固醇水平异常大约20% ~ 30% 的CKD 患者血清总胆固醇水平超过240 mg/dL。

在CKD 人群中，血浆胆固醇浓度存在显著差异，肾病综合征或维持性腹膜透析患者的浓度可能极高，而维持性血液透析患者中的浓度可能正常或偏低。

低密度脂蛋白（LDL-C）特征在10% ~ 45% 的CKD 患者中，LDL-C 水平超过130 mg/dL。

LDL-C 水平的升高与动脉粥样硬化性心血管疾病的风险增加有关。

高密度脂蛋白（HDL-C）特征长期透析患者中HDL 微粒的功能属性可能发生改变，导致胆固醇流出能力降低，胆固醇从外周细胞逆转运减弱，这可能增加心血管疾病的风险。

脂蛋白(a) [Lp(a)] 异常血浆Lp(a) 浓度随肾小球滤过率（GFR）的降低而增加，在肾病综合征及腹膜透析患者中浓度尤其高，这可能与心血管疾病风险的增加有关。

CKD 患者降脂药选用❶所有CKD 患者在接受降脂药物治疗前，都应接受全面评估，治疗方案应根据患者个体情况确定。

➋目前，国内外的临床指南普遍推荐，对于CKD 患者，首选中等强度的他汀类药物治疗。

慢性肾脏病患者自我管理2024慢性肾脏病（简称CKD）是一个全球性的公共卫生问题，它的防治重点在于早期发现和早期治疗。

根据流行病学调杳结果显示，肾脏病的发病呈现逐年上升和年轻化态势。

我国慢性肾脏病的发病率高达10.8%,患病人数已高达1.3亿。

其病程迁延，易反复，发病率及死亡率高，常导致患者生理、心理、社会功能下降，生活质量受到明显影响。

为此，医院专家特别提醒，对于慢性肾脏病的患者，除了医生给出有效的治疗外，要学会自我健康管理，配合专业医护者的科学指导，改善疾病，减少不必要的医疗花费，延缓进入尿毒症的时间，提高自我生活质量。

作为一名肾脏病患者，我们需要知道，绝大多数肾脏病是慢性疾病，需要长期规范化治疗和跟踪随访，在肾脏康复的这段时间里，最重要和最关键的工作主要集中在两个方面：一、短期内控制病情；二、长期有效的延缓慢性肾脏病的进展，尽量避免进入到尿毒症这个阶段。

作为一名肾内科医生，我见过太多可怜的患者，在肾脏疾病面前，有的一无所知，有的不知所措。

同样的，如果我是一名肾脏病患者，我也会迷茫，因为，肾脏病的知识非常多，我需要学会如何和医生交流自己的病情，学会自己看化验报告单，学会自己管理一大把的药物，学会控制饮食和运动，还需要学会心情舒畅，平静如水的去做一名普通人，我真的太难了。

面对这场长期的持久战，只要大家有信心，那些困难在我们面前那都不是事儿，真心的希望各位肾友可以做到以下两点：和肾内科医护做朋友，定期复查要学会自我管理01和肾内科医护做朋友，定期复查我们需要和医生和护士积极有效的交流，一般在疾病的初期，1-2周就要到肾内科看一次医生，比如医生让你开始口服普利类或沙坦类的肾脏保护药物，需要2周之内复查肾功能和血钾，来观察是否出现了严重副作用。

如果后期，疾病比较稳定，一般1-3个月就要看一次医生，重点监测尿常规、血常规、肝肾功能等检查。

慢性肾病早期没有症状或症状不明显，即使肾脏功能已损失50%以上的慢性肾病病人仍可能没有任何症状。

肾病患者高钾血症临床表现、诊断标准、治疗措施和预防要点高钾血症在慢性肾脏病（CKD）患者中较常见，这其中有肾功能下降（GFR <20ml/min）造成肾脏排钾能力下降的原因，还有常用的降压、改善心肌重构药物的副作用等。

高钾血症诊断标准临床上通常认为血清钾高于检测值参考范围为高钾血症。

大多数实验室的血钾上限值是5.5mmol/L。

《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》指出近年国外指南多将血钾高于5.0mmol/L定义为高钾血症。

因血钾>5.0mmol/L时，患者死亡风险显著升高。

维持性血液透析（MHD）患者高钾血症严重程度分级血钾>7.0mmol/L或伴有心电图改变、肌肉无力为高钾血症危象。

临床表现CKD患者发生高钾血症通常无明显症状，或者伴随一些非特异性的心血管和神经肌肉症状，其严重性取决于血钾升高的程度和速度、是否存在其他电解质和代谢紊乱以及患者的基础疾病状态等。

心脏症状高钾血症主要表现为心律失常和心肌收缩受抑制。

高钾血症可引起各种心律失常，包括窦性心动过缓、传导阻滞和异位心律失常、致命性心室纤颤及心搏骤停。

高钾血症可使心肌收缩力减弱、心脏扩大、心音低弱。

神经肌肉症状高钾血症早期常有四肢及口周感觉麻木、极度疲乏、肌肉酸痛和肢体苍白湿冷。

血钾浓度达 7 mmol/L 时可有四肢麻木软瘫，先为躯干后为四肢，最后影响到呼吸肌，发生窒息。

中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清。

其他症状高钾血症由于引起乙酰胆碱释放增加，故可引起恶心、呕吐和腹痛。

治疗高钾血症急危重症的管理：CKD患者如果短期内出现血钾升高至≥6.0 mmol/L或高钾相关性ECG异常表现属于高钾血症急危重症，需要紧急处理。

立即复查血钾以排除假性高钾血症，进行生命体征以及ECG监测。

治疗手段主要包括：稳定心肌，缓解钾离子对心肌的毒性；促进钾离子进入细胞内，降低血钾水平；促进钾离子排出体外，降低体内总钾含量。

对于ESRD 伴有严重高钾血症且有血管通路的患者，建议直接进行紧急透析治疗。