社区老年人调查问卷
尊敬的先生/女士：
您好！本次调查是为了更好的了解社区老年人生活，在未来建设更适合老年人社区所需要的，对于您的协助，我们深表感谢！（调查资料所涉及的个人信息，我们将严格保密！）
1、姓名_______
2、性别
（1）男（2）女
3、年龄
（1）60——69 （2）70——79 （3）80以上
4、您们家庭成员的感情如何
（1）很好（2）比较好（3）一般（4）不太好（5）很不好
5、地址________________________________________________
6、联系方式__________________________
7、退休后的经济来源（可多选）
（1）退休工资（2）商业保险（3）儿女(4)其它
8、退休后的家庭月总收入
（1）<2500 (2)2500——4000 (3)4001——6000 (4)>6000
9、您认为自己健康状况如何
（1）很差(2)较差(3)一般(4)较好(5)很好
10、您休闲的时候一般会做什么（可多选）
（1）看电视/听广播(2)锻炼身(3)体舞蹈(4)看报或阅读(5)游泳(6)旅游(7)做家务
(8)打球(9)聊天(10)老年大学进修(11)棋牌(12)其它
11、参加兴趣小组/社区内的活动中心/会馆的活动次数
（1）每周一次或以上(2)每月一次或以上(3)每年两次或以上(4)少于每年两次
12、您每年旅游的次数
（1）无(2)1次(3)2——4次(4)5次以上
13、您在居住问题上最关注的是什么（可多选）
（1）社区居住舒适度(2)户型设计(3)物业管理(4)社区购物交通便利度(5)是否有其他同龄朋友(6)与子女/孙子女常住地点距离(7)小区医疗服务便利度(8)离市区距离(9)周边环境(10)社区安全(11)休闲活动配套(12)其它
14、今年社区派人来探望过您吗
（1）有(2)无
15、您希望居住的社区安排以下哪类活动（可多选）
（1）看电影(2)球类(3)联谊/比赛(4)旅游(5)阅览室(6)书法/美术
/音乐舞蹈(7)联谊/比赛(8)健康讲座(9)棋牌联谊/比赛(10)计算机(11)登山(12)老年大学(13)其它
16、本次重阳节您最希望的活动方式（可多选）
（1）讲传统故事(2)曲艺文化(3)表彰(4)登山游水(5)老年运动会(6)社区寿星、笑星评选(7)老年人厨艺大赛(8)宠物秀(9)健康讲座(10)其它_______________
17、为了能够安度晚年，您希望政府为您做的事是什么
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问卷设计者：
