急性冠状动脉综合征抗凝治疗PPT课件

vasoactive agents, especially PDGF、b-
FGF and c-fos
急性冠状动脉综合征的分 型及其危险分层
急性冠状动脉综合征
旧分型
急性冠状动脉综合征包括：
– 不稳定性心绞痛（UAP） – 非Q波心肌梗死（NQMI） – Q波心肌梗死（QwMI）
猝死应是ACS的临床表现之一
急性冠状动脉综合征的 抗凝治疗
北京大学人民医院心内科
许俊堂 胡大一
凝血与抗凝
血栓形成的条件
• 血管壁或者内皮细胞损伤 – 激活内源或者外源凝血系统
• 血液流变学因素 – 血液淤积、流速变慢
• 血液成分的变化 – 高凝状态
血栓形成
血栓溶解
凝血
抗凝
纤溶
抗纤溶
体内促栓、抗栓平衡
Diagram of thrombin molecule
Spectrum of Acute Coronary Syndromes
Stable Angina
Unstable Angina
Non-Q wave MI
Q wave MI
Non ST Elevation ACS
CK-MB
ST Elevation MI
ECG - ST
ECG - ST
Troponin
IIC
IIIC
不稳定性心绞痛肌钙蛋白与死亡或者心肌梗死的危险性
BraunwaldIIIB级 24h,%
来自百度文库危险性，%
30d, %
6mo, %
T阳性
5
15-20
25
T阴性
<1
<2
<5
急性冠状动脉综合征的新分型
1．ST段抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断抬高的急性心肌梗死(STEMI) – 变异性心绞痛？
CRP
Cannon CP. 1999
急性冠脉综合症的病理生理学
大裂缝
脂肪池 巨噬细胞 内在的压力，张力 外部的剪切力
裂缝
闭合血栓 (QwMI)
小裂缝 不稳定血栓(UA/NQMI)
动脉粥样硬化斑块 斑块破裂
Fuster et al. N Engl J Med. 1992;326:310-318. Davies et al. Circulation. 1990;82(Suppl II):II-38, II-46.
Troponin T Identifies Patients with Unstable Coronary Artery Disease Who Benefit from
Long-Term Antithrombotic Protection
20 % death or myocardial infarction
血栓
不稳定性心绞痛的预后
六、七十年代自然病史观察显示，不稳定 性心绞痛主要不良事件（死亡或心肌梗死） 发生率在3个月为10%，24个月达到17%。
在近期的抗凝和抗血小板药物研究中，随 访1个月，不稳定性心绞痛的死亡或者非 致命性心肌梗死发生率为8%~16%。
European Heart J, 2000, 21: 1406-1432
Role of thrombin in haemostasis
Coagulation system
– Cleave fibrinogen to form fibrin monomer
– Activate factor XIII(leading to crosslinked fibrin formation)
2．ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
– ST断不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn – 不稳定性心绞痛(UA)
胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 急性冠状动脉综合征（ACS）
持续ST段抬高 STEMI
ST段不抬高
TnT(TnI)升高 NSTEMI
TnT(TnI)不升高 UAP
UA的高危病人
肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 的预后意义
敏感和特异的心肌坏死标志物 一个判断ACS后临床预后的有用工具
– 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将 来心脏事件的危险性增加5~10倍
确定治疗方案（decision making）
– 积极抗栓治疗（低分子肝素、血小板膜糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂）的获益也最大
心绞痛的类型和发作方式
– 休息性胸痛，尤其既往48小时内有发作者
胸痛持续时间
– 持续胸痛>20分钟
发作时硝酸甘油缓解情况
– 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解
A：发生于有加重 心肌缺血的心外 因素存在的情况 下 (继 发 性 不 稳 定 性心绞痛) IA
IIA
IIIA
B：发生在无心外 因素参与的情况 下 (原 发 性 不 稳 定 性心绞痛) IB
IIB
IIIB-T 阴性 IIIB-T 阳性
C：发生于急性心 肌梗死后两周内 (梗 死 后 不 稳 定 性 心绞痛) IC
– Activate factor V and factor VIII(positive feedback loop)
Role of thrombin in haemostasis
Platelet
– Direct activation leading to expression of
surface GPⅡb/Ⅲa receptor
– Induce platelet aggregation – Stimulate release of thromboxane A2 and
ADP
Role of thrombin in haemostasis
Vascular wall
– Induce leukocyte chemotaxix – Smooth muscle cell mitogenesis – Release of growth factors, cytokines and
cTnT +
Placebo
cTnT -
10
LMWH
P<0.01
0
0
7
14
21
28
35
42 Days
Lindahl. JACC 1997; 29:43-8
不稳定性心绞痛Braunwald分级（circulation, 2000, 102: 118-122）
严重程度
Ⅰ. 新发生的严重 心绞痛或恶化的 心绞痛；无休息 胸痛 Ⅱ. 近一个月的休 息性胸痛，但先 前的 48 小时内除 外 (休 息 性 心 绞 痛，亚急性) Ⅲ.48 小时内有休 息 性 胸 痛 (休 息 性 心绞痛，急性)