心力衰竭护理查房

三、清理呼吸道无效 相关因素 与肺感染有关
• 1、教会患者有效的咳嗽咳痰方法。 • 2、遵医嘱给药，应用沐舒坦30mgQ12h化痰止咳， 0.9%氯 化钠20ml+喘定0.25gQ12h解痉平喘， 0.9%氯化钠100ml+ 头孢他啶2gQ12h、左氧0.4gQd 联合抗炎。 • 3、注意观察患者咳嗽的性质、音色、时间与节律，痰液量、 性质、颜色 及变化。 • 4、保持病室安静，室内空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗 通风，每日用空气消毒机消毒，减少探视，预防交叉感染。
既往史：高血压病史10余年 糖尿病病史6年 脑梗死10个月余 2年前因急性心肌梗死 行支架植入术 婚育史：已婚 育有三子 经济状况：良好 有医保 心理状况：焦虑
入院查体
• T：36℃ P：103次/分 R：24次/分 BP90/60mmHg
• 神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼 吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉 瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿（++）。
白蛋白33.1g/L
辅助检查
• 心电图：窦性心律，心率103次/分，ST-T段改变。 • 6-6 胸片： 考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查， 必要时行CT检查，符合心力衰竭。 • 6-10 胸片 ： 1、符合心力衰竭 • 2、两下肺 炎性病变不除外
住院期间病情
入院后遵医嘱予一级护理、糖尿病低盐低脂 饮食、氧气吸入5L/min、心电监护、记24小时出 入量、红花黄色素静点活血、单硝10vg/分泵入 扩冠、多巴胺3vg/kg.min泵入强心、升压，托拉 塞米20mg静脉注射利尿、西地兰0.4mg静脉注射 强心、减轻心脏负荷。
消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、
少尿 呼吸困难 颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性 肝大和压痛、肝功能损害、黄疸 心脏体征：右心室扩大
发绀
病例简介
姓名:胡宝泉 性别：男性 年龄：67岁 职业：退休教师 民族：汉族 文化程度：中专 主诉“间断胸闷、憋气10年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周” 入院时间：2014-06-06 08:50 入院方式：步行 入院诊断： 1、冠心病 缺血性心肌病 PTCA+支架植入术后状态 主动脉瓣狭窄伴关闭不全 心力衰竭 心功能IV级 2、肺炎 3、原发性高血压2级 4、2型糖尿病
诱因
• 感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见； • 心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的 缓慢性心律失常； • 生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等； • 妊娠与分娩； • 血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱 水等； • 其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。
病因
目前病情及治疗情况
T36℃ P 78次/分 R 20次/分 BP 110/80mmHg 出量1900ml
糖尿病低盐低脂饮食 今日排成型软便1次 间断入睡6小时 皮肤无破损 压疮评分21分 跌倒坠床评分11分 自理能力 30分 酸碱度7.49 二氧化碳分压 31mmHg 血糖11.9mmol/L、 氧分压 76mmHg 钠135.3mmol/L
• （1）心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心 肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。 • （2）心脏负荷过重 ：a压力负荷（后负荷）过重：见于高 血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷） 过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反 流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右 心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管 未闭等。
实验室检查
血气分析：全血剩余碱-2.5mmol/L 二氧化碳分压 27mmHg 血氧饱和度76% 钠129.8mmol/L 氯98.9mmol/L
尿酸584.2 umol/L
酸碱度7.47 氧分压 38mmHg 血糖12.77mmol/L、
BNP:>5000 ng/L
尿素氮11.5mmol/L
血常规：红细胞 4.00×1012 /L 中性粒细胞百分比78.3% 血红蛋白 119.0g/L
实验室检查
评估内容
目前病情及治疗情况 头孢他啶、左氧联合抗感染 沐舒坦、喘定 化痰平喘 红花黄色素 活血 果糖 营养心肌 门冬胰岛素 降糖 拜阿司匹林0.1gQD 硫酸氢氯吡格雷片75mgQD 抗血小板 呋 塞 米 40mgQD 螺 内 酯 20mgQD 利尿 倍他乐克 6.25mg Bid 调节心率、 阿拖伐他汀钙胶囊10mgQN 调脂、 曲 美 他 嗪 20mgTid 营养心肌 福辛普利钠片 2mgQD 改善心室重塑 地高辛 0.25gmgQD 强心、 糜 蛋 白 酶 4000u 稀释痰液
临床表现
左心衰竭 以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现 呼吸困难： 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸 咳嗽、咳痰、咯血 疲倦、乏力、头晕、心悸 少尿及肾功能损害症状 肺部湿性啰音 心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进
右心衰竭 以体循环淤血为主要表现
四、高血糖 相关因素 与糖尿病有关
1、遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素
前准备好食物，以免发生低血糖反应。 2、指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多 食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250350g之间，包括全日早、中、晚三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选 择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。 三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5 、 2/5 。 当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。 3、加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无 红、肿、发热、疼痛等感染迹 象。 4、足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热， 洗净后用毛巾擦 干，仔 细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。
心内科护理查房
1、检查护理问题是否全面及各项护理措 施的落实情况。 2、加强冠心病，心力衰竭，心律失常等 专业知识的学习。
定义 心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏 疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收 缩力下降使心排血量不能满足机体代谢 的需要，器官、组织血液灌注不足，同 时出现肺循环和（或）体循环瘀血的一 种综合征。
按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭
按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心 衰竭。 根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力 衰竭。 按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性 心力衰竭。
慢性心力衰竭
•
慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的 最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死 亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心 肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用， 使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经 内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发 因素的作用，引起或加重心力衰竭。
二、活动无耐力 相关因素 与心排血量下降有关
1、指导患者注意休息。 2、协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲 运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者 活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼 吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。 3、给予必要的生活护理。
住院期间病情变化情况（一）
• • • • • • • • • • • • • 6-6 13：36 患者喘憋症状加重，端坐位，呼吸急促，血压106/70mmHg 调节氧流量10L/分 速尿20mg静脉注射 利尿 减轻心脏负荷 地塞米松5mg静脉注射 解除气道痉挛 吗啡3mg静脉注射 镇静 减轻心脏负荷 5%葡萄糖10ml+西地兰0.4mg静脉注射 强心 0.9%氯化钠20ml+喘定0.25g 静脉点滴Q12h 解痉 平喘 0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2g静脉点滴Q12h、 左氧0.4g静脉点滴 Qd 联合抗炎 0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静脉点滴 解除气道痉挛 果糖10g静脉点滴 Qd 营养心肌 0.9%氯化钠30ml+氨茶碱20ml 3ml/h静脉泵入 解除气道痉挛 门冬胰岛素8u皮下注射Bid早晚餐前 降糖
速尿20mg静脉注射
住院期间病情变化情况（四）
• 患者入院第四天，胸闷憋气、咳嗽咳痰症状明显 减轻，痰液白色，心率130次/分，心电监护示快 速房颤，24小时尿量3500ml
• 遵医嘱给予拖拉塞米20mg静脉注射 利尿
• 氯化钾注射液2g稀释后 口服 补钾
目前病情及治疗情况
评估内容
生命体征 出入量 饮食 排便 睡眠 皮肤情况 相关评分 入量1200ml
住院期间病情变化情况（二）
• 患者入院第二天，胸闷憋气症状明显减轻，口唇轻度 发绀，仍咳嗽，有黄痰，24小时尿量2550ml。 给予拖拉塞米20mg静脉注射 利尿 减轻心脏负荷
0.9氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u雾化吸入Bid 稀释痰液
住院期间病情变化情况（三）
患者入院第三天，胸闷、喘憋症状减轻，心率170次/分， 心电监护示快速房颤， 给予西地兰0.4mg静脉注射 21:41 强心 利尿
• 3、将呼叫器置于患者床头。
百度文库
相关因素
七、焦虑 与慢性病程、病情反复发作 担心疾病的预后有关
1、加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理 操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。 2、关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗。
一、静脉炎 相关因素 与泵入多巴胺有关
• 1、选择较粗的血管进行输液，避免反复使用同一根血管。 • 2、严格无菌操作，给予水胶体敷料保护。 • 3、加强巡视，观察输液部位有无红肿热痛及渗液现象，及时更换留 置针，回血或者堵塞及时更换。 • 4、指导患者注意穿刺部位的保护，有不适及时通知护士。
二、低血糖 相关因素 与注射胰岛素有关
• 1.监测血糖变化。
• 2.为患者讲解如出现心慌、出汗、饥饿感为低血糖反应，立即通知医 生，并进食含糖量高的食物。 • 3..告知患者家属床旁要备些含糖高的食物，如糖块。
三、低血压 相关因素 与心排血量下降有关
• 1、监测血压变化，如有异常及时通知医生。 • 2、指导病人不做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压。
• 3、观察患者有无头晕眼花等症状。
四、便秘 相关因素 与长期卧床有关
• 1、评估病人大便次数、性状、习惯。
• 2、进食清淡易消化含纤维素丰富的食物，如：菠菜、卷心菜等 。
• 3、指导患者顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动。 • 4、嘱病人勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂，向病人解释床上排便对 控制病情的重要意义。
药物应用
根据患者目前病情， 提出以下现存护理问题
一、气体交换受损
相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关
1、保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。 2、指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧。 3、给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧气流量，指导患者在翻身活动时，避免牵拉、打折 吸氧管，保证氧气管路通畅。不可自行调节氧流量或擅自停氧。在吃饭喝水时，需要把 鼻导管摘下，以免吸入过多液体而引起腹胀。远离明火，勿在室内吸烟。 4、控制液体滴速，根据医嘱调节液体滴速30滴/分，告知患者及家属不要自行调节滴速，以 免因液速过快而加重心衰 。 5、应用利尿药物，注意观察药物疗效及副作用。 6、给予患者心理护理，减轻患者焦虑、紧张的心理安慰鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信 心。 7、指导患者限制液体入量，饮食要清淡易消化，限制总热量的摄入，勿饱餐，少量多餐，进 食芹菜、菠菜等富含纤维素食物，保持大便通畅。 8、注意呼吸状况的监测，以判断药物疗效和病情进展。
五、肾功能不全 相关因素 与心衰有关
• 1、指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；
• 2、监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，观察有无体液过多 的症状和体征； • 3、保证休息，避免劳累，提供安静的环境。
六、生活自理能力低下 相关因素 与心排血量下降有关
• 1、做好晨晚间护理，协助患者生活护理，如：床上进餐，饮水，排 便等； • 2、满足患者生活需要。