中医师承考核表

XXXXX中医院名老中医专家学术经验继承教学阶段考核表省市继承人指导老师继承教学单位月记目录1．学习中医古典古籍《内经》 (1)2．学习中医古典古籍《内经》 (2)3．学习了解《内经》的学术价值 (3)4．学习中医古典古籍《内经》 (4)5．学习中医古典古籍《内经》 (5)6．学习中医古典古籍《内经》 (6)7．学习中医古典古籍《内经》 (7)8．学习中医古典古籍《内经》 (8)9．学习中医古典古籍《内经》 (9)10．学习中医内科学 (10)11．学习《伤寒论》 (11)12．学习《伤寒论》 (12)13．学习《金匮要略》 (13)14．学习《伤寒论》 (14)15．学习《伤寒论》 (15)16．学习《伤寒论》 (16)17．学习《伤寒论》 (17)18．学习《温病学》 (18)月记目录1.学习中医古典古籍《内经》 (1)2.学习中医古典古籍《内经》 (2)3.学习了解《内经》的学术价值 (3)4.学习中医古典古籍《内经》 (4)5.学习中医古典古籍《内经》 (5)6.学习中医古典古籍《内经》 (6)7.学习中医古典古籍《内经》 (7)8.学习中医古典古籍《内经》 (8)9.学习中医古典古籍《内经》 (9)10.学习中医外科学 (10)11.学习《伤寒论》 (11)12.学习《伤寒论》 (12)13.学习《金匮要略》 (13)14.学习《伤寒论》 (14)15.学习《伤寒论》 (15)16.学习《伤寒论》 (16)17.学习《伤寒论》 (17)18.学习《温病学》 (18)继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人学习月记继承人姓名：年月日导师审阅并签名：年月日继承人学习月记继承人姓名：年月日导师审阅并签字：年月日继承人学习月记继承人姓名：年月日导师审阅并签字：年月日继承人学习月记继承人姓名：年月日导师审阅并签字：年月日继承人学习月记继承人姓名：年月日导师审阅并签字：年月日。

传统医学师承出师考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学医术确有专长考核申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

传统医学师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医（民族医）专业基础知识与基本技能：2．中医（民族医）学术经验：3．中医（民族医）技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

诚实地接受指导老师和管理部门的检查和考核，完成教学计划确定的学习任务，努力提高自身的职业道德、业务素质和水平。

八、其它：本合同一式三份,双方签字后经县级以上公证机构公证，师承关系合同自公证之日起生效,甲乙双方各执一份，具同等法律效力，另一份由公证机构留存备案。

中医（专长）医师资格（师承学习）考核申请表本人签字： ____________指导老师意见签字：_________________日期：年月日（初审意见）县级卫生健康部门意见审核人签字单位负责人签字（单位公章）填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（师承学习人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。

内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月曰时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.跟师学习地点：应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。

7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

8.近五年服务人数：是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。

9.指导老师意见：包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。

附表1-2填表说明1.本表供中医医术确有专长人员（多年实践人员）申请参加医师资格考核时使用。

2.用钢笔或中性笔填写，也可打印。

内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

4.文化程度：填写申请人目前所取得的最高学历。

5.工作单位：没有工作单位者，填“无二6.医术实践地点：应具体到XX市XX县（区、市）XX乡（镇）XX村（街道）。

7.医术专长：应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。

8.近五年服务人数：是指近五年内应用医术专长服务的人数。

9.个人学习经历：包括文化学习和医术学习经历。

中医（专长）医师资格考核推荐承诺表中医（专长）医师资格考核（多年实践）推荐证明材料经多年中医（1）县级卫生健康行政部门证明中医（专长）医师资格考核病证申报目录填写格式为：治疗疾病。

目录内没有的可填写自选专长，但必须符合中医诊断病名。

一、内科疾病肺系病证（感冒咳嗽哮病喘证肺痈肺疡肺胀肺痿）心脑系病证（心悸胸痹心痛心衰头痛眩晕中风痴呆癫狂痫病）脾胃系病证（胃痛痞满呕吐噎膈呃逆腹痛泄泻痢疾）肝胆系病证（胁痛黄疸积聚鼓胀痛病）肾膀胱系病证（水肿淋证瘙闭关格阳痿遗精）气血津液病证（郁证血证痰饮消渴厥证肥胖癌病）经络肢体病证（痹证历节痉证痿证颤证腰痛）二、外科疾病痈疗疔疮无头疽痹痂发颐乳病（乳痈乳疡）肛门病（痔疮肛裂脱肛肛门周围痈疽肛漏）外伤病（水火烫伤）皮肤病（尊麻疹鹅掌风脚湿气缠腰火丹疥疮湿疹牛皮癣白屑风粉刺瘢痕疙瘩）三、妇科疾病月经病（月经先期月经后期月经先后无定期月经过多月经过少经期延长经间期出血崩漏闭经痛经经行乳房胀痛）带下病（带下过多带下过少）妊娠病（妊娠恶阻妊娠腹痛胎漏小产滑胎）产后病（产后腹痛产后身痛产后恶露不绝产后抑郁）妇科杂病（盆腔炎不孕症子宫脱垂）四、儿科疾病初生儿病证（胎黄斜颈）肺系病证（感冒乳蛾咳嗽哮喘肺炎喘嗽）脾系病证（鹅口疮呕吐腹胀腹痛胃痛厌食积滞泄泻疳病）心系病证（心悸夜啼汗证智力低下）肝系病证（惊风癫痫痿病痹病胁痛）肾系疾病（水肿遗尿解颅）五、耳鼻喉科疾病耳部常见疾病（耳痿脓耳耳聋耳鸣耳眩晕）鼻部常见疾病（鼻渊鼻蜘）咽喉口部常见疾病（乳蛾口疮）六、眼科疾病胞睑疾病（胞生痰核）两眦疾病（流泪症）白睛疾病（风热赤眼铸肉攀睛白睛溢血）七、骨伤病上肢骨折（锁骨骨折肩胛骨骨折肱骨骨折尺骨骨折槐骨骨折梯、尺骨干双骨折腕舟骨骨折掌骨骨折指骨骨折）下肢骨折（股骨骨折骸骨骨折胫腓骨干双骨折胫骨骨折腓骨骨折踝部骨折距骨骨折跟骨骨折足舟骨骨折跖骨骨折趾骨骨折）躯干骨折（胸腰椎骨折和脱位骨盆骨折肋骨骨折）脱位（下颌关节脱位胸锁关节脱位肩锁关节脱位肩关节脱位肘关节脱位腕部脱位掌指关节及指间关节脱位髓关节脱位膝关节脱位踝关节脱位距骨脱位跖附关节脱位跖趾关节脱位足趾间关节脱位）伤筋（上肢伤筋：肩部及上臂伤筋肘部及前臂伤筋腕及手部伤筋下肢伤筋：髓及大腿伤筋膝关节及小腿部伤筋踝及足部伤筋躯干伤筋：颈部软组织急性损伤落枕颈椎病急性损伤性腰痛慢性腰痛）中医（专长）医师资格考核外治技术申报目录填写格式为：技术治疗疾病。

中医传统师承教育年度技术操作核查表艾条灸法操作评分标准单位项目素质要求医师操作物品前准备患者定位操作施灸流程观察灸毕操整理作后议论技术熟练理论提问合计姓名要求仪表大方，举止隆重，态度平易。

衣饰、鞋帽整齐。

依照病情特点，对患者评估正确，全面。

洗手，戴口罩。

治疗盘，艾条，火柴，弯盘，小口瓶，必要时备浴巾，屏风。

核对姓名、诊断、介绍并讲解，患者理解与配合。

体位酣畅合理，裸露施灸部位，保暖。

再次核对；明确腧穴部位及施灸方法。

点燃艾条，灸法正确。

艾条与皮肤距离吻合要求。

及时除掉艾灰。

艾条灸至局部皮肤稍起红晕，施灸时间合理。

观察局部皮肤及病情，咨询患者有无不适。

灸后艾条完整熄灭，干净局部皮肤。

施灸达成，合理安排体位清理用物，送还原处，洗手。

艾条办理吻合要求。

施灸部位正确、操作熟练、皮肤情况、患者感觉、目标达到的程度。

操作熟练，灵便；运用灸法正确。

回答全面、正确。

得分应得分扣分得分说明5105526256651025355533155751510100注： 1. 艾条灸方法常用者有平易灸、雀啄灸、回旋灸三种。

2．若有艾灸火零散烧伤皮肤，烧坏衣被均为不合格。

核查时间：年月日拔火罐法操作评分标准单位姓名项目要求素质要求仪表大方，举止隆重，态度平易。

衣饰、鞋帽整齐。

依照患者病情特点，对患者评估正确，全面。

操医师洗手，戴口罩。

作前物品治疗盘， 95％酒精棉球，血管钳，火罐，火柴，小口瓶。

准备核对姓名、诊断、介绍并讲解，患者理解与患者配合。

体位酣畅合理，裸露施灸部位，保暖。

定位仔细观察施术部位；检查罐口有无损坏。

酒精棉球干湿合适。

操拔罐点燃的明火后在罐内中下段环绕，未烧罐口作正确扣在已经选定的部位，罐内形成负压，流吸附力强，安全熄火，点燃的明火安妥、迅程速的投入小口瓶。

随时检查火罐吸附情况，局部皮肤红紫的程观察度，皮肤有无烫伤或小水泡；留罐时间l0 分钟，咨询患者的感觉。

起罐起罐方法正确。

拔罐达成，合理安排体位。

操整理清理用物，送还原处，洗手。

11．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4．个人简历应从小学写起。

2中医确有专长考试人员临床实践证明表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。

4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（区）卫生健康委审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

附件4中医确有专长考核知情同意书根据《中华人民共和国执业医师法》、《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（原卫生部第52号4令）、《河南省中医管理局关于做好2019年度中医师承和确有专长考核考试的通知》（豫中医〔2019〕7号）相关要求，参加2019年中医确有专长考核考试合格者，可获取《传统医学确有专长证书》，该类证书不作为有效行医证件，仅用于申请报考国家医师资格考试确有专长助理考试。

该考核不同于《中医药法》所规定的中医医术确有专长人员医师资格考核。

我已认真阅读该知情同意书，并已充分知晓以上内容，同意报考和参加2019年度中医确有专长考核考试。

考生签字：年月日注：该知情同意书签字须清晰可辨，共一式三份，作为报名材料附件分别交由XX市卫生健康委、考生报名县（区）卫生健康委和考生本人留存（考试时须携带）。

5附件5XX市中医确有专长人员考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCAL电子文档各一份。

报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 01 县(区)卫生健康委负责人签字：审核人签字：公章年月日6附件6中医确有专长考生纸质照片粘贴表县（市、区）考生姓名：考生姓名：考生姓名：7。

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医确有专长考试人员临床实践证明表2、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表3、中医确有专长人员评议评价推荐表4、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一览表5、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表6、甘肃省中医师承出师考核考试报名汇总表7、甘肃省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医确有专长考试人员临床实践证明表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

表格2：中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3. 证明人推荐意见要明确被证明人所具有的中医理论、技术特长，诊疗技术特色及疗效等。

4. 需提交证明人的医师（中医）资格证书、执业证书原件、复印件，所在县（市、区）卫生局审核无误后在复印件上写明“与原件相符”，并签名加盖公章。

:表格3：中医确有专长人员评议评价推荐表表格4：被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）5表格5：被评价人所在医疗机构被评价人所在地居民组织意见（公章）（村委会或居委会、社区）意见（公章）6表格6：甘肃省中医师承人员出师考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCEL电子文档各一份。

报名号为：年度+1（师承）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 2015141010001填表人：公章年月日7表格7：甘肃省中医确有专长人员考核考试报名汇总表备注：报纸质表格和EXCEL电子文档各一份。

报名号：年度+2（专长）+41+省辖市代码+四位数编码例：张三 2015241010001填表人：公章年月8。

老中医药专家 学术经验继承工作继 承 人学科专业 指导老继承人单继 承 时 间乌拉特中旗中蒙医医院表1说明：1.此表由带教单位和继承人所在单位职能部门查阅继承人跟师笔记、《日常考核表》、《年度考核表》及原始考勤记录、听取同行评议等，进行考评打分。

2.此考核表满分为100分。

考核人（签名）考核单位（盖章）继承实绩考核表说明：此考核表由专家考核组根据继承人提交的资料进行评阅打分，满分为100分。

专家（签名）专家考核组组长（签名）表4门诊或中药（实践）技能考核表说明：1.门诊临床考核采取双盲法。

在门诊现场选择3例指导老师擅长诊治的典型病例（病人对师生的主诉须相同），采取双盲法由指导老师和继承人分别诊疗并撰写病历。

专家考核组考核继承人诊疗思路及用药特色与指导老师的符合率。

2.中药（民族药）实践技能考核采取双盲法。

选择3项指导老师擅长的实践操作项目，继承人与指导老师分别进行操作。

专家考核组现场考核继承人中药炮制、调剂、正伪品鉴别等操作过程和实践结果与指导老师的符合率。

3.继承人按要求书写门诊病历（表4-2）或中药（民族药）实践技能操作记录，指导老师按个人临证习惯书写门诊病历（表4-1）或中药（民族药）实践技能操作记录。

4.此项考核满分为100分。

专家（签名）专家考核组组长(签名）表4-1门诊（实践）技能考核指导老师专用病历表4-2门诊（实践）技能考核继承人专用病历表5说明：1.在病房现场选择1例指导老师擅长诊治的典型病例，由继承人按照首诊要求进行临床查房并书写首次病程记录。

专家考核组对继承人的查房操作进行独立实践技能评价，并通过临床答辩、查阅首次病程记录等，考核继承人的临床诊疗水平、病房工作能力及继承、运用指导老师学术思想和临床经验的实际能力。

2.此项考核满分为100分。

专家（签名）专家考核组组长（签名）表6中药（民族药）操作技能考核表考核说明：1.专家考核组选择1项指导老师最为擅长的技术操作项目（或中药炮制或调剂或正伪品鉴别或中药栽培养殖技术等），由继承人进行现场操作，并按规定写出操作记录或报告。

中医师承和确有专长考核考试相关表格1、中医师承出师考核考试申请表2、中医师承关系合同书3、中医确有专长考核考试申请表4、中医确有专长考试人员临床实践证明表5、中医确有专长人员评议评价推荐表6、中医确有专长考试人员诊疗技术证明推荐表7、居民对中医确有专长人员的评议评价情况一揽表8、患者对中医确有专长人员的评议评价情况一览表9、云南省中医师承出师考核考试报名汇总表10、云南省中医确有专长考核考试报名汇总表表格1：中医师承出师考核考试申请表1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

表格2：中医师承关系合同书指导老师师承人员签订日期公证日期甲方（指导老师）：乙方（师承人员）：姓名：姓名：性别：性别：出生年月：出生年月：单位名称及地址：单位名称及地址或家庭住址：依据《传统医学师承和确有专长人员医师资格考核考试办法》（卫生部第52号令）的有关规定，经指导老师与师承人员甲乙双方在平等自愿、协商一致的原则下，建立师承学习关系，双方订立合同如下：一、师承教学时间：自年月日至年月日止，总计不少于1500学时（需有教学记录）。

二、师承教学的地点(需为合法医疗机构)：三、师承教学的基本目标（包括职业道德及业务水平）：四、师承教学的主要内容：1．中医专业基础知识与基本技能：2．中医学术经验：3．中医技术专长：五、师承教学的方式方法：六、指导老师职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，爱岗敬业，为人师表，保证临床（实践）带教时间，精心组织教学，悉心传授学术经验和技术专长，按照确定的师承教学计划，保质保量的完成带教任务。

七、师承人员职责：自觉遵守国家的法律、法规，具有良好的医德医风，严谨的科学态度，勤奋好学，尊师守纪，保证跟师学习时间。

虚心刻苦学习指导老师的临床经验和技术专长，认真做好跟师笔记，及时归纳整理，并加以研究。

中医师承和确有专长考核考试报考用全套表格模板一、简介中医师承和确有专长考核考试是对中医医师的专业知识和技能进行全面评估的一项重要考试。

为了方便考生报考和准备考试，特为各位考生准备了一套全面的表格模板，供参考和使用。

二、表格模板说明本套表格模板分为以下几个部分：1. 个人信息表格：用于填写考生的基本个人信息，包括姓名、性别、出生日期、身份证号码等。

2. 学历及相关证书表格：用于填写考生的学历情况，包括所获得的学位、学历证书和相关培训证明。

3. 中医执业情况表格：用于填写考生的中医执业情况，包括执业地点、执业时间、执业单位等。

4. 专业技能表格：用于填写考生的中医专业技能情况，包括主要擅长病症、临床经验、科研成果等。

5. 师承信息表格：用于填写考生的师承情况，包括师承的老师姓名、所在门派、授业时间等。

6. 自荐信表格：用于填写考生对自己的介绍和自荐，可以突出自己在中医领域的特长和贡献。

三、使用方法1. 下载并打印表格模板。

2. 根据表格的要求填写相关信息，确保信息的真实性和准确性。

3. 注意填写内容的格式和排版，保持整洁美观。

4. 可根据自己的情况，适当增减相关表格的内容。

5. 如需附加材料，可在表格后方附件处添加相关文件。

四、注意事项1. 填写表格时要认真仔细，尽量避免错误和擦改。

如有错误，应使用正确的方式进行修正。

2. 填写完毕后，请检查表格是否填写完整，确保没有遗漏。

3. 如需提交报名材料，请将填写完毕的表格与其他材料一并递交。

4. 若有疑问或需要帮助，请及时与招生部门或相关机构联系。

5. 表格中的信息将作为报名材料的依据，请慎重填写，并确保真实可靠。

通过使用本套表格模板，希望能为考生报考中医师承和确有专长考核考试提供一定的便利，帮助考生准备和整理报名材料。

祝愿各位考生在考试中取得优异成绩！。