医学研究生开题报告

研究目的和意义
研究目的：探索不同病原体所致脑卒中相关性肺炎患者免疫抑制变 化的差异，进一步了解脑卒中并发肺部感染的病因。 研究意义：对不同病原体所致免疫低下进行针对性干预，有望降低 感染的发生率。
改善卒中的预后，降低医疗费用！！！
课题研究内容
•健康体检者
•脑卒中非合并感染患者
•脑卒中合并SAP患者
•病程不同时期进行外周血 免疫免疫细胞计数及免疫球
蛋白测定
•病原学诊断
•根据三组检测结果的差异，讨论不同病 原体所致脑卒中相关性肺炎免疫功能抑 制的差异，并观察其动态变化
•课题研究背景——各免疫细胞亚群表面抗原
细胞表面抗原 T细胞抗原
CD2 CD3 CD4 CD5 CD8 CD28 CD8+/CD28+ CD8+/CD28CD3+/HLA-DRB细胞抗原 CD19 CD20 NK细胞抗原
[1]Vargas M，Stroke．2006．37：461-465．
其中急性期、神经危重症病房以及卒中单元内的患者以SAP为主，恢复期和康复 病房内的患者则以UTI多见。SAP发生率约为23％一65％，严重感染是卒中患者死亡 的首要原因。[2-4]
[2]Chell YD．Eur Neurol．2011.66：204—209． [3]Chen CM．Am J Phys Med Rehabil，2012，9l：211_219. [4]Westcndorp WF，BMC Neurol，2011．11：1lO．
2005年 Meisel等提出了中枢神经系统损伤诱导的免疫抑制综合征(CNS injury-induced immunodepression syndrome, CIDS)的概念,包括脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等中枢神经系统病变 均可出现外周免疫功能的抑制。[9]MejselC,Nat Rev Neurosei,2005,6(10):775一786.
数据处理方法
使用SPSS15.0统计软件进行统计分析。 统计学方法：数据以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。 P<0.05统计学有显著差异。
质量控制方法
对选取研究对象及标本的一线工作人员进行统一培训 研究数据及时计入工作手册 及时制订修改研究方案、工作手册、研究进度表等
课题可行性分析
2013年 Qing Li等
在卒中患者中均观察到CD4 +CD25+ 调节 T 细胞减少及Th17细胞增加。[20]
课题研究背景
•NK细胞毒性下降
•巨噬细胞 •活性下降
•中性粒细胞 •吞噬活性下降
•Th1
•
Th2
•B细胞减少
免疫球蛋白？
•课题研究背景
脑卒中合并肺部感染的患者和脑卒中后无合并肺部感染的患者进行血 清IgA，IgG，C3，C反应蛋白和白蛋白测定，了解其水平与脑卒中患者 合并肺部感染及脑卒中患者神经功能恢复的关系。
•神经保护
•感染
课题研究背景——脑卒中后免疫抑制
早在1974年，Howard和Simmons 就提出了“卒中后获得性免疫缺陷”的概念，它是指卒中发病后 早期出现的对细菌感染的易感性。[7]Howard RJ．Sktrg Gynecol Obstct，1974，139：77l-782．
1979年 Czlonkowska等报道卒中后存在细胞介导的免疫功能受损以来,大量的研究表明脑卒中后 存在以外周血淋巴细胞计数减少、T细胞活性受损以及致炎因子产生减少为特点的周围免疫功能的 变化。[8]Czlonkowska A,J Neurol Sci，1979，43：455-464．
2005年Meisel等提出脑卒中诱导的免疫抑制综合征(stroke induced inununodepression syndrome，SIDS)：特征是急性卒中后出现快速和持续的细胞免疫反应抑制，主要表现为广泛的淋 巴细胞凋亡和功能障碍。[9]
免疫变化出现在血液和肺部可检测出细菌之前，说明细胞免疫反应抑制削弱了抗菌防御能力，进 而导致细菌感染。
•课题研究背景——卒中相关性肺炎(stroke associated
pneumonia，SAP)
国外定义：临床确诊的急性卒中患者出现发热、咳嗽、呼吸困难等症状， 并根据特定诊断程序而确诊的肺炎，其诊断标准参照了美国疾病控制中心 对肺炎诊断的临床标准(发热、肺部听诊、叩诊、呼吸道脓性分泌物)、微 生物学检查(支气管活检分泌物或血培养)以及胸部X线/CT表现等制定。
l研究对象选取：脑卒中病人入院后，第一时间筛查入组
l标本检测：
•外周血免疫球蛋白 病房化验室 免疫球蛋白+补体
•外周血CD3+Tc.、CD4+Tc.、CD8+Tc.、CD19+Bc.、NKc.
病房化验室
T、B淋巴细胞亚群
•单核c.
病房化验室 血常规
•CD4 +CD25+ Treg
实验室流式细胞仪检测
结果: 肺部感染组与对照组比较，
IgG，IgA，白蛋白含量 降低，C3，C-反应蛋白升高。
[21]何文贞,Chinese Journal Clinical Rehabilitation,August 7 2005 Vol. 9 No.29.
•课题研究背景
目前国内外尚缺 乏观察不同病 原体所致卒中 相关性肺炎患 者免疫抑制作 用和机理的临 床研究！
样本病例选择
• 选取2014年2月至2015年2月在首都医科大学附属北京友谊医院神经内科住院的 脑梗死患者。根据住院2周内是否发生感染，将患者分为感染组和非感染组。
l 入组标准：符合中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010制定的脑卒中诊断标准,并经头
部CT(或)MRI证实。包括病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型 等。
技术路线
•健康体检者
1 •第 天
•脑卒中患者
3 •第 天
7 •第 天
•透射比浊法测定 •免疫球蛋白
•抽取外周静脉血
•流式细胞仪检测 •CD3+Tc.、CD4+Tc.、CD8+Tc.、 •CD4 +CD25+ Treg 、Bc.、NKc.、单核c.
•观察上述指标的动态变化趋势, •分析不同病原体SAP组免疫抑制差异
医学研究生开题报告
目录
•1. 课题研究背景 •2. 国内外研究现状 •3. 研究的目的和意义 •4. 课题研究内容 •5. 研究计划进度
课题研究背景——卒中后感染(post-stroke infection，PSI)
最早由Vargas等于2006年提出，Emsley和Hopkins于2008年对其做了进一步完善:是 指卒中发病时无感染且不处于感染潜伏期，而在卒中发病48 h后发生的感染，主要 包括卒中相关性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)和尿路感染(urinary tract infection ，UTI)。75％的PSI发生在卒中发病后72 h内。
2011年 Hug等
在小鼠脑卒中模型及卒中患者中均观察到CD4 +CD25+ 调节 T 细胞减少及功能 受抑制。[15]
2013年 Kleinschnitz等
在小鼠脑卒中模型中观察到调节T细胞能够减少梗死面积并且改善卒中后24小时 神经功能。[16]
国内研究现状
时间 作者
结果
2012年 马嘉等
在卒中患者中观察到感染组CD3+T细胞百分比、CD4+T细胞百分比和CD4+／CD8+ 比值均显著低于非感染组。[17]
观察到脑卒中后发生感染的患者早期即有明显的CD4+Th细胞数量减少,并有血 浆IL-6水平及尿去甲肾上腺素水平升高。[13]
使用缺少T细胞和B细胞的转基因小鼠建立局灶性脑缺血模型,与野生型小鼠比较 ,存在免疫 细胞缺陷的小鼠脑梗死面积明显较小,提示在脑缺血发生后约40%的梗 死损伤是T细胞或B细胞参与的结果。 [14]
[5]Hilker R,Stroke,2003,34:975-981．
2010年国内专家共识：是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质(含 肺泡壁即广义上的肺间质)炎症。[6]
[6]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组,卒中相关性肺炎诊治中国专家共识,中华内科杂志2010年12月,第49卷 第12期.
研究计划进度
•2014.2
•2014.3~2014.2 • 2015.3~2015.5
•
设计,
• 核,
• 备;
课题 开题考 实验准
• 选取研究
对象, • 抽血化验 ， • 完成相关 检测， • 数据统计 ;
• 数据分析
整理, • 论文撰写, • 答辩阶段;
CD3-/CD16+56+
细胞名称
总T细胞 成熟T细胞 T辅助/诱导性细胞亚群 T细胞（B细胞亚群） T细胞/细胞毒性细胞亚群 T细胞受体共刺激分子 细胞毒性T细胞 T抑制性细胞 静止T细胞
全部B细胞 全部B细胞
NK细胞
主Байду номын сангаас功能
参与细胞免疫
参与体液免疫 杀伤肿瘤细胞和病毒感染细胞，分泌INF-
γ、IL-2和TNF参与免疫调节
•课题研究背景
国外研究现状
时间 2003年 2006年 2008年 2009年 2009年
作者 Prass等 Offner等 Vogeigesang等 Klehmet等 Offner等
结果
在小鼠脑卒中模型中观察到血液、脾和淋巴结中B细胞、T细胞和自然杀伤细胞 (NK细胞)等免疫细胞数量减少,TNF-α和INF-γ等细胞因子水平降低。[10]
2013年 张新颜等
在卒中患者中观察到SAP组单核细胞HLA-DR表达率、淋巴细胞计数、CD3+T淋巴细 胞计数、cD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数低于非SAP组。[18]
2013年 林真珍等
在大鼠脑卒中模型中观察到大鼠脑缺血后72 h，脑组织内cD3+细胞比例升高，血标 本内cD3+细胞比例未见明显升高。[19]
观察到局灶性脑缺血可引起广泛的淋巴细胞凋亡,并促进使Th1向Th2转化的细胞 因子产生以及脾脏和胸腺萎缩。并对脑卒中后22h及4d的小鼠进行观察发现小鼠 脾细胞数量减少且功能减退;进一步研究发现脾细胞分化生成减少和凋亡增多这 两个途径共同导致脾细胞数量减少。[11]
发现脑卒中后机体存在CD4+T细胞功能下降。[12]
课题研究背景——卒中相关性肺炎病原体
• G-菌 • G+菌
•大肠杆菌 •肺炎克雷伯杆菌 •流感嗜血杆菌 •铜绿假单胞菌 •不动杆菌等
•金黄色葡萄球菌
•肺炎链球菌等
•
厌氧菌
•普雷沃菌、梭状杆菌等
•真菌、支原体、衣原体......
课题研究背景
•脑卒中
•免疫激活
•免疫抑制
•清除坏死组 织
•继发性组织 •损伤
l 排除标准: (1)痛风、血液系统疾病、恶性肿瘤,近期曾服用过B族维生素、叶酸;
•
(2)明显的肝、肾功能障碍;
•
(3)急性心肌梗死及其他血管栓塞性疾病;
•
(4)甲亢及其他慢性消耗性疾病;
•
(5)近期感染、自身免疫性疾病、服用雌激素及2周内有外科手术或外伤
病史。
l 对照组：选择我院同期体检中心体检者。