护理文书书写规范最新版本

最新护理文书书写规范护理文书书写规范是指在护理工作中，护理人员需按照一定标准和要求来书写各类护理文书，以确保护理记录的准确性、完整性和规范性。

以下是关于最新护理文书书写规范的一些介绍：一、书写规范要求：1.书写清晰、工整：护理人员在书写护理文书时，应使用工整的字迹，字迹清晰可辨，不得使用潦草或模糊的字迹。

2.使用黑色或蓝色水笔：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以提高可读性和稳定性。

3.字迹规范：护理人员应注意书写字迹的大小和形状要规范，避免潦草、急促或不清晰的字迹，方便他人阅读。

4.使用技术术语：护理文书中应使用正确的技术术语，避免使用俚语或口语化的表达方式，不得出现拼写错误或语法错误。

5.书写日期和时间：在护理文书中应准确标注日期和时间，记录每次护理的具体时间点和持续时间，以便临床医生和其他护理人员参考。

6.书写人签字：护理人员在完成护理文书后，应在文书末尾签上自己的名字、职称和日期，确保责任明确，方便追溯。

二、护理文书类别的书写规范：1.护理评估报告：护理评估报告是护理工作的基础，应详细记录患者的个人信息、体格检查、生命体征、病情变化等内容，并配以客观准确的数据和描述。

2.护理计划书：护理计划书应包括患者的护理目标、护理措施、预防措施、护理教育等内容，要求条理清晰、逻辑严密。

3.护理执行记录：护理执行记录应详细记录每次护理的具体操作，包括给药、更换导管、疼痛评估等项目，确保护理操作的实施和效果。

4.护理观察记录：在护理观察记录中，应详细和准确地描述患者的症状、体征、感觉和体验等信息，以便临床医生进行诊断和治疗。

5.交接班记录：交接班记录应准确记录前后交接班的护理信息和患者重点关注的问题，以确保信息的连续性和传递的准确性。

6.意外事件报告：意外事件报告应准确记录患者在护理过程中出现的意外事件、事故或差错，确保事后追责和管理。

三、纸质和电子记录的书写规范：1.纸质记录：在纸质护理文书上，应使用黑色或蓝色水笔进行书写，保证字迹的清晰可辨。

最新护理文书书写基本规范护理文书书写基本规范是医学院校护理专业学生必须掌握的技能之一，它是专业护士从事临床工作的重要工具。

正确的书写和规范的格式不仅可以提高护理文书的可读性，还可以确保医疗事务的准确性和可靠性。

本文将介绍护理文书书写的基本规范，并对常见的护理文书进行详细讲解。

一、护理文书书写的基本要求1.书写工具：应使用黑色或蓝色的墨水笔进行书写，以确保文字的清晰可辨。

不得使用铅笔、钢笔、圆珠笔等不便于保存与归档的工具。

2.字迹清晰：护理人员在书写护理文书时，应注意字迹的清晰度，保证文字清晰可辨，避免造成信息的错误或遗漏。

3.用词准确：书写时应使用准确的词汇，避免使用含糊不清或歧义的表述。

对于药物的使用，应注明具体剂量、给药途径和时间。

4.文书齐全：完整记录所需信息并填写所有必要的项目，如患者基本信息、病历摘要、病史、体格检查、护理记录等。

5.规范格式：根据医院或单位的规定，严格按照相应格式进行书写，包括页眉、页脚、时间、签名等，确保文书的一致性和完整性。

二、常见护理文书的书写要点1.护理记录单：护理记录单是护理人员记录患者护理情况的重要文书。

在书写护理记录单时，要注意时间的准确记录，例如记录给药时间时，时间应标示具体的年、月、日、时、分，避免使用模糊性词汇如“上午”、“下午”等。

2.病程记录：病程记录是医生对患者病情变化进行全面记录的文书。

在书写病程记录时，要注明患者的主诉、体温、呼吸、血压等重要指标，并详细描述患者病情的变化和对应的处理措施。

3.手术记录：手术记录是手术室人员对患者手术过程进行详细记录的文书。

在书写手术记录时，要详细描述手术过程中的各个环节、使用的器械材料、术中出现的特殊情况等。

每个步骤都应有准确的时间记录，以便追溯和分析手术操作的质量。

4.出院小结：出院小结是医生根据患者整个住院期间的医疗情况进行综合性总结的文书。

在书写出院小结时，要准确陈述患者的诊断、治疗经过、出院后的注意事项和随访计划等内容，以便患者和家属了解病情并进行后续的处理和管理。

护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。

2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。

3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。

4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。

二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。

2. 记录出入量、体重等重要信息。

3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。

三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。

2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。

四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。

2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。

3. 体现护理的连续性和动态性。

4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。

五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。

2. 明确护理目标、措施及评价标准。

六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。

2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。

七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。

2. 避免主观臆断和模糊表述。

3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。

4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。

八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。

2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。

护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。

护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。

护理文书书写规范最新指南《护理文书书写规范最新指南》嗨，刚接触护理文书书写的小伙伴们，听我给你们说说这个事儿。

我当年刚开始写护理文书的时候啊，那真是一头雾水。

一、基本注意事项首先呢，书写护理文书必须得用蓝黑或者碳素墨水，这就好比上学时候老师规定只能用某种颜色的笔写作业一样。

字迹一定要清晰，可不能潦草，你想啊，如果医生护士之间看都看不清，那多耽误事儿啊。

我当时就是字迹有点飘，被护士长批评了呢。

还有哦，护理文书要客观真实地记录。

比如说你看到病人的伤口是多大，就是多大，不能凭感觉乱写。

就像你买菜得称准了重量付款一样，数据不能造假。

再重要的一点，得及时记录啊。

事情发生了就得马上写上，我有一次忙忘了，隔了好一阵才写，结果细节都有点模糊了，差点出错呢。

这一点千万要记住了啊。

二、实用建议写护理评估的时候，咱要全面。

从病人身体的各个系统，像呼吸系统、循环系统等都得评估到。

这就好比你装修一个房子，每个角落都得检查不是？我一开始啊，总是会忘掉某个系统，后来慢慢养成了按照顺序一个一个评估的习惯就好了。

护理措施也得写得详细，像给病人打针，要写清楚扎的是哪个胳膊，角度是多少，注射的药名、剂量等。

这就像是做菜写菜谱，步骤、材料都得详细，别人按照这个做才能做出一样的菜。

护理记录的时间要精确到分钟。

这个很多新手容易忽略，我也是后来被老护士提醒才注意到的。

这就像是火车的时刻表，差个几分钟可能就错过了重要的事情。

三、容易忽视的点文书中的一些格式细节可不能小看。

比如表格的填写，有时候可能觉得有个空不填也行吧，这可不行。

每个空格都可能是对病人病情很重要的一个部分。

我以前看到有的护士因为表格没填完整被批评，就吸取教训了。

还有签字的问题，自己签了名就意味着要负责这部分记录的准确性。

可不能随便让人代签或者自己签得花里胡哨的认不出来。

四、特殊情况要是遇到病人昏迷或者不配合描述病情怎么办呢？这时候就得更加详细观察，从病人的肢体动作、表情等方面去判断情况，然后记录下来。

2023四川省护理文书书写规范修订内容新旧对比《四川省护理文书书写规范（试行）》修订啦，新版与旧版相比各类护理文书书写有哪些不同？具体修订内容如下：1概念旧版护理文书是病历的重要组成部分是护士记录患者住院期间的生命体征、病渭观察及各项护理活动等客观资料，具有法律效力，应严肃认真、妥善保管。

新版护理文书是护士记录患者生命体征、病清观察以及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的重要组成部分，具有法律效力。

护理文书包括住院患者护理记录和门（急）诊患者护理记录。

2书写主要内容：旧版：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录、手术安全核查记录、手术清点记录等。

新版：护理文书主要内容1住院病历中的护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术清点记录，其他的还包括交（接）班记录、评估单治疗单等。

2．门（急）诊病历护理书写主要内容包括患者基本信息、主诉、病情观察、治疗处置过程及结果等住院病历：基本要求1、书写要求表述上有变旧版护理文书书写应当使用中文通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

新版护理文书书写除了通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文，其他均使用中文。

2、比内容删减书写错误口旧版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双横行划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，上级护士有审查下级护士书写护理文书的责任。

（删除）新版护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3、护理文书签字旧版护理文件应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士注明日期并签名。

实习、试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册护士审阅、修改并签名。

进修护士应当由根据其胜任本专业工作的实际清况认定后书写护理记录。

新版护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应注册护士签名。

第一节第二节第三节第四节第五节第六节第七节第八节第九节第十节第十一节第十二节第十三节第十四节第十五节基本要求生命体征观察单(体温单)医嘱单住院患者入院护理评估记录单生活自理能力评估单压疮风险评估单管道滑脱危（wei）险因素评估单跌倒/坠床风险评估单住院患者护理记录单手术护理记录单产科护理记录单特殊护理记录单住院病人健康教育评价单护理会诊单各种告知允许根据卫生部《病历书写基本规范 (2022)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》 (卫办医政发[2022]125 号) 文件要求制定本规范。

1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

2. 护理文件书写应当使用蓝黑笔，记录者须签全名。

3. 书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4. 书写过程中浮现错字时，应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔划双横线，修改者用红色笔划双横线)，然后更正，保留原记录清晰、可辨，并注明修改日期、时间、修改人签名，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或者抹去原来的字迹。

5．因抢救危重症病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后 6 小时内及时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

6．文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用公历年，采用24 小时制记录，具体到分钟。

7.实习与未取得执业许可证的人员书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色水笔书写，签于书写者的左侧。

进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

生命体征观察单(体温单)用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸、血压及各种相关数据，为医疗护理提供病人最基本的信息。

各医院可根据医院情况选择其中之一。

1. 用蓝黑笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。

住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。