健康体检流行病学调查表
姓名性别年龄学校
一、流行病学史（勾选）
(1)14天内个人及家属是否有北京及其他中高风险地区或有病例报告社区的旅行史或居住史,
出国旅居史
是□否□
(2)是否有新型冠状病毒感染者(病毒核酸阳性者)接触史
是□否□
(3)14天内是否曾接触过来自北京及其他中高风险地区,或其他有病例报告社区的发热伴有呼
吸道症状的患者
是□否□
(4)聚集性发病(2周内在小范围如家庭、办公室、学校班级等,出现≥2例发热和/或呼吸道症
状的病例)
是□否□
(5)是否有境外疫情严重国家或地区的旅居史,有无接触旅外人员史
是□否□
(6)是否接触过来自疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者
是□否□
(7)14天内是否曾接触过来自有新型冠状病毒肺炎确诊病例报告社区的发热或有呼吸道症状
的人员
是□否□
二、临床症状（勾选）
(1)自己或家属是否存在发热、咽痛、咳嗽等呼吸道症状
有□没有□
(2)自己或家属是否存在非呼吸系统症状的病毒血症迹象
有□没有□
(3)一般状况方面:乏力、精神差、四肢或腰背部肌肉酸痛等
有□没有□
(4)消化系统方面:如轻度纳差(少食厌食)、恶心呕吐、腹泻等
有□没有□
(5)神经系统方面:如头痛等
有□没有□
(6)心血管系统方面:如心慌、胸闷等
有□没有□
(7)眼耳鼻喉方面:如结膜炎、咽痛、咽干等。存在发热(体温超过37.2℃)或以上任何情况之
一均予阻止健康体检
有□没有□
请您如实填写，保证以上情况属实，如有隐瞒、漏报将承担法律责任，感谢您的配合。
签名：电话：日期：
、病例的发现/报告情况 1. 病例的首次发现单位（具体到科室）： 1.1联系方式：（1）电话： ⑵传真： （3）E-mail: 1.2发现时间：□口□□年□□月□□日□□时□□分 2. 首次报告单位： 2.1接到报告单位： 2.2报告方式：□电话 □传真 CE-mail □网络直报□其它 2.3报告时间：□□□□年□□月□□日□□时□□分 2.4报告疾病名称： 3. 首次报告时，是否进行网络直报： 3.1若进行网络直报，报告单位为： 3.2报告时间：□□□□年□□月□□ 日□□时□□分 3.3报告疾病名称： 病例一般情况 病例的发病与就诊经过 附表1 流行病学调查表 1. 发病日期：□□□□年□□月□□日 2. 发病地点：□家中 □单位 3. 前往医疗机构就诊前，是否自行服药: 3.1若自行服药，则服药种类： 4. 请填写以下就诊情况： □其他 □是 □否 □不知道 就诊次数 就诊单位 就诊日期 治疗天数 诊断结果 是否隔离 入住院时间 门诊/住院病历 号 □是 □否 家长姓名（若是儿童，请填写）: 1. 病例姓名： 2. 性别： □男 3. 民 族： 4. 出生日期：□□□□年□□月□（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月） 5. 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□或家长身份证号码） 6. 户籍： 7. 现住址： □女 县（区） 乡（街道） 乡（） 组（单 元） 组 （） 8. 学习或工作单位： 9. 联系电话：（1）手机： 10. 职业： □幼 托儿童 □餐饮业 ⑵家庭电话: □散居儿童 □商业服务 □渔船）民 □学生 □工人 □干部职员 （3）其它联系人电话: □教师 □民工 □离退人员 □保育保姆 □农民 □家务 □待业 □医疗机构工作人员 □其他
关于影响消费者购买行为因素的 问卷调查 关于影响消费者购买行为因素的问卷调查 尊敬的先生/女士： 您好！我是渤海大学的学生，正在进行一次关于影响消费者购买行为的因素的调查。 本套问卷包含两部分：第一部分是您的个人资料。您填写的资料仅为学术研究之用，资料绝对保密，请放心填写。第二部分是影响消费者网络购买行为的因素调查。 谢谢您的合作！ 第一部分：个人基本信息 1.您的性别是：( ) A.男 B.女 2、您的年龄段：( ) A.18岁以下 B.18-25岁 C.26-35 D.36以上 3、您的职业是：( ) A．学生B.教师C.管理人员D.工人E.一般普通职员F.家庭主妇G.其它 4、您目前的月收入是：( ) A．还没有收入B．2000元以下C．2001-2500元D．2501-3500元E．3501-5000元F．5001-8000元G．8001以上 5、您正在攻读或已获得的最高学历是：( ) A．高中或以下B．大专C．大学本科D．硕士研究生或以上 6.您的消费观是以下哪一种？ A.能省就省，不提前消费 B. 事前做好消费计划再消费 C.没有消费计划，想花就花，不介意向朋友借钱或者刷信用卡 D.其它请详细说明____________________________________________________ 第二部分：对于影响消费者购买行为的各种因素的探讨 7. 您认为父母的消费方式和购买行为对您有什么程度的影响？ A.绝对的影响 B.较强的影响 C.较弱的影响 D.没有影响 8.当家里要添置物品时，是否询问您的意见或者考虑您的喜好？（如家具、食品、日常用品等等） A.肯定 B.常常 C.偶尔 D.完全不 9. 您的购买行为易受他人影响么? A.容易 B.一般 C.较难 D.不会
流行性感冒流行病学个案调查表 国标码口口口口口口病例编码口口口口 1.一般情况 1.1姓名：，若为14岁以下儿童，家长姓名：。 1.2性别（1）男（2）女 口 l.3年龄（岁）： 1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆 （6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待业 （17）其他：（18）不详口口 1.5文化程度（1）学龄前儿童（2）文盲（3）小学（4）初中（5）高中 （6）大学及以上（7）不详口 1.6现住址： 1.7户口地： 1.8工作（学习）单位： 1.9联系人：联系电话： 2.发病情况 2.1发病日期：年月日口口口口口口口口 2.2发病地点： 2.3初诊时间：年月日口口口口口口口口 2.4确诊时间：年月日口口口口口口口口 2.5诊断医院： 2.6住院时间：年月日口口口口口口口口 2.7出院时间：年月日口口口口口口口口 2.8转归情况（1）死亡（2）痊愈（3）其他口 3.临床资料 3.1发热持续天 口口 3.2最高体温℃ 口口.口 3.3有无如下症状 3.3.1发热（1）有（2）无 口 3.3.2畏寒（1）有（2）无 口 3.3.3乏力（1）有（2）无
口 3.3.4咳嗽（1）有（2）无 口 3.3.5头痛（1）有（2）无 口 3.3.6腹背酸痛（1）有（2）无 口 3.3.7四肢酸痛（1）有（2）无 口 3.3.8咽痛（1）有（2）无 口 3.3.9鼻塞（1）有（2）无 口 3.3.10流鼻涕（1）有（2）无 口 3.3.n打喷嚏（1）有（2）无 口 3.3.12恶心（1）有（2）无 口 3.3.13呕吐（1）有（2）无 口 3.3.14腹泻（1）有（2）无 口 如有腹泻，每日大便次口口 3.4有无下列并发症 3.4.1肺炎（1）有（2）无 口 3.4.2哮喘（1）有（2）无 口 3.4.3血小板减少性紫癜（1）有（2）无 口 3.4.4流产（1）有（2）无 口 3. 4.5死胎（1）有（2）无 口 4. 疫苗接种情况 4.1有无接种（1）有（2）无 口 4.2最后一次接种日期：年月日口口口口口口口口 5.流行病学调查 5.1病前7日内接触流感样病人（1）有（2）无 口
该表列出了十二项影响选课的因素，由被访学生选出自己认为最重要的五项，并对所选五项进行排序，（表明考虑因素重要程度的高低），五十人参与了调查。 调查结果及分析 （一）选课意向总体情况描述与分析。调查问卷中共设计了12项备选的选课标准，分别是兴趣爱好、个人知识体系规划、相关课程基础、培养方案要求、上课时间、教室设施条件、考试形式、是否有实践机会、授课教师的口碑、是否容易拿到高分、是否容易通过考试、业量的多少，由被访学生按照重要程度从高到低依次在选项后面标出序号。图中已把各项备选选课标准按照作为最重要因素选择率的高低进行了排序。（图1）可以发现，被调查学生的选课意向呈现出以下特点： 1、学生选课时普遍注重兴趣爱好，注重个性发展。选课时，以首先考虑个人兴趣爱好因素的学生最多，占36%，另有10%的学生会其次考虑兴趣爱好，将其列为前5项考虑因素的学生合计达68%。校选基础选修课的特点是教学方式灵活、内容多样，涉及人文、科学、美术、音乐、择业等多个方面，大部分学生都能在其中找到自己感兴趣的课程。学生从自己的兴趣爱好出发选择课程，发展了个性，同时又学到了东西，可谓一举两得。同时也说明了学生的自主意识增强，大学生活也过得有声有色。 2、达到培养方案要求，也就是学校所规定必须修满的学分数，是学生选课时必须考虑的重要因素。选课时，首先会考虑培养方案要求的学生占24%，位居第二，另有12%的学生将其作为第二重要考虑因素，将其列为前5项考虑因素的学生合计达64%，仅比兴趣爱好因素低4个百分点。在我们学校的培养方案中，校选公共基础选修课中的各模块课有最低
学分的限定，如果完不成培养方案的基本要求，将会直接影响到学生毕业。因此，达到培养方案要求，是学生选课时必须考虑的重要因素。 3、授课教师的口碑也是我们普遍关注的因素之一。选课时，有10%会首先考虑授课教师的口碑，另有8%将其作为第二重要考虑因素，将其列为前5项考虑因素的学生达到52.%。教师的授课方式、学识水平、人品师德、工作热情等素质，当然也包括往届的师哥师姐对教师的评价，会直接影响到我们会不会选这门课，或者是这个老师的课。选课制下学生可以“自主”选课，使学生拥有了对不受欢迎教师“用脚投票”的权力。 4、注重个人知识体系规划的学生不是太多。学生选课时，有10%把个人知识体系规划作为首要考虑因素，另有14%将其作为次重要考虑因素，将其列为前5项考虑因素的学生累计占36%，表明学生已开始能够理性地从个人知识体系规划角度，长远规划自己的职业生涯。但是，把此因素作为首要考虑因素的学生只有极少一部分，说明大多数学生对自己的职业生涯规划是不清楚、不细致的。 5、上课时间、是否容易得到高分、是否容易通过考试、相关课程基础以及考试形式等，也是学生选课时会考虑的因素。虽然将上课时间、是否容易得到高分、是否容易通过考试、相关课程基础以及考试形式等作为首要考虑因素的学生最高比例只有8%，但作为前5项考虑因素的总选择率均超过30%。其中，将上课时间列为前5项考虑因素的学生累计占60%。公共基础选修课种类多，上课时间选择余地大，但通常是被安排在下午、晚上、甚至周末上课。学生选课时，虽然首先可能会考虑个人兴趣爱好等因素，但如果上课时间与学生参加社会活动、兼职工作、课外培训等时间冲突，学生选课时恐怕也不会去选这门课。另外，还有的学生为能有更长的周末闲暇时间，选课时也会倾向于避开周五下午和晚上的课程。虽然每一个具体的因素所占比重不是很大，但是他们的综合对选课的影响却是非常大的。 将其他四项因素列为前5位考虑因素的学生比例也均超过30%。32%的学生选课时会考虑相关课程基础，这是因为很多公共基础选修课，尤其是艺术类课程，要求学生必须具有一定的知识基础，比如“美术理论与实践”课，对于没有任何素描基础的学生来说将很难完成。由于学校评奖评优都与学生成绩直接挂钩，一些学生往往会功利性地选择难度小、容易得高分和不容易“挂科”的课程、教师、甚至考试形式。 6、很少有学生在选课时会考虑是否有实践机会、教室设施条件、作业量的多少等因素。将是否有实践机会、教室设施条件、作业量多少作为最重要考虑因素的学生比例只有2%，作为前5项考虑因素的累计比例也分别只有4%、6%和12%。公共基础选修课通常都是在教室内讲授，实践机会不多，因此学生选课时自然不会过多考虑是否有实践机会。我们学校各教室的设施条件差别不大，一般校选基础课都是大班授课，硬件设施配置基本相同，教学环境叶差不多，所以学生在选课时也不会过多考虑教室设施因素。另外，选课前学生其实可能无法了解某门课程作业量情况，而且财经类专业的特点，也决定着各门课程尤其是选修类课程的课后作业一般不多，因此也就很少会有学生把作业量多少视为学习负担。 （一）基本结论。结合以上分析可以看出，兴趣爱好、培养方案要求、授课教师口碑是学生选课的重要标准，而在最重要标准得以满足的前提下，学生还会进一步关注学习课程的方便性和适宜性。表明选课制的实施，在满足学生不同兴趣需求、促进学生个性发展、拓宽知识面等方面均发挥出了积极的作用。不过从调查结果也发现，也有少数学生选课时存在一定的盲目性和功利性。 （二）政策建议。为充分发挥选课制的积极作用，依据调查所反映出来的学生选课意向特征，提出以下建议： 1、合理设置学生培养方案。达到培养方案要求是学生选课需要满足的基本条件，因此培养方案对学生选课具有重要作用，教务管理部门应科学合理地设置不同学科、不同专业的
检前健康调查问卷 为了更好地了解大家的身体特质与健康情况，更针对性地为您制定个性化的体检套餐，以及更好地开展我们的健康服务工作。希望您能够认真、积极参与本次问卷调查，我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您5分钟左右的时间，谢谢您的配合和支持！ 1、您的年龄（年龄会一定程度上反应身体的退行性病变，可以指导体检套餐的设计） □ 20岁以下□ 20-40岁□ 40-60岁□ 60岁以上 2、您目前的生活/工作状态是怎么样的，可多选（不同的生活/工作状态会与不同的慢性疾病的发生 有关系） □吸烟□应酬多，喝酒多□伏案型工作□久坐型工作 □睡眠不佳□每周运动时间小于3小时 3、您的父母亲或亲兄弟姐妹是否曾经患过如下疾病，可多选（家族遗传因素与一些疾病的发生存在 关联，可能会提高某些疾病的发生风险） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸 □骨折□肺癌□前列腺癌□消化道肿瘤 □甲状腺肿瘤□乳腺癌□宫颈癌□其他_______________ 4、您是否曾经或正在患如下疾病，可多选（身体的健康状况是体检套餐设计的重要参考标准） □糖尿病□高血压□高血脂□痛风□高尿酸 □骨折□冠心病□支气管炎□肺气肿□中风 □肺癌□前列腺疾病□骨质疏松□类风湿性关节炎 □乳腺癌□宫颈癌□甲状腺肿瘤□其他_______________ 5、您近一个月是否有如下症状，可多选（身体出现的一些不适症状会预示一些疾病的发生，当身体 出现不适症状时进行针对性的身体检查是预防疾病的重要方法之一） □头晕□头痛□胸闷□气紧□吞咽困难 □咳嗽、咳痰□胃部不适□胃痛□黄疸 □排尿异常（颜色、频率、数量）□大便异常（颜色、频率、数量、形状） □视力下降□白带异常□肩颈痛□腰痛□背心痛 □体重持续下降□心慌□其他_______________ 6、您特别关注的健康问题是： ___________________________________________________________________________
毕业生就业影响因素调查问卷 亲爱的同学： 您好，我是贵州财经大学的学生，为了了解您在就业过程中的影响因素，特请您填写本次问卷。本次调查为匿名调查，我们将对您所提供的信息进行严格保密，绝不会给您的生活和学习带来任何不良影响，感谢您在百忙之中所给与的支持。 基本信息 1、性别:A男B女 2、政治面貌:A中共党员B共青团员c群众 3、所在学院:_______________________________ 4、家庭所在地:A城市B 县镇C农村 5、是否贵州生源：A是B不是 自身因素1非 常 符 合 2比 较 符 合 3说 不 清 4比 较 不 符 合 5 完 全 不 符 合 A1您认为工作的待遇是最重要的 1 2 3 4 5 A2您认为工作符合您的兴趣是最重要的 1 2 3 4 5 A3您认为工作的晋升空间是最重要的 1 2 3 4 5 A4您认为工作的所在地是最重要的 1 2 3 4 5 A5您在找工作的过程中经常利用了网络及其他媒体 1 2 3 4 5 A6您经常通过人才市场找工作 1 2 3 4 5 A7您经常通过校园招聘找工作 1 2 3 4 5 A8您主要通过熟人推荐找工作 1 2 3 4 5 A9您主要通过老师找工作 1 2 3 4 5 A10您主要通过学校就业指导中心找工作 1 2 3 4 5 A11您认为在找工作的过程中自己的朋友或同学能帮很大的忙 1 2 3 4 5 A12您会因为伴侣的关系决定留在或者去他或她的家乡发展 1 2 3 4 5 A13您认为简历上的照片的美丑能够影响您的求职 1 2 3 4 5 A14您认为自己具备了最基本的工作能力 1 2 3 4 5 A15您愿意去西部就业 1 2 3 4 5 A16您愿意去基层就业 1 2 3 4 5 A17您愿意去农村就业 1 2 3 4 5 A18您愿意去中小企业就业 1 2 3 4 5 非常比 较 说 不 比 较 完 全
健康体检状况调查报告 北京市协会于年7月至年12月期间组织于北京机构体检连锁机构进行了健康体检。本次体检历时6个月，共有5497人参加，比年增加了554人。图1年于北京机构参加体检的年龄与性别构成现将本次体检结果汇总分析如下， 一，与生活方式相关的疾患 1，肥胖本次体检肥胖者2186人，占受检人数39。77%，高踞各种不正常项目发生率的首位!有关专家研究显示，肥胖可导致人的寿命缩短，男性肥胖者的死亡率是正常人的1。5倍，女性是1。47倍。肥胖症是指体内脂肪积聚过多和(或)分布异常，体重增加，是由于遗传和环境因素共同作用的结果。1999年，世界卫生组织已正式宣布肥胖为一种疾病。专家指出，肥胖症会从两方面危害人的健康，一方面它可以引起身心障碍，尤其对年轻人而言，生理外观的不美和生活的不便，使他们产生自卑，焦虑和抑郁等问题；而在行为上可引发气急，关节痛，浮肿，活动耐力降低等。另一方面，它与诸多危及健康的疾病密切相关。资料表明，肥胖是导致第2型糖尿病，心血管疾病，高血压，胆结石和癌症的重要危险因素。相关部门不完全的统计显示，全世界肥胖症正在以每5年翻一番的惊人速度在增长，每年肥胖造成的直接或间接死亡人数已达30万，成为仅次于吸烟之后的第2个可以预防的致死危险因素。专家还指出，肥胖症会导致内分泌，代谢紊乱。肥胖症患者的糖尿病发生率明显高于非肥胖者，发病率可增加10倍。肥胖者恶性肿瘤发生率高，男性肥胖者结肠癌，直肠癌，前
列腺癌高发，女性患者子宫内膜癌比正常妇女高2-3倍。此外，肥胖还易使皮肤脆性增高，易发生皮炎，擦伤，并容易合并化脓性或真菌感染。肥胖严重威胁健康，有人把肥胖，高血压，高血脂和高血糖称为死亡四重奏。 2，血脂增高，本次体检血脂增高检出1695人，占体检人数30。84%。图2血脂增高者构成情况血液中的脂肪类物质，统称为血脂。血浆中的脂类包括胆固醇，甘油三酯，磷脂和非游离脂肪酸等，它们在血液中是与不同的蛋白质结合在一起，以脂蛋白的形式存在。大部分胆固醇是人体自身合成的，少部分是从饮食中获得的。甘油三酯恰恰相反，大部分是从饮食中获得的，少部分是人体自身合成的。高血脂是指血中胆固醇(TC)和/或甘油三酯(TG)过高或高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)过低，现代医学称之为血脂异常。血脂是人体中一种重要的物质，有许多非常重要的功能，但是不能超过一定的范围。如果血脂过多，容易造成血稠，在血管壁上沉积，逐渐形成小斑块(就是我们常说的动脉粥样硬化)这些斑块增多，增大，逐渐堵塞血管，使血流变慢，严重时血流被中断，可能导致冠心病，脑中风，肾动脉硬化等。此外，高血脂可引发高血压，诱发胆结石，胰腺炎，加重肝炎，导致男性性功能障碍，老年痴呆等疾病。较新研究提示高血脂还可能与癌症的发病有关。调节血脂主要依赖调节饮食结构和改善生活方式。调节饮食结构的原则，限制摄入富含脂肪，胆固醇的食物；选用低脂食物(植物油，酸牛奶)；增加维生素，纤维(水果，疏菜和谷类食物)具有降血脂的食物有大蒜(早晨空腹吃糖醋蒜1～2个)，生姜，茄子，山楂，
鼠疫个案调查表 国标码□□□□□□病例编码□□□□ 1. 一般情况 1.1病人姓名 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3年龄（岁）□□ 1.4家庭住址地区（市）县（区）乡（农场、镇、街道）1.5职业（1）农民（2）民工（3）渔民（3）工人（4）学生（5）干部职员 （6）医务人员（7）做家务及待业（8）不详□ 1.6父母姓名单位住址 单位住址 1.7发病时间年月日 1.8发病地点 1.9初诊日期年月日 1.10初诊单位 1.11住院日期年月日 1.12出院日期年月日 1.13住院单位 1.14报告单位 1.15报告时间年月日 1.16诊断（1）是（2）否□ 1.17死亡日期年月日 1.18病程天 2. 临床表现 2.1淋巴结肿大（部位：）（1）有（2）无□ 2.2（1）咳嗽（2）胸痛（3）泡沫痰□□□ 2.3呼吸困难（1）有（2）无□ 2.4皮肤黏膜发绀（1）有（2）无□ 2.5恶寒、高热（1）是（2）否□ 2.6最高体温（℃）□□ 2.7剧烈头痛（1）有（2）无□ 2.8（1）狂躁（2）谵妄（3）神志不清□□□ 2.9（1）皮下及黏膜出血（2）血尿（3）血便（4）血性呕吐物□□□□ 2.10血压 mmHg 2.11胸透
2.12实验室检查 日期标本项目方法结果 3. 流行病学调查 3.1患者发病前10小时去过外地（1）是（2）否□3.2该地是否有鼠疫流行（1）有（2）无□该地详细地址 3.3是否接触过疑似病人（1）是（2）否□3.4预防接种史：注射时间年月日 菌苗种类 3.5过去健康状况（1）优（2）良（3）差□3.6病家及院内人□数□□3.7家庭中或院内有无其他人患鼠疫（1）有（2）无□3.8疫村情况 3.8.1户数人□数男女 3.8.2地理交通情况（附地图） 3.8.3病死鼠发现倩况：种类，只数 发现日期年月日 发现地点 3.8.4病死鼠鼠疫检出情况：种类，只数 检出日期年月日 3.8.5蚤类检出情况：种类，组成，只数 检出日期年月日 3.8.6室内鼠密度，蚤指数 3.8.7室外鼠密度，蚤指数 3.8.8周围有无历史疫区（包括人类鼠疫疫区、地方性动物鼠疫疫区） 3.9疫源地处理
自驾游目的地选择影响因素调查问卷 尊敬的先生、女士 非常感谢您抽出时间参与我们本次的调查。这是一份关于自驾游目的地选择影响因素的调查问卷，所搜集到的所有信息仅作为科学研究之用，并完全尊重您个人的隐私和安全，请根据自己的自驾游经历感受回答，回答无对错之分，无需多虑，再次衷心感谢您的支持！（1）您的性别： A.男 B.女 （2）您的年龄是：A.20岁以下 B.21~35岁C.36~50岁D.51岁以上 （3）受教育程度：A.中学以下 B.中学（中专） C.大专 D.本科 E.硕士及其以上（4）您的职业：（在方框内打勾即可） □政府工作者□专业技术人员□教师、医生、律师□服务、销售人员□企事业管理者□学生□自由职业者□工人□军人、警察□离退休人员其他____________ （5）您的月均收入： A.2000元以下 B.2001~4000元 C.4001~6000元 D.6001~8000元 E.8001元以上 （6）您的家庭结构是： A.单身 B.二人世界 C.三口之家 D.两代同堂 E.三代同堂 F.其他____________ （7）您最喜欢在哪个季节出游？ A.春季（2~4月） B.夏季（5~7月） C.秋季（8~10月） D.冬季（11月~1月） （8）您一般选择出游的时间：A.周末 B.节假日C. 黄金周D. 寒暑假E.其他_______ （9）您通常情况下出游的天数： A.1天 B.2~3天 C.4天以上 （10）多数情况下您自驾游的距离（单程）一般为： A.100km以内 B.100~200km C.200~400km D.400~800km E.800km以上 （11）您自驾游目的地的确定通常受什么影响？ A.旅行社的推荐 B.互联网或相关杂志 C.亲朋好友的建议 D.自己决定E其他_______ （12）您通常和谁做伴旅游：A.独自一人 B.好友 C.伴侣 D.家人 E.其他________ （13）您一般出游的目的：（可多选） □放松身心□情感需求□自我实现□回归自然□探亲访友□体验乐趣□增长见识□运动健身□目的地特色吸引□其他________ （14）你过去一年中自驾游所去过的石家庄周边或者省内的景点（括号内写次数）： A．苍岩山 B.嶂石岩C.天桂山D.抱犊寨E.驼梁F.西柏坡G.其他_______（） 以下14~20题根据影响自己自驾游目的地选择的主观感觉大小来确定回答（在方框内勾选）： 非常重要重要一般不重要完全不重要（15）自驾游车程所耗费的时间：□□□□□（16）出发点和目的地的距离：□□□□□（17）旅途耗费的金钱（高速、油耗等）：□□□□□（18）旅途的路况的质量：□□□□□（19）到达目的地所转折的道路节点数：□□□□□（20）沿途道路的通畅程度：□□□□□（21）景区内自然或人文风景的吸引力：□□□□□（22）景区的特色产品或纪念品吸引力：□□□□□（23）景区服务设施齐全服务周到：□□□□□（24）景区餐饮特色，有吸引力：□□□□□（25）景区门票等收费情况：□□□□□（26）景区内有专门的停车场等满足顾客需求□□□□□
体检问卷调查 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
健康管理体检问卷调查 姓名：性别：年龄：联系方式： 工作单位： 既往病史： 1、你有以下亚健康的现象吗（） A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫 E睡眠质量差 F记忆力减退 2、您有以下慢性病的现象吗（） A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸 E超重或者肥胖 F无 G其他 3、您对身体出现不适，首先会想到（） A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友 D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问 4、下列关于健康方面的服务，哪项是您比较需要的（） A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（） A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂 E依托医院或者健康机构 6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（） A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次 E没有规律 F从不做
7、体检后您对异常指标会如何处理（） A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式 C生活很忙，没时间 D需要专业健康指导 8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要 9、您认为健康可以管理吗 A没法管 B可以管理 C可以管理，但不知道怎样管理 10、您知道健康管理具体是做什么的吗（） A知道 B不知道 C知道一点点 11、当你身体出现不舒服的时候，首先想到做什么（） A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网，查资料 D咨询健康管理师 E自己估计是什么病，去药店买药 12、陪家人到医院就医，最让你头痛的问题是什么（） A人多，排长队，长时间的等候 B医药费昂贵 C医生态度不好 D各项程序太过繁琐 13、家人看病后，医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（） A会坚持 B不会坚持 C开始执行，但不能坚持 D不清楚是否执行 14、你的养生保健知识来源是什么（） A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍 15、您经常锻炼身体吗 A、经常，一周（）次 B不经常，一周（）次 C不锻炼 16、你喜欢的活动项目（）
传染病流行病学调查表 1、一般情况： 1.1姓名：____________ 年龄：________ 性别：_________ 职业：___________ 1.2 家庭住址及电话：____________________________________________________ 单位住址及电话：________________________________________________________ 1.3就诊经过 2、临床症状 2.1神志清 楚： （1 ） 是（2 ） 否 2.2发热：（1）有（2 ） 无 2.3皮肤粘膜: （1 ）出疹（2）黄染（3）结痂 （4）出血 （5 ） 完好 2.4淋巴结： 2.5呼吸系统症状： 2.5.1 咳嗽：（1）有______________ （2）无 2.5.2 咳痰：（1）有______________ （2）无 2.5.3咯血：（1）有（2）无 2.5.4 流涕：（1）有 _____________ （2）无 2.5.5呼吸困难：（1）不能平卧（2）需要呼吸机（3）正常2.6消化系统症状：2.6.1腹痛：（1）有（2）无 2.6.1.1腹痛部位：____________ 2.6.1.2排便能缓解：（1）是（2）否 2.6.2腹泻：（1）是（2）否 2.6.2.1 大便性状：1）稀水样便（2）脓血样便（3）粘液便（4）成形便 2.6.2.2 一天大便次数：___________ 2.6.3呕吐：（1）有（2）无
2.631 呕吐内容物：____________________ 2.632呕吐方式：（1）喷射状（2）其他 2.6.4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系： ___________________________ 2.7泌尿系统症状： 2.7.1肉眼血尿：（1）有（2）无 2.7.2少尿或无尿：（1）有（2）无 2.7.3肾区疼痛：（1）有（2）无 2.7.4全身浮肿：（1）有（2）无 2.8神经系统症状和体征： 2.8.1头痛：（1）有（2）无 2.8.2 体征：_______________________________________ 2.9临床医生诊断：__________________ 3、实验室检测： 3.1血常规：红细胞_____ ，白细胞 _____ ，中性粒______ ，淋巴______ ； 血小板__________ 3.2尿常规：______________________________ 3.3血生化：肝功__________________ ;肾功___________________ 3.4 X线检查： ____________________________________ 3.5血清学检测：_______________________________________________________ 4、流行病学调查： 4.1发病前一周的外出史：（1）有_________________________________ （2）无4.2平时的作息安排（如上班一下班一回家一看电视一睡觉）：________________ 4.2发病前一周参加过任何集体性活动（1）有_______________ （2）无 4.3饮用水水源：（1）自来水（2）井水（3）江、河水（4）山泉水（5）其它 4.3.1你认为最近水源的水质有没有发生变化： ________________________________ 4.4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ （1）有（2）无 4.5计划免疫史：（1）有（2）无 4.5.1今年接种过何种疫苗： __________________ 4.6近期家庭菜谱的改变情况（是否有购买时兴菜）：（1）有___________ （2）无 5、小结: 5.1患者目前是否出于隔离状态：（1）是（2）否 5.2处于何种隔离：（1）居家隔离（2）住院隔离（3）强制隔离 5.3开始隔离的时间：
影响教师专业发展的因素问卷调查表 一、职前教育情况： 1、你的第一学历是______________毕业于______________学校，学制 ______年,专业是______________2、你的第二学历是______________毕业于 ______________学校，学制________年专业是______________3、除了本专业学历提高之外，你还专门学习了____________方面的知识或技能。 4、你有的特长与爱好：____________ A、音乐方面：唱歌、跳舞、器乐、乐理知识 B、美术方面：绘画、书法、雕刻 C、体育方面：球类、xx、田径、棋类 D、社交方面：善于沟通、办事能力强 5、这些爱好与特长对你目前从事教师职业是否有影响： A、有影响 B、无影响 C、至关重要 二、职后培训情况 6、你参加了下列哪些教师基本功培训： A、深挖教材 B、三字一画 C、学科技能 7、你参加了下列哪些教师综合素质培训： A、对教材体例的分析 B、对大纲的理解 C、课例分析 D、教学技能培训 8、你参加了下列哪些新课程师资培训： A、课标解读 B、新课改理念通识培训 C、校本培训 D、信息技术培训
9、上述6——8培训中对你最有帮助的是_______________ 现在，你感觉最大的收获是： A、学到了有关新课程的知识 B、一种体验、悟道，学会学习 C、感受到一种压力与向上的动力 D、在专业发展上有所思考 三、新课程实施问题调查： 10、你对目前新课程体例的认识情况是： A、对现有的一、二年级的课程还不太了解 B、只能对现有的一、二年级的课程有了解 C、从一、二年级的课程能够看到更高年级的课程体例发展趋势 D、根本不了解 11、你在实施新课程中的体会与感受是： A、能够得心应手准确驾驭教材 B、现学现卖 C、顾此失彼 D、说不好 12、你在使用新教材时：A、把握不住B、基本能把握C、能够创造性使用教材 13、你认为产生困惑、问题的影响因素有： A、教师自身因素 B、管理因素 C、学校技术设备因素 D、社会环境因素 14、教师本身出现不适应的原因，你认为是： A、观念没有及时更新 B、教学技能欠缺 C、缺少研究能力 D、缺少协调、交际、合作能力 15、当你在实施新课程过程中遇到困惑、问题时你是怎样做的：
竭诚为您提供优质文档/双击可除 健康体检问卷调查 篇一：健康素养及健康体检问卷调查 海信科龙员工健康素养和健康体检问卷调查表 尊敬的员工朋友： 您好！为了解公司员工对健康知识的掌握情况及进一步提升公司门诊部诊疗及健康体检的服务水平,我们真诚的邀请您作为公司员工的代表接受本次问卷调查，提供您宝贵的看法与意见. 本调查不记名，数据为内部使用,因而 请您放心如实回答问卷上的所有问题。希望得到您的大力支持与合作。 调查结束后我们将送您一份小礼品，谢谢！ 第一部分:个人情况。（请在选项上打“√”，） 001.您的性别：①男②女 002.您的年龄：①20以下②21-30③31-40④40以上003.您的文化程度：①初中及以下②高中③大专④本科及以上004.您所在的公司：①冰箱公司②空调公司③集团总部及配套公司005.您的婚姻状况：①未婚②已婚
006.您的月收入：①2000以下②20xx-4000③4001以上007.您是否购买有社保或本地居民医疗保险①有购买②没 有购买 选项编码001□002□003□004□005□006□007□101 □102□103□104□105□106□107□108□109□110□第二部分:健康素养。（请在选项上打“√”，） 101.总体来讲，您觉得您的健康状况是：①非常好②好③一般④差102.您满足现在的生活状态吗①很满足,②还好吧③不满足,④不清楚103.您常吃早餐吗？①每天吃②经常吃③偶尔吃④不吃 104.您平均每周锻炼的次数？①根本没有;②很少,偶 尔1次;③1-2次;④≥3次105.您是否吸烟：①否②是③偶吸④已戒 106.您最近的睡眠状况：①很差②差③一般④良好107.您是否经常饮酒：①是②否③很少④已戒 108.心理问题属于个人隐私不算病，无需去看医生，你认为这种说法：①对②错③不知道109.怎样预防感冒？（） ①锻炼身体，增强体质；②经常开窗通风换气；③感冒流行时不去公共场所；④以上都是110.下列哪一项不是艾滋病的传播途径：（） ①性接触②血液③母婴传播④通过空气、水、蚊虫叮咬传播
【调研问卷模板】关于外卖满意度及影响因素的问卷调查 1、我的年级. A.大一 B.大二 C.大三 D.大四 E.研究生 2、我的性别. A.男 B.女 3、我所在的专业. A.理工科 B.文科 4、我的月消费水平. A.500元及以下 B.500~1000元 C.1000~1500元 D.1500元及以上 5、我每星期订外卖的次数为. A.0--1次 B.1--3次 C.3--5次 D.5--8次 E.8次以上
6、相较于其他的就餐方式，我更乐意选择订外卖的方式. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 7、我对外卖总体上是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 8、我对外卖的送餐速度是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 9、我觉得外卖的送餐速度是迅捷、及时的.
1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 10、我对外卖的价格是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 11、我觉得外卖的价格相对于其他就餐方式是合适的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 12、我对外卖的菜品样式是满意的. 1.非常不同意
2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 13、相较于学校食堂，我觉得外卖的菜品样式更丰富. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 14、我对外卖的服务态度是满意的. 1.非常不同意 2.不同意 3.有点不同意 4.中立 5.有点同意 6.同意 7.非常同意 15、我认为多数的外卖的服务态度是恶劣的、难以忍受的. 1.非常不同意 2.不同意
传染病流行病学调查表 1、一般情况: 1、1姓名: 年龄: 性别: 职业: 1、2家庭住址及电话: 单位住址及电话: 2、临床症状 2、1神志清楚:(1)就是(2)否 2、2发热: (1)有(2)无 2、3皮肤粘膜:(1)出疹(2)黄染(3)结痂 (4)出血(5)完好 2、4淋巴结: 2、5呼吸系统症状: 2、5、1咳嗽:(1)有(2)无 2、5、2咳痰:(1)有(2)无 2、5、3咯血:(1)有(2)无 2、5、4流涕:(1)有(2)无 2、5、5呼吸困难:(1)不能平卧(2)需要呼吸机(3)正常 2、6消化系统症状: 2、6、1腹痛:(1)有(2)无 2、6、1、1腹痛部位: 2、6、1、2排便能缓解:(1)就是(2)否 2、6、2腹泻:(1)就是(2)否 2、6、2、1大便性状:1)稀水样便(2)脓血样便(3)粘液便(4)成形便2、6、2、2一天大便次数: 2、6、3呕吐:(1)有(2)无
2、6、 3、1呕吐内容物: 2、6、 3、2呕吐方式:(1)喷射状(2)其她 2、6、4腹痛、腹泻、呕吐三者先后联系: 2、7泌尿系统症状: 2、7、1肉眼血尿:(1)有(2)无 2、7、2少尿或无尿:(1)有(2)无 2、7、3肾区疼痛:(1)有(2)无 2、7、4全身浮肿:(1)有(2)无 2、8神经系统症状与体征: 2、8、1头痛:(1)有(2)无 2、8、2体征: 2、9临床医生诊断: 3、实验室检测: 3、1血常规:红细胞,白细胞,中性粒,淋巴; 血小板 3、2尿常规: 3、3血生化:肝功;肾功 3、4 X线检查: 3、5血清学检测: 4、流行病学调查: 4、1发病前一周的外出史:(1)有(2)无4、2平时的作息安排(如上班→下班→回家→瞧电视→睡觉): 4、2发病前一周参加过任何集体性活动(1)有(2)无4、3饮用水水源:(1)自来水(2)井水(3)江、河水(4)山泉水(5)其它 4、3、1您认为最近水源的水质有没有发生变化: 4、4近半个月来家中有否发生新事物？包括动物群间的异常？ (1)有(2)无 4、5计划免疫史:(1)有(2)无 4、5、1今年接种过何种疫苗: 4、6近期家庭菜谱的改变情况(就是否有购买时兴菜):(1)有(2)无 5、小结: 5、1患者目前就是否出于隔离状态:(1)就是(2)否 5、2处于何种隔离:(1)居家隔离(2)住院隔离(3)强制隔离 5、3开始隔离的时间: 调查单位调查者调查日期
影响课堂气氛因素的调查问卷 一课堂教学方面 1 教师权威的束缚（） A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 2 教学形式的呆滞（） A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 3学习方法的枯燥（） A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 二教师个人方面 1 教师的语言、声调、动作、表情 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 2 教师自身的知识结构具有丰富的知识 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 3 教师的经验包括教学经验和其他社会生活方面的经验。( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 4 教师的气质和性格、教师的威信 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 5 教师的人格 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 6 教学理念及方法不够先进 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 7 教师的幽默感 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 8组织课堂教学的方法、形式不科学，备课不充分 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 9 教法呆板，不能激发学生兴趣 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同 10课堂教学的组织教师的组织管理方式 ( ) A完全不赞同 B基本不赞同 C不赞同 D基本赞同E赞同 F完全赞同
全国居民健康素养监测调查问卷及参考答案 一、判断题（请在您认为正确的题目后的括号内划“√”，认为错误的划“×” ） 预防流感最好的办法是服用抗生素（消炎药）。（×） 保健食品不是药品，也不能代替药品治病。（√） 输液（打吊针）疗效好、作用快，所以有病后要首先选择输液。（×） 水果和蔬菜的营养成份相近，可以用吃水果代替吃蔬菜。（×） 正常人的体温在一天内可以上下波动，但是波动范围一般不会超过1℃。 （） 儿童青少年也可能发生抑郁症。（√） 长期睡眠不足不仅会加快衰老，还会诱发多种健康问题。（√） 居民可以到社区卫生服务中心（站）和乡镇卫生院（村卫生室）免费 获得健康知识。（√） “久病成良医”，慢性病患者可以根据自己的感受调整治疗方案。（×） 健康体检发现的问题和疾病，如没有症状，可暂时不采取措施。（×） 二、单选题（每题后面给出的4个选项中，只有1个正确答案，请在相应选项序号上打“√”。如果不知道，请选择④） 关于健康的概念，描述完整的是： ①健康就是体格强壮，没有疾病②健康就是心理素质好，体格强壮 ③健康不仅是没有疾病，而是身体、心理和社会适应的完好状态 ④不知道 通常情况下，献血者要到进行无偿献血。 ①医院②血液中心（血站）或其献血车 ③疾病预防控制中心④不知道
乙肝可以通过以下哪些方式传染给他人？ ①与病人或感染者一起工作、吃饭、游泳 ②可以通过性行为、输血、母婴传播 ③同病人或感染者说话、握手、拥抱 ④不知道 关于自测血压的说法，错误的是： ①自测血压对高血压诊断有参考价值 ②高血压患者定期自测血压，可为医生制定治疗方案和评价治疗效果提供依据 ③高血压患者只要自测血压稳定，就可以不用定期到门诊进行随访治疗了 ④不知道 关于吸烟危害的说法，哪个是错误的？ ①烟草依赖是一种慢性成瘾性疾病②吸烟可以导致多种慢性病 ③低焦油卷烟危害比普通卷烟小④不知道 下列哪项不是癌症早期危险信号？ ①身体出现异常肿块②不明原因便血 ③体重增加④不知道 发生煤气中毒后，救护者首先应该怎样处理煤气中毒的人？ ①给病人喝水②将病人移到通风处 ③拨打120，送医院治疗④不知道 对肺结核病人的治疗，以下说法正确的是： ①没有优惠政策②国家免费提供抗结核药物 ③住院免费④不知道 从事有毒有害作业时，工作人员应该： ①穿工作服②戴安全帽 ③使用个人职业病防护用品④不知道 缺碘最主要的危害是：