32-肾病科-慢性肾衰(慢性肾脏病4～5期)中医诊疗方案(2017年版)
慢性肾衰（慢性肾脏病4～5期）中医诊疗方案
（2017年版）
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T16751.1-1997）国家技术监督局，1997]。
诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。
2.西医诊断标准
参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。
慢性肾脏病定义：1.肾损害≧3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一：病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常；2.GFR<60ml/min/1.73㎡≧3个月，有或无肾损害。
病期诊断
慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）分为：
1.CKD1期
2.CKD2期
3.CKD3期
4.CKD4期
5.CKD5期
（二）证候诊断
1.正虚证：
（1）脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。
（2）脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱。
（3）气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。
（4）肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。
（5）阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，
射剂）。
2.标实证
（1）水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、藿香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。
（2）湿热证：可选用药物：石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。
（3）血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄等。
（4）溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗（积雪草）等。
（二）其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。
1.结肠透析：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为38～42℃保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。
2.大肠水疗：应用结肠治疗仪及微机系统，在专科护士的操作下，用软管从肛门进入7～10cm，注入净化的温水，对整个肠道进行分段清洗，并配合结肠按摩，再根据中医辨证分型注入37～39℃的对症的结肠洗液250ml，嘱患者保留1-2小时，每3日1次，7次为1疗程。
3.外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于肢体等治疗部位，每次外敷6～8小时，每日1次。
4.中药熏洗沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至1000～2000ml，倒入沐足按摩器内，浸泡温度为 41℃左右，时间30分钟，沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。
5.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱，每次约20～30分钟，每日1次。
6.穴位贴敷：选用泻水饮或补肾类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位，4～6小时后取下即可
（三）运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。
（四）西医治疗
主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食配合必需氨基酸，调节水电解质平衡（水、钠调节，高钾血症的处理，钙、磷调节），纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。
当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考虑进行透析。
客观标准（中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册，人民卫生出版社，2011 年）：
I.eGFR(肾小球滤过率)≤5ml/min/1.73m2（EPI 公式换算）；
II.血钾≥6.5mmol/L；
Ⅲ.二氧化碳结合力<13mmol/L；
主观标准：
I.尿毒症性心包炎或胸膜炎；
II.尿毒症性脑病；
Ⅲ.充血性心力衰竭或难治性高血压；
Ⅳ. 明显的出血倾向；
Ⅴ. 持续恶化的营养不良（包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低）
（五）护理调摄要点
1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。
2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。
3.健康指导：CKD4～5期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。
三、疗效评价
参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》（中国医药科技出版社，2002年）拟定。
（一）评价标准
1.症状疗效判定标准
（1）显效
①临床症状积分减少≥60％。
②内生肌酐清除率增加≥20％。
③血肌酐降低≥20％。
以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。
2.有效
①临床症状积分减少≥30％。
②内生肌酐清除率增加≥10％。
③血肌酐降低≥10％。
