门诊及手术室外麻醉,镇静,镇痛
- 格式：ppt
- 大小：29.75 MB
- 文档页数：113
当前位置：文档之家 › 门诊及手术室外麻醉,镇静,镇痛
合集下载
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
包皮环切术 睾丸引降固定术
不适于非住院手术麻醉
• 伴有尚未诊断清楚的病人 • ASAⅢ级以上病人 • 气道困难，不易气管内插管 • 早产以及伴呼吸道疾病的小儿 • 手术出血量大 • 术后严重疼痛 • 凝血功能障碍 • 擅用药物者
麻醉前准备
1、术前检查
• 根据门诊手术病人术前检查标准进行， 并告知病人到达医院的时间、穿合适 服装、禁食时间、手术持续时间
10~25mg/70kg 静注/肌注
经皮给予0.5mg,3天以上
恢复三个阶段
• 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护
• 中期：清醒-达到出院标准 • 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete
评分法
• 出院标准
–手术部位无明显肿胀、出血 –生命体征平稳 –能口服饮料而不伴恶心、呕吐 –能下地行走 –能以口服镇痛药控制疼痛 –尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿
– 将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管 至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线 造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌 功能测定等检查
– 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、 胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫 取出术等治疗
– 主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性 胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术 相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为 胆胰疾病治疗的重要手段
美国门诊手术比例
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
19Байду номын сангаас4年
1993年
2003年
门诊手术 住院手术
门诊手术的优点
• 缩短了择期手术预约的时间 • 治疗周期短 • 降低创口感染率 • 减少病人（特别儿童）的心理压力 • 减少术后并发症 • 节省费用
• 必需的实验室检查，应包括血常规、 尿常规，对40岁以上或伴有心血管或 呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、 测定凝血功能、血清电解质等
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
麻醉科门诊
• 麻醉须知 • 放录像
麻醉选择与麻醉管理
• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症 – 良好的术后镇痛作用
极少 中度 严重
极少 中度 严重
极少 中度 严重
• 并发症
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)
– 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
• 并发症
–促成与麻醉相关并发症的最常见因素
药物种类与药物 苯扎明类
甲氧氯普胺 酚噻嗪类
甲哌氯丙嗪 类固醇
地塞米松 5-羟色胺拮抗药
昂丹司琼 拟交感神经药
麻黄碱 抗胆碱能类
东莨菪碱片
药物剂量和给药途径 成人10~20mg静注 儿童0.1~0.2mg/kg静注
5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
–治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
肥胖
妊娠 晕动病史
既往术后呕吐病史 饱胃 焦虑 女性 月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
• MAC的监测
– 血压、心率和心电图是基本要求 – 监测镇静水平
• Ramsay评分 • 警惕性／镇静评分(OAA/S) • 镇静目测类比评分(VAS) • 脑电图-双频指数(EEG-BIS)
• MAC恢复期管理及离院标准
– 生命体征平稳至少1h – 定向力恢复正常 – 能自主行走且不伴头晕 – 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 – 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间
• 出院医嘱
– 饮食 – 用药医嘱 – 残余肢体阻滞残余：小心保护至功能恢复 – 留下联系电话 – 外科医师医嘱
• 意外住院
– 0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、 疼痛需住院治疗者占50％以上
决定手术 术前评估 术后镇痛 术后评价 转介入院
术前准备 术中麻醉 出院随访
诊断性检查及 介入性诊断治疗的麻醉
区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
–局部静脉麻醉 –臂丛阻滞
监测下的麻醉处理 （Monitored anesthesia care）
• MAC定义（ASA）
– 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护 控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗
• 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级 病人，只要病情稳定，也可行门诊手术
门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 肛瘘修补 动-静脉瘘手术 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术
神经外科：
肌肉活检术 神经活检术 神经切除术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术 斜视矫正术 眼压测量
室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重
干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故
二、造影剂或其它药物的不良反应
造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应
诊断性检查及介入性诊断治疗
• 气管、支气管镜（Bronchoscopy） • 胃镜、肠镜（Gastroscopy） • 食管镜 (Esophagoscopy)
• CT、磁共振检查 • 心导管检查、心血管造影术及介入性治疗 • 脑血管造影术 • 关节复位 • 妇科：宫腔镜、人工流产 • 小儿患者
• 逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）
• 宗旨
– 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程， 同时还必须有一个快而满意的恢复期
• 药物选择
–镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯
–镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 –止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、
• 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 • 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，
可作为术前用药
• 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 • 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，
是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注 负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点
• 气道梗阻 • 误吸 • 支气管痉挛 • 严重心律紊乱
• 预防
–镇静不宜过深，维持气道通畅
–适当的监测
–专业人员在场负责给药和监护
术后管理
• 疼痛 • 麻醉后恶心和呕吐
– 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者 术后住院的主要原因
–好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症
下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查
胸外科：
食管扩张术 起博器换电池
血液科：
骨髓活检术 腰穿
耳鼻喉科：
腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术
整形外科：
乳房切除术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳成形术 疤痕切除术 植皮术
儿外科：
• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医 院发展的一项新动向
• 近年欧美各国正在大力开展此方面工作， 建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）
门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐 上升
有些国家已达总手术量的50％~60％
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
• 术前用药
–抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
• 建立静脉通路 • 监测
– 全麻 – 区域麻醉
全身麻醉
• 诱导
– 异丙酚或依托咪酯 – 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
• 气道控制
– 面罩、喉罩或气管插管
• 麻醉维持
– 吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O – 静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入
体位变化过快
睾丸固定术 曲张静脉切除术
耳部手术
N2O 肌松药 吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早下床活动 较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险
20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险
40％ 2个危险因素 1种止吐药
门诊及手术室外 麻醉、镇静、镇痛
上官王宁
• 门诊手术
– Ambulatory surgery, Day cases – Outpatient surgery – Day surgery – Morning admission surgery
• 门诊手术中心
– Ambulatory surgery centers, ASCs
手术室外麻醉的特殊性 与麻醉工作指南
一、工作环境的特殊性
多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在 暗室或Ｘ线下进行，能见度差，影响麻醉操作 和急救的顺利进行
Ｘ线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药 Ｘ线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师
远离检查病人，应注意预防意外事故的发生
监护、急救设备及各种药品均不如手术室 齐备
注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 – 必须由有负责能力的成人护送并在家照看
Chung评分系统-PADSS 评分系统
血流动力学稳定性 2分
1分
0分
步行
2分
1分
0分
恶心与呕吐
2分
1分
0分
疼痛
2分
1分
0分
手术出血
2分
1分
0分
BP<15%基础MAP值 BP为15%~30%基础MAP值 BP>30%基础MAP值 定向准确且步态稳健 定向准确或者步态稳健 上述两项都不能达到
罗非昔布、酮洛酸 –α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 –吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 –拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
• 给药方式
– 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 – 间断性分次给药和连续泵入 – 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
PCS)和医生控制镇静 – 静脉给药在成人较普遍 – 儿童肠道给药易于接受
高风险
60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险
>80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉
术后恶心和呕吐的预防和治疗
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术
泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
内科：
血管造影术
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
– 实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或 不与)局部麻醉结合的一个新领域
• 应用范围
– 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 – 各种血管造影、介入性诊断及治疗 – 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 – 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 – 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 – 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 – 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术 – 局部和区域麻醉需要镇静的病人 – ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人
• 从国家的角度讲
– 可节省大量医疗费用 – 可缓解医院床位的紧张 – 国家可降低新建医院的投资 – 解决老百姓看病贵看病难问题
• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间 – 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
病人选择与麻醉前评估
• 适应症主要依据麻醉外科医生的技术、 经验，医院设施及费用支付等情况而定
不适于非住院手术麻醉
• 伴有尚未诊断清楚的病人 • ASAⅢ级以上病人 • 气道困难，不易气管内插管 • 早产以及伴呼吸道疾病的小儿 • 手术出血量大 • 术后严重疼痛 • 凝血功能障碍 • 擅用药物者
麻醉前准备
1、术前检查
• 根据门诊手术病人术前检查标准进行， 并告知病人到达医院的时间、穿合适 服装、禁食时间、手术持续时间
10~25mg/70kg 静注/肌注
经皮给予0.5mg,3天以上
恢复三个阶段
• 早期：麻醉结束-麻醉苏醒，并发症 高发期，严密监护
• 中期：清醒-达到出院标准 • 晚期：出院-完全恢复，改良Aldrete
评分法
• 出院标准
–手术部位无明显肿胀、出血 –生命体征平稳 –能口服饮料而不伴恶心、呕吐 –能下地行走 –能以口服镇痛药控制疼痛 –尿道手术或椎管内阻滞病人能自行排尿
– 将内镜插至十二指肠降段，由内镜活检孔插入造影管 至十二指肠乳头开口部，注入造影剂，作胆胰管X线 造影、胆汁细菌学和细胞学、胆道压力及乳头括约肌 功能测定等检查
– 此外，可作乳头括约肌切开术、胆胰管碎石取石术、 胆胰管内支架安置引流术、鼻胆管引流术及胆道蛔虫 取出术等治疗
– 主要于胆总管下端结石、胰管结石、胆道肿瘤、急性 胆源性胰腺炎及胆道蛔虫症等疾病，与传统外科手术 相比，具有创伤小、恢复快、费用低等优点，已成为 胆胰疾病治疗的重要手段
美国门诊手术比例
100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
19Байду номын сангаас4年
1993年
2003年
门诊手术 住院手术
门诊手术的优点
• 缩短了择期手术预约的时间 • 治疗周期短 • 降低创口感染率 • 减少病人（特别儿童）的心理压力 • 减少术后并发症 • 节省费用
• 必需的实验室检查，应包括血常规、 尿常规，对40岁以上或伴有心血管或 呼吸系统疾病者需行ECG或X线检查、 测定凝血功能、血清电解质等
2、术前准备
• 麻醉前访视 • 禁食禁饮 • 用药情况
麻醉科门诊
• 麻醉须知 • 放录像
麻醉选择与麻醉管理
• 麻醉药物选择原则
– 麻醉诱导迅速平稳 – 麻醉易于维持并有良好的镇痛作用 – 术后恢复迅速完全 – 无或低麻醉并发症 – 良好的术后镇痛作用
极少 中度 严重
极少 中度 严重
极少 中度 严重
• 并发症
– 总体并发症可高达1:106，高于全身麻醉 (1:120)、局部麻醉(1:277)和区域麻醉(1:268)
– 另一影响因素是手术时间的长短，短于1h 的 手术，围术期并发症发生率为1:155， 而长于3h为1:35
• 并发症
–促成与麻醉相关并发症的最常见因素
药物种类与药物 苯扎明类
甲氧氯普胺 酚噻嗪类
甲哌氯丙嗪 类固醇
地塞米松 5-羟色胺拮抗药
昂丹司琼 拟交感神经药
麻黄碱 抗胆碱能类
东莨菪碱片
药物剂量和给药途径 成人10~20mg静注 儿童0.1~0.2mg/kg静注
5~10mg/70kg 静注/肌注 成人4~10mg静注 儿童0.5~1.0mg/kg静注 成人1~4mg/40~80kg静注 儿童0.1mg/kg静注
–治疗：吸氧，5-HT3受体拮抗剂
引起术后恶心和呕吐的因素
病人相关因素
肥胖
妊娠 晕动病史
既往术后呕吐病史 饱胃 焦虑 女性 月经周期的4-5天 糖尿病 年龄（2岁以下很 少见）
手术操作
相关麻醉药物
其他因素
斜视矫正术
腹腔镜手术 扩张宫颈及刮宫术
依托咪酯
氯胺酮 阿片类药物
术中血液进入胃 肠道
未控制的疼痛
• MAC的监测
– 血压、心率和心电图是基本要求 – 监测镇静水平
• Ramsay评分 • 警惕性／镇静评分(OAA/S) • 镇静目测类比评分(VAS) • 脑电图-双频指数(EEG-BIS)
• MAC恢复期管理及离院标准
– 生命体征平稳至少1h – 定向力恢复正常 – 能自主行走且不伴头晕 – 仅有轻微疼痛，无恶心呕吐等不良反应 – 由麻醉和手术医师共同签署术后回家期间
• 出院医嘱
– 饮食 – 用药医嘱 – 残余肢体阻滞残余：小心保护至功能恢复 – 留下联系电话 – 外科医师医嘱
• 意外住院
– 0.1％~5.0％，其中因恶心呕吐、 疼痛需住院治疗者占50％以上
决定手术 术前评估 术后镇痛 术后评价 转介入院
术前准备 术中麻醉 出院随访
诊断性检查及 介入性诊断治疗的麻醉
区域麻醉
• 蛛网膜下隙阻滞 • 硬脊膜外阻滞 • 周围神经阻滞
–局部静脉麻醉 –臂丛阻滞
监测下的麻醉处理 （Monitored anesthesia care）
• MAC定义（ASA）
– 是在一些局部麻醉或根本不需麻醉情况下， 需要专业麻醉医师提供特殊的麻醉服务， 监护 控制病人的生命体征，并根据需要适当给予 麻醉药或其他治疗
• 不仅限于ASAⅠ-Ⅱ级病人，有些ASAⅢ级 病人，只要病情稳定，也可行门诊手术
门诊手术种类
普外科：
脓肿切开引流 肛瘘修补 动-静脉瘘手术 乳房活检 疝修补 淋巴结活检 趾甲手术 腹腔镜胆囊切除 外瘘切除术
神经外科：
肌肉活检术 神经活检术 神经切除术
眼科：
白内障手术 眼板腺切除术 冷冻治疗 眼球摘除术 眼睑手术 斜视矫正术 眼压测量
室内空气易被吸入麻醉药污染 体位的重力影响和突然改变体位，可严重
干扰呼吸和循环稳定，造成各种意外事故
二、造影剂或其它药物的不良反应
造影剂不良反应的发生率约为1/4万， 其中有5%属严重反应
诊断性检查及介入性诊断治疗
• 气管、支气管镜（Bronchoscopy） • 胃镜、肠镜（Gastroscopy） • 食管镜 (Esophagoscopy)
• CT、磁共振检查 • 心导管检查、心血管造影术及介入性治疗 • 脑血管造影术 • 关节复位 • 妇科：宫腔镜、人工流产 • 小儿患者
• 逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）
• 宗旨
– 监测生命体征，不危害循环呼吸条件下， 应用镇痛、镇静、抗焦虑和遗忘的药物， 使实施MAC的病人有一个轻松而舒适的 术前期、平稳的 无应激反应的手术过程， 同时还必须有一个快而满意的恢复期
• 药物选择
–镇静抗焦虑药：地西泮、咪达唑仑、 丙泊酚、硫喷妥钠、依托咪酯
–镇静止痛药：氯胺酮、布托菲诺 –止痛药：芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼、
• 丙泊酚目前MAC中应用最多的静脉麻醉药 • 咪达唑仑是镇静、抗焦虑和遗忘的优先药物，
可作为术前用药
• 芬太尼是目前MAC期间最常用的麻醉性镇痛药 • 瑞芬太尼因其极短的时量相关半衰期3~5min，
是目前所有阿片类镇痛药中独一无二的。静注 负荷量0.5~1.0μg·kg-1，维持0.05~0.25μg/ kg·min，用于MAC具有显著的优点
• 气道梗阻 • 误吸 • 支气管痉挛 • 严重心律紊乱
• 预防
–镇静不宜过深，维持气道通畅
–适当的监测
–专业人员在场负责给药和监护
术后管理
• 疼痛 • 麻醉后恶心和呕吐
– 门诊患者最常主诉的并发症，也是门诊患者 术后住院的主要原因
–好发因素：运动性眩晕病史者，长期应用吗 啡类药，应用N2O，胃胀，严重疼痛，腹腔镜 手术、睾丸固定术、斜视矫正术，体位性低 血压或低氧血症
下颌骨骨折复位 牙齿矫形术 TMJ关节镜检查
胸外科：
食管扩张术 起博器换电池
血液科：
骨髓活检术 腰穿
耳鼻喉科：
腺样体切除术 异物取出术 喉镜检查 乳突切除术 鼓膜切开术 息肉切除术 鼻成形术 扁桃体切除术 鼓膜成形术
整形外科：
乳房切除术 基底细胞瘤切除 唇裂修补术 耳成形术 疤痕切除术 植皮术
儿外科：
• 门诊全面开展中小型手术已是现代综合医 院发展的一项新动向
• 近年欧美各国正在大力开展此方面工作， 建立了日间手术门诊（ Day surgery / Same day surgery）
门诊手术病人数量占手术总例数的比例逐渐 上升
有些国家已达总手术量的50％~60％
三方面因素：
治疗观念的改变 外科麻醉技术的改变 医疗保险的要求
• 术前用药
–抗焦虑药：必要时用小剂量咪达唑仑
• 建立静脉通路 • 监测
– 全麻 – 区域麻醉
全身麻醉
• 诱导
– 异丙酚或依托咪酯 – 儿童可吸入氟烷或七氟醚诱导
• 气道控制
– 面罩、喉罩或气管插管
• 麻醉维持
– 吸入麻醉药(如地氟醚、七氟醚)或合用 N2O – 静脉泵注异丙酚加阿芬太尼复合N2O吸入
体位变化过快
睾丸固定术 曲张静脉切除术
耳部手术
N2O 肌松药 吸入麻醉药 空气进入胃肠道 抗胆碱酯酶药
较早下床活动 较早进食
全身性低血压 迷走神经兴奋
防治PONV指南
危险因素：女性、PONV史或晕车史、不吸烟、术后使用阿片药物
低风险
20％ 1个危险因素 未预防性用药
中度风险
40％ 2个危险因素 1种止吐药
门诊及手术室外 麻醉、镇静、镇痛
上官王宁
• 门诊手术
– Ambulatory surgery, Day cases – Outpatient surgery – Day surgery – Morning admission surgery
• 门诊手术中心
– Ambulatory surgery centers, ASCs
手术室外麻醉的特殊性 与麻醉工作指南
一、工作环境的特殊性
多在远离手术室的条件下进行麻醉，有些需在 暗室或Ｘ线下进行，能见度差，影响麻醉操作 和急救的顺利进行
Ｘ线机为高压电装置，禁用易燃、易爆麻醉药 Ｘ线，CT和MRI检查，射线防护，麻醉医师
远离检查病人，应注意预防意外事故的发生
监护、急救设备及各种药品均不如手术室 齐备
注意事项，及需要帮助时联系地点和人员 – 必须由有负责能力的成人护送并在家照看
Chung评分系统-PADSS 评分系统
血流动力学稳定性 2分
1分
0分
步行
2分
1分
0分
恶心与呕吐
2分
1分
0分
疼痛
2分
1分
0分
手术出血
2分
1分
0分
BP<15%基础MAP值 BP为15%~30%基础MAP值 BP>30%基础MAP值 定向准确且步态稳健 定向准确或者步态稳健 上述两项都不能达到
罗非昔布、酮洛酸 –α2-受体激动剂：可乐定、右美托咪啶等 –吸入性麻醉药：N2O、七氟烷、地氟烷等 –拮抗剂：氟马西尼、纳洛酮等
• 给药方式
– 经口、经鼻、静脉、肌肉或直肠等 – 间断性分次给药和连续泵入 – 病人自控镇静 (patient controlled sedation,
PCS)和医生控制镇静 – 静脉给药在成人较普遍 – 儿童肠道给药易于接受
高风险
60％ 3个危险因素 2种止吐药
极高风险
>80％ >4个危险因素 3种止吐药复合其它手段
止吐药物：5－HT3拮抗剂、氟哌利多、地塞米松、东莨菪碱、NK1拮抗剂、 乘晕宁、异丙嗪（仅在补救时用）
补充措施：P6穴位针灸刺激 其它干预措施：补液治疗、使用非阿片类镇痛药物、区域麻醉、全静脉麻醉
术后恶心和呕吐的预防和治疗
妇科：
巴氏腺囊肿切除 活检术 刮宫术 息肉切除术 腹腔镜检查术 输卵管结扎术 宫腔镜检查
骨科：
关节镜手术 骨活检术 囊肿切除术 腕管松解术 闭合复位 清创术 截肢术 神经节切除术
泌尿科：
包皮环切术 前列腺活检 碎石术 睾丸切除术 经膀胱镜手术
内科：
血管造影术
皮肤科：
皮肤病变切除术 激光治疗
口腔科：
– 实质：介于全麻和局麻之间，镇静/镇痛与(或 不与)局部麻醉结合的一个新领域
• 应用范围
– 消化道内窥镜术，纤维气管镜术，儿科影像术 – 各种血管造影、介入性诊断及治疗 – 牙科手术，眼、耳鼻喉科手术，体外震荡碎石 – 体表包块和病灶切除及其它整容外科手术 – 关节镜及肢体手术，疝修补、静脉曲张手术 – 膀胱镜，经尿道肿瘤和前列腺切除术 – 经阴道子宫切除及修复术，会阴部手术 – 局部和区域麻醉需要镇静的病人 – ICU需要耐受体内的某些有创或半有创装置的病人
• 从国家的角度讲
– 可节省大量医疗费用 – 可缓解医院床位的紧张 – 国家可降低新建医院的投资 – 解决老百姓看病贵看病难问题
• 从病人的角度讲
– 可显著缓解病人等手术的时间 – 解除病人住院必须卧床休息的戒律 – 避免病人与亲属分离 – 降低交叉性医院性感染的机会
病人选择与麻醉前评估
• 适应症主要依据麻醉外科医生的技术、 经验，医院设施及费用支付等情况而定