种植治疗知情同意书
1.我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，
并附上近一个月内的血项检查，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。
2.根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。
3.医生已告诉我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会
有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。
4.手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少
见）、种植体脱落局部皮下淤血等。
5.如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。
6.为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不
以营利为目的。
7.严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。术后需要戴活动义齿者，应
请医生将义齿重新调磨后戴入，否则收起的种植失败由患者负责。种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。
& 种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。
9.患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。
10?种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。
（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，一年内，院方负担患者所支付种植费用的80%;二年内，院方负责患
者所支付种植费用的50% （日期从开始种植之日计算）。
（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。
医生向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的
问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。我自愿接受种植修复，同意支付所
需全部费用及承担相应的风险。
患者签名: 病例号:
医生签名:
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