入院患者健康评估及宣教表
情绪：可填兴奋易激动悲哀焦虑孤独恐惧
体质指数：体重公斤数除以身高米数的平方数
入院患者护理评估单 姓名性别：□男□女年龄岁科室床号住院病历号 民族职业文化程度入院诊断 入院日期、时间患者入院方式：□步行□扶行□轮椅□平车□救护车 入院主诉 体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg 体重 Kg 身高 m 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□昏迷 面部表情：□正常□淡漠□痛苦面容□慢性病面容 精神状态：□良好□抑郁□焦虑□幻觉□妄想□躁动 语言沟通：□正常□言语不清□言语困难□失语□普通话□方言 既往史：□无□有/ 药物过敏史：□无□有/ 过敏的物质：□无□有/□碘酊；□酒精；□海鲜；□橡胶；□其他 饮酒史：□无□偶尔□经常/ 两/日持续年 吸烟史：□无□偶尔□经常/ 支/日持续年是否生活在吸烟环境中：□是□否饮食：□正常□异常/□流质□半流质□禁食□鼻饲嗜好：□无□甜食□咸食□其他 营养：□正常□中等□恶液质口腔粘膜：□完整□破损□活动性出血□其他 食欲：□正常□增加□减低□厌食□恶心□吞咽困难□其它 睡眠：□正常□难以入睡□多梦易醒□其他辅助睡眠：□无□有药物 自理程度：□自理□需协助/□进食□洗漱□排泄□完全依赖/□瘫痪□畸形□其他 活动：□自如□受限/ 体位：□自动体位□强迫体位/□坐位、□半卧位 皮肤粘膜：颜色：□正常□苍白□潮红□黄染□发绀 弹性：□正常□破裂□红斑□薄如纸□水肿部位：程度： 完整性：□完整□皮疹□出血点□破损部位大小 排尿：□正常□潴留□失禁□尿频□尿急□少尿□留置导尿管□尿管更换日期 排便：□正常□便秘天/次、最后一次排便时间□腹泻次/天□失禁造口部位 对疾病的认识：□认识□不理解□不能正视□隐瞒 照顾者对疾病的认识：□明白□一知半解□不了解□基本了解 入院宣教：□已完成□未完成方法：□讲解□示范□视频□免费资料□讨论 宣教对象：□女儿□儿子□父亲□母亲□配偶□朋友□患者 接受能力：□能接受□不能接受□语言障碍□文化差异□教育水平低□听力障碍
住院病人护理健康教育检查表 科室：评价时间：年月日 项目 分 值患者床号、姓名及扣分值 评分方法扣分原因床床床床床 1.制定相关疾病健康教育计划，并建立健康教育记录本。10 没有不得分，不完整处扣1分。 2.每位病人应有相应的《健康教育实施及出院指导记录 单》，出院后归档，对已宣教内容，应有宣教日期，需加强项目按规定时间加强，并有宣教者签字，签名字迹工整。10 床头无健康宣教计划单、护士签 名不工整扣1分，未及时宣教、 加强扣2分。 3.认真执行患者健康教育制度，健康宣教内容记录完整、 准确，宣教者采取适宜的形式，在适当的时机进行健康宣教。10 一处不符合要求扣1分。 4.健康教育效果 （1）责任护士应及时对病人及家属进行入院介绍，包括 病区环境、探视制度、床旁设施，安全教育、护理级别及科护士长、主管医生、责任护士的姓名。10 入院介绍不及时，不熟悉环境， 不了解探视制度，不能说出相关 人员名字各扣1分，护理级别不 知晓扣2分。 （2）疾病相关知识：病人或家属应知道疾病名称、治疗 原则、护理配合要点，操作相关内容、疾病主要诱因、原因，防治知识：正确卧位意义，活动的目的，预防并发症的注意事项。10 不知道疾病名称、诱因、原因、 防治知识，治疗原则，配合要点 扣1分，护士操作前未告知扣2 分。 （3）术前病人应知道术前各项准备的意义，配合要点等， 术后病人应知道各类管道放置的目的和注意事项，饮食 种类及有效止痛的目的及方法。 10 每处不符合扣1分。
（4）饮食知识：能回答出饮食原则，具体食物名称，搭 配。 5 不能说出饮食原则扣2分 （5）用药指导：能回答所有主要药物的名称，作用，副作用及注意事项，尤其知晓口服药相关事项。10 口服药不知晓扣3分，其他一项 不知晓各扣1分。 （6）特殊检查注意事项及检查前准备：病人应了解所做 化验检查的名称，目的、意义、配合方法。 5 一项不能回答扣1分。（7）康复指导：讲解康复锻炼的方法、意义及注意事项。 5 一项回答不全扣2分。（8）出院指导：病人在出院前，护士应及时对病人或家 属进行出院宣教，包括：①出院后的休息时间、活动方法、活动量②功能锻炼方法③饮食营养知识④用药知识⑤注意事项⑥复诊时间10 出院教育不及时或是提前签名 未实际执行者扣2分，其他一项 不了解各扣1分。 5.认真执行健康宣教评价工作，并有评价者签名，对不掌握内容及时进行宣教。5 评价不及时或未进行评价不得 分，漏签名或字迹不清扣1分。 应得分100 100 100 100 100 100 扣分 实得分平均分检查数合格数合格率% 评价阶段：A刚入院B治疗中C术后D即将出院 --- 备注：请根据患者评价阶段将相应选项A、B、C、D填到左侧空格内。 责任护士 注：以患者为单位评价≧95分合格检查人：
医院科病人入院护理评估表 姓名_____ 性别___ 年龄___ 床号___ 职业_____ 婚姻____ 民族___ 文化程度____ 收集资料时间_____________入院时间______年____月____日____时____分入院方式:步行/扶行/轮椅/平车入院 原因(主诉和简要史)______________________________________________ T_________℃ P_______次/分 R______次/分 Bp______mmHg 体重______kg 既往史: 过敏史:无/有(药物_______食物________其他________) 家庭史:高血压病/冠心病/遗传病/糖尿病/肿瘤________ 癫病/精神病/传染病 ________________ 其他_______________ 意识清醒意识模糊嗜睡谵妄昏迷 语言表达：清楚含糊语言困难失语 皮肤：正常/脱水/水肿/黄疸/苍白/紫绀/皮疹/瘀瘢/搔痒 皮肤颜色：正常潮红苍白发绀黄染其他 皮肤湿度：正常潮湿干燥多汗 皮肤弹性：好/中/ 差水肿：轻/中/重 皮肤完整性：完整皮疹出血点瘢痕 压疮：部位面积Ⅰ度，Ⅱ度，Ⅲ度，Ⅳ度 口腔黏膜：正常充血出血点糜烂溃疡疱疹白斑 心率及心律：正常／快/慢/早搏/房颤/传导阻滞 呼吸：正常／浅/深/气促/咳嗽/咳痰 营养：正常/禁食/吞咽困难/呕吐/食欲差/肥胖/消瘦/ 假牙: 上牙/下牙 饮食的种类及方式：全流/半流/普食/低盐/低脂/鼻饲/造瘘管/静脉营养/其他 排泄：尿；正常/失禁/潴留/尿管/造口/尿少/尿崩/尿频/尿急/尿痛 大便：正常/失禁/便秘/腹泻（次/日）/假肛/黑便 睡眠：正常/失眠/多梦/梦游/ 时间增多/时间减少/早醒 活动能力: 正常/他人帮助/轮椅活动卧床:(自行翻身:是否) 自理:全部/障碍(进食/沐浴/卫生/穿着/ 如厕) 步态: 稳/不稳(原因 ) 医疗/疾病限制: 医嘱/卧床/静脉输液/石膏/牵引/瘫痪 嗜好: 吸烟:无/偶尔/经常___年__支天已戒____年 饮酒/酗酒无/偶尔/经常年 ml/d 已戒年,其他 视力：正常/远/近视失明（左/右/双侧）听力：正常/耳鸣/重听/耳聋（左/右/双侧） 月经: 正常/紊乱/痛经/ 月经量:过多/绝经 疼痛：部位性质持续时间 宗教信仰： 认知：对自身疾病：认识/了解/否认/知识缺乏情绪：兴奋/易激动/悲哀/焦虑/孤独/恐惧 家属态度；关心/不关心/过于关心/无人照顾医疗费用：公费/自费/ 劳保/能支付/有困难
医院住院患者入院护理评估表
科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分内容感知潮湿活动能力移动能力营养摄入 摩擦力和 剪切力 总 分标准 完 全 受 限 非 常 受 限 轻 微 受 限 未 受 损 害 持 久 潮 湿 非 常 潮 湿 偶 尔 潮 湿 很 少 潮 湿 卧 床 不 起 局 限 轮 椅 偶 尔 步 行 经 常 步 行 完 全 受 限 严 重 受 限 轻 度 受 限 不 受 限 严 重 不 足 可 能 不 足 摄 入 适 当 摄 入 良 好 存 在 有 潜 在 危 险 不 存 在 分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评估 分值 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 17、疼痛评估量表疼痛部位： □面部表情疼痛量表 0 2 4 6 8 10 □没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 □文字描述评定量表（VDS） 没有轻度中度重度疼痛非常剧烈 疼痛疼痛疼痛疼痛严重疼痛 疼痛程度：□没有疼痛□轻度疼痛□中度疼痛□重度疼痛□疼痛非常严重□剧烈疼痛 备注：对意识清楚、无语言交流障碍的患者采用VDS文字评定量表；对病情较重、语言表达困难的患者采用Wong-Banker面部表情量表。评估患者有疼痛时，需填写疼痛部位，中度疼痛时应立即报告医生处理。 18、患者自理能力（Barthel指数评定量表）首次评分：分序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分 序 号 项 目 完全 独立 需部分 帮助 需极大 帮助 完全 依赖 评分1 进食10 5 0 — 6 控制 小便 10 5 0 — 2 洗澡 5 0 ——7 入厕10 5 0 — 3 修饰 5 0 ——8 床椅 转移 15 10 5 0 4 穿衣10 5 0 —9 平地 行走 15 10 5 0 5 控制 大便 10 5 0 —10 上下 楼梯 10 5 0 — 患者及家属签名与病人关系
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表 科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分
两次； ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分 备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。
学校健康教育评价记 录表格模板 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
学校健康教育评价表 表4： 教育行政部门健康教育评价 单位名称：邮政编码： 学校健康教育评价记录表 1、课时课时/周 2、教材与教具：教材符合 3 项要求：教具配备率为100 %
5、饮水与洗漱设施：饮水；水龙头个 6、厕所设施：蹲位男个；女个 7、教学计划：；执行情况如何 8、教案：内容做到项；书写质量做到项 9、师资培训：授课教师人；本学年授课教师累计共接受培训小时 10、授课质量：做到项 11、传播活动：本学年达次 12、开课率：实开课教学班数个；应开课教学班数个 13、书面考核：平易成绩约为分 17、体育锻炼：做到合格百分率约为100 %，或参加课外体育锻炼百分率约为 % 19、校园与厕所：校园做到条；厕所做到条 20、缺课率：本学年全校学生累计共缺课课时 〈2〉 学校健康教育评价记录表 市（县）学校 全校有教学班，在校学生总数。其中男、 女。 1、课时：每周在活动类课程“科技文体活动“中安排 课时开设健康教育课。 2、教材按以下3项要求做到项。
①体现“中小学生教育基本要求”的八项内容；②教学内容无概念错 误；③课文深度和文字量符合教学规律。健康教育所用教具按必备教 具目录表要求已配备项。 3、采光照明与黑板：学校应按教室的不同结构、层次，朝向确定抽测教室 数，一般不少于6间现场测定记录见附表。 4、课桌椅：在选做采光照明的教室测量半数以上的课桌椅的高度（号数）与 就座学生的身合符合情况，测量记录见附表二。 5、饮水与洗漱设施：学校有无为学生提供符合卫生标准的饮用水，有无 提供相同于教学班的完好的水龙头。无卫生饮用水供应时有无要求学生自带水。 6、厕所设施：男厕所蹲位，有无小便池。女厕所 蹲位。 7、教学计划：有无完整的健康教育计划。教学进度，教学内容与计划是 否一致。 8、教案：教案内容包括以下八项：（有画：“√”） ①课时②课题③教学目的④教学重点⑤教学难点⑥教具 ⑦教学内容及过程⑧教学小结。 教案书写做到3项内容：①无概念错误，②整 洁③简练。 （5） 9、师资培训：全校健康教育授课教师人。每学年有 名授课教师参加培训，共小时，平均每人每学年接 受小时培训。 10、授课质量：教师授课有无做到概念清楚，启发式教学，语言生 动，理论联系实际，板书工整。 11、传播活动：每学年开展不同形式卫生保健知识宣传达 次，其中宣传栏次，家长会次，班队会 次，广播次，卫生小报次。 12、开课率：全校有班开设健康教育课。 13、书面考核：全校按不同年级不同要求各抽一个班随机抽数学生进行书 面考核，最后计算参加考核学生总平均成绩。
学校健康教育评价记录表 1、课时：_________课时/周 2、教材与教具：教材__________ 教具__________件(附健康教育教具一览表) 3、照明与黑板： 教室 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 平均照度（1X） 黑板合格率 4、课桌椅： 教学班 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 受检人数 符合人数 5、饮水与洗漱设施：饮水__________；水龙头__________个 6、厕所设施：蹲位男_____个，比例______， 蹲位女_____个，比例_______， 7、教学计划：有无；执行情况如何_________ 8、教案：内容做到_________项，书写质量做到________项 9、教师培训；授课教师________人，本学年授课教师累计共接受培训________ 小时 10、授课质量：做到_______项 11、讲座、竞赛等传播活动：本学年达________次 12、开课率：实开课教学班数_____个，应开课教学班数___个，开课率____% 13、书面考核：平均成绩约为__________分 14、实际操作_________% 15、头发与指甲_________%
16、面部衣着_________% 受检人员合计： 14 合格人数合计： 15 合格人数合计： 16 合格人数合计： 17、体育锻炼：做操合格百分率约为_________%，参加课外体育锻炼百分率约为_________% 18、教学用房与宿舍：（只填“合格”或“否”） 合格率 % 19、校园与厕所：校园做到_________条，厕所做到_________条 20、健康教育课缺课率：本学年全校学生累计共缺课_________课时
内科护理大病历 姓名邢廷歌学号35分数 性别者入院评估表（一） 科别心内科床号 1 姓名张某住院号104239性别：男年龄：70 民族：汉职业:无文化程度：高中入院时间：入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死入院方式：步行扶行背入其他担架车√ 入院介绍：对症宣传√住院须知√（饮食.作息.卫生.探视.陪床.物资保管） 入院处理：洗澡，更衣，未处理（原因病情） 患者心前区疼痛5天，加重1天，5天前患者感心前区疼痛，并向双上肢放射，服用救心丸疼痛能够缓解。近几天来反复发作。昨晚突然疼痛加重，出冷汗，即来我院急诊科就诊，心电图示：“急性心肌梗死”于收入院。 实验室检查：×109/L,％,％,Hb131g/L,×109/L,LDH393U/L,GOT60U/L,CPK182U/L,CPK-M24U/L 特殊检查：心电显示V1～V5 ST段成弓背样向上抬高 既往史：高血压时间10年治愈未愈好转√ 过敏史：无√有（药物名称食物名称其他） 护理检查：T36℃P 80次/分R19次/分BP16/8KPa 体重74㎏ 1.饮食型态 基本膳食：普食半流质√流质食欲：正常增加下降√厌食进食阻挡感 膳食搭配：平衡膳食，高蛋白，高纤维素，高热量，低脂，低盐√，低蛋白 治疗饮食（）低渣无渣√ 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常√入睡困难易醒失眠多梦辅助睡眠：无√药物其他
休息后体力是否容易恢复：是√否（原因） 3.排泄型态 排便：次数1次/月颜色黄√性状正常失禁能自理便秘 排尿：次数3～4次/日颜色性状淡黄√失禁潴留能自理 4.健康感知/健康管理型态 吸烟：无√偶尔吸经常吸（年）已戒烟其他（年支/日） 饮酒：无√偶尔饮酗酒其他 5.活动/运动型态 自理能力：全部部分障碍√（进食沐浴/卫生穿着/修饰大小便） 活动能力：下床活动坐椅子卧床√（自行翻身协助翻身）活动受限 活动耐力：正常容易疲劳√其他 6.神经系统 意识型态：清醒√模糊嗜睡谵妄恍惚反射（正常迟钝消失） 语言表达：清楚√含糊不流利困难失语其他 7.皮肤黏膜 颜色：正常√潮红苍白紫绀黄染其他温度：温凉冷热 干燥程度：正常√干燥潮湿多汗其他弹性：正常松弛紧张 完整性：完整√皮疹出血点瘀斑其他褥疮（ⅠⅡⅢ）部位/范围（）口腔黏膜：正常√充血出血点溃疡其他 8.循环系统 心率：规整√不齐心率：76次/分心电图：V1～V5导联ST段弓背样向上抬高 9.消化系统
高血压健康教育评估表 患者及家属： 您好！ 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 一、一般资料 姓名：年龄：岁民族：身高：cm 体重：kg 职业：工作年限：年 联系方式：（手机）（固定电话） 1、你的性别是（） A.男 B.女 2、你的文化程度是（） A.没有读书 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病（） A.没有 B.有：疾病名称 5、你们家族有没有什么遗传病（） A.没有 B.有：疾病名称 6、你对什么药物过敏吗？（） A.没有 B.有：药物名称
7、你的听力如何（） A.正常 B.下降 C.耳聋 8、你的视力如何（） A.正常 B.近视 C.远视 D.失明 9、你目前的活动状态如何（） A.正常 B.需要协助 C.轮椅 D.卧床 E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题） A.没有 B.有：疼痛部位 11、你目前的疼痛程度是（） A.微痛 B.轻痛 C.甚痛 D.剧痛 三、高血压疾病史 12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁 13、你患高血压疾病有多久了：年 14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg 15、你曾经测得的最高血压值是：mmHg 16、你现在的血压值是：mmHg 17、你会测血压吗（） A.不会 B.会 18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题） A.没有 B.有 19、你家里的血压计类型是（）（可多选） A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计 20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题） A.否 B.是 21、你自测血压的频率为： 22、你自测血压的常用形式是（）（可多选） A.自备血压计 B.社区 C.体检中心 D.药房 E.门诊 F.其他
病人入院评估表 科别肝胆外科病室9床号32住院号D679645 一、一般资料 姓名黄柏添性别男年龄73民族汉 职业其它籍贯广东婚姻状况已婚文化程度中学 医疗费用支付方式社会基本医疗保险家庭地址广州市南岸铁路边街11号206房 入院时间：2012-8-27入院方式：平车 入院诊断：右侧腹股沟疝 入院原因（主诉+简要现病史）： 主诉：发现右侧腹股沟区可复性包块半天 现病史：半天前无明显诱因发现右侧腹股沟区有一包块，约鸡蛋大小。长时间站立或咳嗽时明显， 用手辅助回纳。 既往病史： 有高血压病史多年，坚持药物治疗，血压控制可；2型糖尿病病史，坚持药物降糖治疗，血糖控制可；否认结核、肝炎、心脏病、出血、外伤、输血和手术史。 家族史：家人体健，无类似病史。否认家族有精神病、遗传病史。 过敏史：无 二、生活状况及自理程度 1.饮食 基本膳食：普食食欲：正常近期体重变化：无 2.睡眠/休息型态 睡眠：正常辅助睡眠：无 3.排泄型态 大便：正常小便：正常 4.烟酒嗜好
吸烟：无饮酒：无 5.活动 自理：全部辅助工具：无 三、体格检查 T36.2℃P86次/分R20次/分BP111/83mmHg 身高170cm体重卧床 1.神经系统 意识状态：清醒定向力：准确语言表达：清楚 2.皮肤黏膜 皮肤颜色：正常皮肤湿度：正常完整性：完整口腔黏膜：正常 3．呼吸系统 呼吸方式：自主呼吸节律：规则呼吸困难：无咳痰：无 4.循环系统 心律：规则水肿：无 5.消化系统 胃肠道反应：无恶心腹部：软肠鸣音：正常，4次/分 引流管：无造瘘口：无 6.认知/感受型态 疼痛：无视力：正常听力：正常 触觉：正常嗅觉：正常思维：正常 四、心理社会方面 1.情绪状态：镇静 2.家庭关系：和睦 3.遇到困难最愿先谁倾诉：子女 4.住院顾虑：无
XX区XX镇/街XX医院/社区卫生服务中心 20 年健康教育效果评估报告 健康教育是以社区为健康教育的基本单位，以社区人群为教育对象,以促进社区居民健康为目标的，有组织、有计划、有评价的健康教育活动与过程。20 年我社区加强健康教育规范化管理和能力建设、落实基本公共卫生服务为重点，大力开展群众性健康知识普及，提高广大群众健康知识水平。 20 年，我街道健康教育与健康促进工作以提高公民健康素养为核心，加强健康教育规范化管理和能力建设、落实基本公共卫生服务为重点，大力开展群众性健康知识普及，提高广大群众健康知识水平。XX街社区卫生服务中心迎合上级要求，进一步健全工作机制，加强与相关部门的联系和沟通，加大动员和宣传力度，建立起“政府负责、部门合作、社会动员、群众参与”的健康教育与健康促进工作体制和协调、高效的运行机制。探索和创新工作模式，以项目带工作，以科研促工作，提高街道健康教育与健康促进工作整体质量和水平。积极开展和探索工矿企业健康教育与健康促进试点工作，逐步推进工作场所健康教育与健康促进工作。 XX街社区卫生服务中心落实上级下发的各种文件，通过配有电视机、录象机、微机、投影机、照相机等专门设立健康教育室，并拨有专项教育经费，使社区健康教育工作持久深入地开展。实现全民皆知，形成共识；通过多种渠道多方式的宣传活动，充分发挥社区卫生服务中心促进社区居民健康的职责，结合季节气候各种卫生日，利用
社区诊断调查，就常见病、多发病、传染病，对辖内居民开展多种形式的健康教育，如健康讲座、免费义诊咨询、发放宣传资料、这里宣传栏、健康教育资料架、定期播放宣传录像等。 （一）社区概况：2013年XXX社区居民有XXX人，65岁以上老年人6536人，老年人口比率较大，妇女和儿童也很多，因此我们必须做好健康教育这项工作，这对社区内的居民身体健康有着很大的影响。 （二）根据我中心20 年的社区需求评估报告，我社区的主要慢性非传染性疾病有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、肿瘤；主要传染病有传染性腹泻、细菌性痢疾、肝炎、肺结核。我街主要传染病在前五位的主要有水痘、手足口病、梅毒、肺结核、丙肝。传染病发病年龄多在0-10岁以及20-30岁这个阶段。 （三）针对我社区的需求报告评估，20 年度我中心共举办了次健康教育讲座，其中涉及四类重点人群，内容包括健康教育项目服务包中服务内容中的6项，且涉及中医内容的健康教育次，参加总人数人，远远超过辖内总人数的 %。 （四）XX街社区卫生服务中心在社区常住居民（包括户籍居民及居住满6个月以上的流动居民），年龄在18～69岁之间，将所辖居委按顺序编号后，按随机号码法抽取5个居委，每个居委等量分配样本量，以小区随机拦截法（或预约入户法）抽取居民进行问卷调查，调查对象同时兼顾性别比例和老、中、青年龄比例均衡。获得现状统计分析资料，得出XX街社区卫生服务中心20 年居民健康知识知
入院患者护理评估单 一、一般资料 姓名性别年龄科别床号住院号 职业文化程度婚姻状况：□未婚□已婚□离婚 入院日期年月日时分入院方式：□步行□扶入□轮椅□平车入院诊断 二、护理评估 意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄□镇静□痴呆语言能力：□正常□沟通障碍□失语 视力：□正常□异常听力：□正常□异常 口腔黏膜：□完整□破损□其他义齿：□无□有 皮肤：□完好□异常 压疮高危□是□否 Braden评分（评分量表背面）总分：分 排泄情况：小便：□正常□血尿□蛋白尿□失禁□尿潴留□保留尿管 □造口□少尿□多尿□尿频□尿急□尿痛 大便：□正常□失禁□腹泻次/日□便秘□便血□人工肛门舒适：疼痛：□无□有（部位）其它 心理状态：□稳定□焦虑□紧张□恐惧□其它 家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 自理能力：□完全自理□部分依赖□完全依赖 生活习惯：吸烟：□否□是饮酒：□否□是 饮食习惯：□无特殊嗜好□有特殊嗜好(喜食，忌食 ) 睡眠：□正常□多梦□易醒；药物辅助睡眠：□无□有 既往史：□高血压□心脏病□糖尿病□脑血管病□手术史□精神病□其它 过敏史：□无□有：药物食物其它 跌倒/坠床风险评估：跌倒/坠床高危□是□否 Morse评分（评分量表背面）总分：分医疗费用：□自费□城镇职工医保□城镇居民医保□农合□能支付□有困难三、入院宣教 宣教：□主管医生□责任护士□科主任□护士长□病房环境□病房制度□陪伴、探视制度□健康指导 其它：
护士签名： 日期： ◆ 压疮危险性评估Braden 评分（请在适当的分值上打“√”） 注：15～18 低危； 13～14 中危； 10～12分 高危； ≤9分 极高； 当Braden ≤12分时需上报。评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写压疮防治监控记录表二。已发生压疮填写压疮防治监控记录表三。 项 目 评 估 分 值 跌倒/坠床史 有 25 无 0 超过一个医学诊断 有 15 无 使用助行器 家具 30 拐杖/手杖/步行器 15 无/卧床/护士协助 0 静脉治疗 有 20 无 0 步 态 缺失（残疾和功能障碍） 20 虚弱（双下肢乏力） 10 正常/卧床/不能活动 0 认知状态 正确认识自我能力，能量力而行 0 认知障碍，忘记能力有限 15 注：凡评估达到10分以上，必须进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表二。 10～24分：轻度危险，每周评估一次； 25～44分：中度危险，每周评估两次； ≥45分：高度危险，每天评估一次 感觉 潮湿 活动能力 移动能力 营养（摄入） 摩擦／剪切 力 1分 完全受限 1分 持久潮湿 1分 卧床不起 1分 完全受限 1分 严重不足 1分 已存在 2分 非常受限 2分 非常潮湿 2分局限于轮椅 2分 严重受限 2分 摄入不足 2分有潜在危险 3分 轻度受限 3分 偶尔浸湿 3分 偶尔步行 3分 轻度受限 3分 摄入适当 3分 无 4分 没有改变 4分 很少浸湿 4分 经常步行 4分 不受限 4分 摄入良好
附表1 白良村小学学校健康教育评价选项表标准评价选项 1、课时 A A、0.5课时/周 B、0.3课时/周 C、0.25课时/周D、0.2课时/周 E、少于0.2课时/周 2、教材与教具 B 教材与教具配备率分别满足: A、3项，≥100% B、3项，≥90% C、2项，≥80% D、3项，≥100% E、1项，< 100% 3、采光照明与黑板A 总平均照度与黑板合格率分别满足: A、≥150LX,100% B、≥140LX, ≥90% C、≥120LX, ≥80% D、≥80LX, ≥70% E、<80LX,<70% 4、课桌椅 A 课桌椅符合率： A、100% B、≥90% C、≥80% E、≥70% D、<70% 5、饮小水洗漱设施 D ①饮水,②教学班数,水龙头数 A、①达标②1:1 B、①达标②2:1 C、①要求自带水②2:1 D、①要求自带水②3:1 E、低于以上标准 6、厕所设施A 男女学生蹲位比： A、40:1,20-25:1 B、40-45:1,26-28:1 C、46-50:1,29-31:1 D、51-55:1,31-33:1 E、<55:1, <33:1 7、教学计划 B A、有计划,进度.内容与之一致 B、有计划,进度。内容有调整C、有计划,1/3内容未完成 D、有计划,1/2内容未完成 8、教案 C 做到细则要求 A、11项内容 B、10项内容 C、8项内容 D、7项内容 E、少于7项内容 9、师资培训 D 平均每人每学年受训 A、≥120小时 B、≥96小时 C、≥72小时 D、≥48小时 E、< 48小时 10、授课质量 B 做到细则要求 A、5项内容 B、4项内容 C、3项内容 D、2项内容 E、1项内容
高血压健康教育评估表 患者及家属: 您好! 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 般资料 cm 姓名：年龄：岁民族：身高 体重：kg 职业: 工作年限：年 联系方式：（手机）（固定电话） 1、你的性别是（） A.男 B.女 2、你的文化程度是（） A.没有读书 B.小学C初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚
、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病（） A.没有 B.有：疾病名称__________ 5、你们家族有没有什么遗传病（） A.没有 B.有：疾病名称__________ 6你对什么药物过敏吗？（） A.没有 B.有：药物名称__________ 7、你的听力如何（） A.正常 B.下降 C.耳聋 8、你的视力如何（） A.正常 B.近视 C.远视 D.失明 9、你目前的活动状态如何（） A.正常 B.需要协助 C.轮椅 D.卧床 E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题） A.没有 B.有：疼痛部位__________
A.微痛 B.轻痛 C.甚痛 D.剧痛 三、高血压疾病史 12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：______ 岁 13、你患高血压疾病有多久了：____ 年 14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：______ m mHg 15、你曾经测得的最高血压值是：____ mmHg 16、你现在的血压值是：____ mmHg 17、你会测血压吗（） A.不会B会 18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题） A.没有 B.有 19、你家里的血压计类型是（）（可多选） A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计
入院患者首次评估单 Prepared on 22 November 2020
XX市中心医院入院患者护理评估单 姓名：________ 性别：_____ 年龄：_____ 科别：_____ 病室：_____ 床号：____ 住院号：______ 职业：________ 婚姻：_____ 民族：_____ 文化程度：_______ 收集资料时间： _______________ 入院时间：______年____月____日____时____分入院方式: □步行□扶行□轮椅□平车 入院原因(主诉和简要史)： _______________________________________________________________ 一、生理评估 T：_____℃ P：_____次/min R：_____次/min Bp：_____/____ mmHg 身高： _____cm 体重：_____kg 既往史： _____________________________________________________________________________ _ 过敏史：□无□有/ □药物：______________ □食物：______________ □其他：______________ 家庭史：□高血压病□冠心病□遗传病□糖尿病□肿瘤：________________ □癫病 □精神病□传染病：________________ □其他：________________意识：□清醒□意识模糊□嗜睡□谵妄□昏迷 吞咽：□正常□易呛咳□困难/原因：________________ 语言：□清楚□含糊□语言障碍□失语 皮肤：颜色: □正常□潮红□苍白□青紫□黄染 温度: □正常□发红□发热□湿冷湿度: □正常□干燥□潮湿□多汗 弹性：□好□中□差水肿：□无□有/ □轻□中□重 完整性: □完整□皮疹□出血点□破损/部位：__________ 面积： ___________ □褥疮/部位：__________ 面积：___________ 程度：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期 口腔：□正常□充血□出血点□糜烂溃疡□疮疹□白斑
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 阳谷县人民医院 住院患者入院护理评估表 科室床号住院号 一般资料姓名性别年龄民族职业 初步诊断入院时间 入院方式：□步行□轮椅□平车第次入院 付费方式：□自费□医保□新农合□城镇居民□工伤□离休患者家属态度：□关心□不关心□过于关心□无人照顾 基本情况评估主诉： 体格检查：T ℃、P 次/分、R 次/分、BP mmHg 、体重Kg 自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其他： 意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其他： 个人特殊嗜好：□无□有： 既往史：□高血压□冠心病□糖尿病□其他： 家族遗传及传染病：□无□有： 过敏药物或食物：□未发现□有： 手术外伤史：□无□有： 皮肤情况：□正常□异常： 管道情况：□无□有： 大小便情况：□正常□异常： 认知：对自身疾病：□认识□了解□否认□知识缺乏 情绪：□兴奋□易激动□悲哀□焦虑□孤独□恐惧 安全评估压疮：□无Braden压疮危险因素评分总分： □有部位、面积及分期： 跌倒/坠床危险因素评分总分： 各类导管风险评估总分： 疼痛：部位性质持续时间
患者须知□病房环境□物品摆放□陪护椅使用□多功能床使用□呼叫器□开水间□卫生间□医护办公室□科主任□护士长□主治医师□责任护士 □安全注意事项□饮食特殊要求□相关疾病介绍 收集资料时间：提供资料者：评估护士签名： 各类危险因素评估表 Braden压疮危险因素评分（总分） 感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦力/剪切力 ○1完全受限○2极度受限○3轻度受限○4没有改变○1一直潮湿 ○2潮湿 ○3偶尔潮湿 ○4很少潮湿 ○1卧床 ○2轮椅 ○3偶尔行走 ○4经常行走 ○1完全不能移动 ○2重度受限 ○3轻度受限 ○4没有改变 ○1非常差 ○2可能不足 ○3充足 ○4营养摄入极佳 ○1已存在问题 ○2潜在问题 ○3没有明显问 题 评分：评分：评分：评分：评分：评分： 评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，建议采取预防措施 跌倒/坠床评分（总分） 分值内容分值内容分值内容 2 □意识模糊 2 □站立不稳 2 □近3个月内有3次或以上跌倒/坠床 史 2 □镇静时间 2 □诊断为体位性低血压 2 □近期有意识丧失、癫痫史 1 □视物模糊 1 □体能虚弱 1 □年龄>70岁或年龄<9岁 1 □吸毒或酗酒 1 □使用抗高血压药物 1 □孕妇 分值≥4分，提示患者有跌倒/坠床的危险，建议采取预防措施 导管滑脱风险评估表（总分） 导管类意识其他
学校健康教育评价表 校名：邮政编码： 教学班数：学生数：男生：女生：前次评价得分： 评价结果指标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 本次评价得分： 选项评价等级： 指标11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 签字： 盖章： 年月日选项 注：表项ABCD的分值分别为5、4、3、2、1分。 表4： 教育行政部门健康教育评价 单位名称：邮政编码：评价统计 指标 各选项学校数指 标 各选项学校数指 标 各选项学校数 A B C D E A B C D E A B C D E 1 8 15 2 9 16 3 10 17 4 11 18 5 12 19 6 13 20 7 14 优良中差合计小学（所） 中学（所） 合计 评价结果： 分负责人签字：公章 年月日〈1〉
学校健康教育评价记录表 1、课时课时/周 2、教材与教具：教材符合 3 项要求：教具配备率为100 % 3、照明与黑板： 教室 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计平均照度（LX） 黑板合格率 4、课桌椅 教学班 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 合计受检人数 符合人数 5、饮水与洗漱设施：饮水；水龙头个 6、厕所设施：蹲位男个；女个 7、教学计划：；执行情况如何 8、教案：内容做到项；书写质量做到项 9、师资培训：授课教师人；本学年授课教师累计共接受培训小时 10、授课质量：做到项 11、传播活动：本学年达次 12、开课率：实开课教学班数个；应开课教学班数个 13、书面考核：平易成绩约为分 14、实际操作15头发与指甲16、面部与衣着 受检人数合计 14 合格人数 15 合格人数 16 合格人数 17、体育锻炼：做到合格百分率约为100 %，或参加课外体育锻炼百分率约为% 18、教学用房与宿舍：（只填“合格”或‘否“） 合格率 19、校园与厕所：校园做到条；厕所做到条 20、缺课率：本学年全校学生累计共缺课课时 〈2〉
耀州区人民医院住院患者入院护理评估表科室：床号：姓名：性别：年龄： 住院号：诊断：入科时间： 1、入院方式：□急诊□平诊□步行□扶行□轮椅□平车□担架□其他 2、主诉： 3、生命体征：T：℃ P：次/分R：次/分BP:/ mmHg 4、患者神志：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏睡□浅昏迷□深昏迷 5、患者面色：□正常□苍白□黄染□晦暗□其他假牙：□无□固定□活动 6、饮食：□普食□软食□半流质□流质□禁食□鼻饲□治疗饮食请注明具体饮食 7、排便：□正常□便秘（1次/ 日辅助排便：□无□有）□腹泻（次/日）□失禁□造瘘□其他 8、排尿：□正常□尿失禁□尿潴留□排尿困难□留置导尿□其他 9、患者皮肤情况：□完整□外伤外伤部位：□其他异常 □压疮压疮部位：大小：[长×宽×深/高（cm)] 10、安全风险评估：□防跌倒□防坠床□防压疮□防走失□其他 11、院外带入管道：□无□有有请注明名称： 12、既往史：□无□高血压□糖尿病□高脂血症□冠心病□肝炎□甲亢□其他 13、过敏史：□无□有具体过敏原 14、生活自理能力（Barthel指数）：□完全自理□极少部分不能自理□部分不能自理□完全不能自理 15、跌倒危险因素量化评估（Morse评分表）首次评分：分 ≥50分：高度危险，每天评估一次。凡评估达到10分以上属于跌倒危险人群者必须进行动态评估和干预（填写动态评估及干预记录表） 16、压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：首次评分：分
备注：评分在15~18分提示轻度危险；评分在13~14分提示中度危险；评分在10~12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，应立即进行难免压疮上报。18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取压疮预防措施（填写压疮危险病人护理记录表）；已发生压疮者（填写压疮治疗护理转归记录表）。 患者及家属签名与病人关系 评估日期及时间评估护士审核者 耀州区人民医院 跌倒防范护理记录表（动态评估及干预记录） 科室：床号：姓名：住院号： 一、跌倒防范护理干预措施（根据病人的情况选择或补充） 1.保障环境安全：A.帮助患者熟悉病区环境；B.保持病房整洁无障碍物，光线明亮；C.病床刹车固定好；D.床边桌、呼叫器置于患者健侧且随手可及；E.夜间时开启夜灯；F.协助患者日常生活所需；G.地面湿滑时放置安全警示牌。 2.给患者/家属/陪伴讲解跌倒防范相关知识：A.教会患者正确使用助行设备；B.教会患者正确起坐方法； C.指导患者排便/排尿； D.指导患者正确服药； E.指导患者穿着舒适鞋袜（避免穿拖鞋、胶底等易导致跌倒的鞋）； F.告知有中度及以上跌倒风险的患者24h留陪伴； G.床头卡挂防跌倒警示牌。3.密切观察病情。4.评估结果告知