·90· Chinese Journal of Information on TCM Sep.2008 Vol.15 No.9 ·思路与方法·
慢性心力衰竭中医治疗方略
徐贵成,潘立敏
(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)
关键词：慢性心力衰竭；中医药疗法；治疗方略
中图分类号：R259.416.1 文献标识码：B 文章编号：1005-5304(2008)09-0090-02
慢性心力衰竭是各种器质性心脏病的终末阶段,由于心脏的泵血功能衰减,导致体循环(压力负荷)供血不足、肺循环(容量负荷)淤血而出现的一组临床症候群。其居高不下的致残率、死亡率、再住院率已引起国内外医学界和政府部门的高度重视。随着循证医学的不断进步,慢性心力衰竭的治疗已从经典的强心、利尿、扩血管这一短期的、血流动力学/药理学治疗模式,转变为全新的、更长期的、修复性的常规治疗策略。多项循证医学研究表明,治疗策略的转变,已经取得了明显疗效[1-2]。然而,治疗过程中伴发的咳嗽、低血压、极度疲乏、心动过缓、心脏传导阻滞、低钾血症、“利尿剂抵抗”等一系列问题又都无法回避。
中医辨证论治既可较快缓解心悸气短、疲倦乏力、劳力性呼吸困难、下肢浮肿等症候,提高生活质量,又能全方位、多角度、多层次针对“心室重塑”这一慢性心力衰竭的中心环节,减缓神经内分泌激素对心脏的刺激和毒性作用[3]。同时,中医药治疗的“补气强心极少蓄积中毒”、“利尿消肿无低钾低钠之虞”等明显优势,又大大提高了患者的依从性。长期的临床实践使笔者体会到,中医药治疗慢性心力衰竭,须明辨缓急、虚实、轻重、病位、兼证五大内容,方可执简驭繁,统筹治疗。
1 辨缓急知病势,勿失良机
慢性心力衰竭因患者基础病变、病程、兼证、年龄、文化程度、经济状况等诸多不同,就医时病情轻重、病势缓急、临床表现可谓千差万别。故须详查细诊,方不致误。
辨缓急者,意在知其病势,勿失良机也。而缓急之辨者,当须首辨临床证候。其病势缓者,虽见心悸气短、疲倦乏力、咳嗽咳痰,但呼吸均匀,汗出较少,体力活动轻微受限,夜间能平卧,面色如常,舌淡红或黯红,脉弦滑或沉细。其病势急者,证见急性病容,呼吸急促,焦躁不安,端坐呼吸,汗出如珠,体力活动明显受限,面色 白,口唇紫黯,舌淡黯或紫黯胖大、瘀点瘀斑,脉沉细或促、结、代或脉微欲绝。
再辨基础病变或兼证。一般而言,因冠心病、扩张型心肌病、风心病、肺心病等基础病变所致者,其病程长,兼证多,年龄较大,来院就诊时一般病情较重,病势较急。虽有时患者自述轻描淡写,看似病轻,实则病已晚期,累及全身；或因经济窘迫,无力常临医门,致使病变迁延,如不及时救治,随时会危及生命。而高血压、心肌炎、肥厚型心肌病等基础病变所致者,其病程短,兼证少,年龄较轻,来院就诊时一般病情较轻,病势较缓。虽有时患者主诉甚多,看似痛苦,经细心查体或各项辅助检查,实则病情轻缓,并无大碍。
三辨辅助检查。临证诊治慢性心力衰竭,除有深厚的中医理法方药功底、娴熟的物理诊断技能之外,对心电图、心脏超声、血液生化检查的掌握和应用也是必不可少的。凡心电图缺血明显、严重心律失常、X线胸片示肺淤血、心脏超声示心脏扩大明显、左室射血分数≤40%者,可视为病情较重,病势较急；反之则较缓。
病势较缓者,单纯中医辨证论治即可取得满意疗效。病势较急者,以中西医结合治疗,优势互补,方为上策。笔者曾遇一老年女性患者,因“胃脘胀满、呕恶乏力1年”在某医院以胃病治疗,或调理脾胃,或舒肝理气,病情依旧,且日渐加重,动则呼吸急促,乏力汗出。一次偶然机会邀余诊治,问症查舌按脉,遍看前医处方,方证吻合,并无不妥。可为何屡治乏效？经详诊细查后,疑云才得以释然。原来患者素有冠心病多年,查体见心界向左下扩大,两肺底中小水泡音,肝大右锁骨中线肋下6 cm、剑突下10 cm,双下肢中度浮肿。此乃全心衰竭,心功能Ⅳ级。胃肠道淤血水肿,怎能不胃脘胀满、呕恶乏力？遂处以地高辛、速尿等强心利尿之剂,配以黄芪、制附片、桂枝、葶苈子、车前子、赤芍等益气温阳、活血利水之药,1周后复诊,病去大半,调理1月而收功。诊余思之,前医仅以证候施治,未予系统检查。岂不知心病晚期,阳虚水泛必会累及脾胃,湿阻中焦,呕恶纳差只一症耳。不识此证,不明病理,焉有不重之理。
2 辨虚实明病性,补泻适宜
“心者,君主之官”,“心主血脉”。血液之所以能在脉中运行,循环周身,发挥濡养作用,与心气的推动作用密切相关。慢性心力衰竭患者多是由于久病体虚、年老体弱,或先天不足、后天失养而心气亏虚,鼓动无力所致。临证以心气虚乏、心阳不振、脾肾阳虚等虚证居多,治疗重在益气温阳补虚为主。然而,慢性心力衰竭尤其是心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者,病程长、原发基础病变较重、兼证多,偶触感染、劳累、生气等,极易诱发或加重。笔者临证多年,深知该病病势之凶险,稍有疏忽迟钝,就会落下遗憾；病情之繁杂,绝非一个“虚”字所能概之。观察发现,初来就诊或刚收住院患者,其病情反复或加重多有明确诱因使然。一方面有心悸气短、汗出乏力、形寒肢冷、舌质淡胖有齿痕等阳气虚乏之虚证；另一方面,又见咳嗽痰多、胸闷憋气、不能平卧、下肢浮肿、大便干结、舌质紫黯、瘀点瘀斑、舌苔厚腻等痰饮瘀热的实证。此时临证治疗须分三步。
第一步泻实祛邪为主,使邪去正安。痰热蕴肺,不去则肺气
2008年9月第15卷第9期 中国中医药信息杂志 ·91·
不降,“气血难以交换”；腑气不通,不去则浊塞肠道,难以“清升浊降”；水饮停积,不去则阻遏心阳,何谈“心主血脉”？血脉滞涩,不去则瘀血难消,营血怎能濡养周身？此时,笔者常以瓜蒌、黄芩、半夏、杏仁、酒大黄、葶苈子、车前子、赤芍、丹参等药组方。
第二步祛邪扶正并重,使邪去正复。第一步治疗三五日后,便可见到咳痰减少、憋气减轻、尿量增多、大便通畅、腻苔薄化的邪去之象。表明药已中的,须知“邪去其六即可”,以免过用伤正。在第一步基础上酌加补气通阳之品,鼓舞正气以助达邪。此时常以桑白皮、地骨皮、杏仁、前胡、太子参、沙参、丹参、厚朴、车前子等组方。
第三步扶正复元为主,使脏气充盛。此时患者咳停,痰净,汗止,便通,肿消。本应力增气旺,却反见乏力有加,倦卧于床,欲眠思睡。殊不知,此乃邪气亢盛,病势较剧,正气受到较重创伤,或因治疗措施较为猛烈,病邪在强烈的攻击下被祛除,正气亦被大伤。虽邪实已去,体内极度衰竭之正气需缓缓恢复是也。此时,常以太子参、沙参、丹参、杏仁、石斛、山药、合欢花、陈皮、炒谷麦芽等组方,以调理脾胃,恢复正气,并嘱其进食稀粥等流食,缓缓图之。
3 辨轻重料预后,防微杜渐
《中国慢性收缩性心力衰竭治疗建议》和《美国成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南》的发布,对规范慢性心力衰竭的诊断和治疗起到了示范与指导作用。笔者认为,中医论治该病亦应参照此指南,使心功能分级了然于胸,才能明辨病之轻重,知其发展转归。验之于临床,结合虚实病性、脏腑定位、兼证传变,分层用药,先证用药,常每获良效。
一般而言,心功能Ⅰ级(NYHA分级)者,证见轻微胸闷憋气、心悸失眠、舌黯红、苔白或白腻、脉弦细。体力活动不受限,查体无特殊。病位在心、肝。辨证为气滞血瘀,痰浊痹阻,以实证为主。治以理气活血、宽胸化痰。常用小陷胸汤合丹参饮加味,药用：瓜蒌、黄芩、半夏、丹参、檀香、砂仁、枳实、石菖蒲、远志。
心功能Ⅱ级者,证见较强体力活动后出现心悸气短、胸闷憋气、夜间能平卧、舌黯红、苔白、脉弦细。查体：或心界扩大,或心率偏快。病位在心、肝、脾。辨证为心气亏虚,痰瘀阻络,证属虚实夹杂。治以补益心气、化痰通脉。常用黄芪生脉散合瓜蒌薤白半夏汤加味,药用：黄芪、党参、麦冬、五味子、瓜蒌、薤白、半夏、枳实、丹参、合欢花。
心功能Ⅲ级者,证见一般体力活动后出现心悸气短、乏力汗出、夜间不能平卧、舌黯红、苔白、脉沉细或细数。查体：心界扩大,心率偏快,肺底湿啰音,下肢轻度浮肿。病位在心、脾、肺。辨证为气虚血瘀,水湿内停,证属虚实夹杂,以气虚为主。治以益气活血、利水消肿。常用苓桂术甘汤加减,药用：茯苓、桂枝、白术、黄芪、党参、车前子、杏仁、丹参。
心功能Ⅳ级者,证见卧床休息仍心悸气短、疲倦乏力、形寒肢冷、咳逆倚息不得卧、便溏尿少、舌淡黯胖有齿痕、苔白、脉细弱或结代。查体：心界扩大,心率偏快,肺底湿罗音,下肢中重度浮肿,或胸腹水。病位在心、脾、肾。辨证为阳虚血瘀,水气凌心,证属虚实夹杂,以阳虚为主。治以温阳益气、活血利水。常用真武汤加味,药用：制附片、茯苓、桂枝、白术、黄芪、北五加皮、车前子、杏仁、丹参。
总之,辨轻重指导用药有法度,料预后防微杜渐知明细。
4 辨病位定脏腑,遏其传变
慢性心力衰竭以心之收缩功能衰竭为主,表现为心气虚乏,或心阳不振,心之泵血、鼓动、推动之力减弱,而致血行迟缓。病位当属于心,然与五脏六腑皆息息相关。
其在肝者,或因气或因血。因于气者,乃情志不调,肝气郁滞,久则由气及血,血瘀络阻,络息成积,而致左心室肥厚,心功能受损。证见心衰早期,胸闷不舒,两胁胀满,善太息,生气或劳力后尤甚,脉弦细。治在理气宽胸。方药以柴胡舒肝散加减,药用：柴胡、枳实、半夏、青皮、牡丹皮、赤芍。因于血者,乃血虚阴伤,心失濡养,“无阴则阳无以生”,则心气鼓动乏源。证见心衰早期,心悸失眠,面色 白,唇甲色淡,舌质淡白,脉沉细。治在养血益心。方以归脾汤加减,药用：当归、酸枣仁、桂圆肉、黄芪、党参、茯苓、远志、丹参。
其在肺者,以肺气虚、宗气少、疏于助心行血为特点。证见心衰早、中期,劳则胸闷气短,乏力汗出,舌质淡红,脉细弱。治在补肺益宗。方以补肺汤加减,药用：黄芪、党参、熟地黄、紫菀、黄精、桑寄生、前胡、白术、山茱萸。
其在脾者,以脾气虚、脾阳虚,制水失用,水停犯心为特点。证见心衰中晚期,心悸气短,胸闷喘憋,不能平卧,下肢浮肿,大便溏薄,舌质淡胖有齿痕,脉细弱或结代。治在健脾养心。方以苓桂术甘汤加味,药用茯苓、桂枝、白术、甘草、党参、猪苓、川芎。
其在肾者,以肾阳虚,主水无权,水气凌心为特点。证见心衰晚期,极度疲乏,心悸喘憋,咳逆倚息不得卧,形寒肢冷,全身浮肿,舌质淡胖紫黯,苔白滑,脉细微欲绝或沉细促。治在温阳化水。方以真武汤加味,药用：制附片、白术、茯苓、桂枝、黄芪、党参、猪苓、葶苈子。
总之,病由肝肺所致者,病位在气血,病变较轻,以心功能Ⅰ、Ⅱ级为多见,且兼证少,传变慢,治疗较易,预后较好；病由脾肾所致者,病位在阴阳,病变较重,以心功能Ⅲ、Ⅳ级为多见,且兼证多,易于传变,治疗较为棘手,预后较差。凡治该病者,须明知此理,巧辨病位,审慎用药,遏其传变。
5 辨兼证究原委,重视调理
慢性心力衰竭是一组以心脏收缩功能衰竭为主,累及全身各系统功能受损的临床综合征,常在一定诱因下发病或加重。此病病程长,消耗大,气血阴阳俱虚,机体抵抗力低下,每于天气变化或稍有不慎,极易罹患感冒,甚则肺部感染。既可见恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咳痰等肺系证候,又可见胸闷憋气、心悸气短、咳逆倚息、下肢浮肿等心系证候。须知心肺同属上焦,肺主气,朝于百脉以助心行血；心主血,润养五脏以益肺司气。病至于此,肺系病变则肺宣肃失司,遏损心气而血行滞涩,致心衰加重；心系病变则行血无力,瘀血于胸而饮停于肺,致咳喘益甚。此上焦伴侣,气血两脏,一损皆损,互为因果,推波助澜。凡痰热壅盛,肺系病变为主者,临床证见咳嗽黄痰、心悸喘促、恶寒发热、下肢浮肿、舌质黯红、舌苔黄腻、脉浮滑。(下转第112页)
