单县中心医院运行病历质量检查表

单县中心医院住院病历质量自查用表单县中心医院住院病历质量自查用表单县中心医院住院病历质量自查用表科别：病案号：上级医师：住院医师：项目分值与检查要求病案首页5一般项目1主诉2各项目填写完整、正确、规范一般项目填写齐全、准确1.简明扼要，不超过20个字,能导出第一诊断2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替现病史81.起病时间与诱因2.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述扣分标准某项未填写、填写不规范、填写错误缺项或写错或不规范主诉超过20个字、未导出第一诊断主诉不规范或用体征或用诊断代替,而在现病史中发现有症状的起病时间描述不准确或未写有无诱因完成未完成既往史3部位、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与3.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征体征疾病发展情况或入院前诊治经过未描 4.疾病发展情况，入院前诊治经过及效果述5.一般情况（饮食、睡眠、二便等）缺一般情况描述6.经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要缺或描述不准确内容简述1.既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、缺重要脏器疾病史,尤其与鉴别诊断相内分泌系统等重要的疾病史关的2.手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史3.药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致个人史描述有遗漏婚姻、月经、生育史缺项或不规范个人史11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病接触史及夜游史2.婚育史：婚姻、月经、生育史1.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史家族史1体格检查5辅助检查1诊断3如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员家族中有死亡者，死因未描述；或未记2.直系家族成员的健康、疾病及死亡情况录父母情况头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检1.项目齐全，填写完整、正确查缺任何一项；心界未用表示；肝脾大未用图示与本次住院疾病相关查体项目不充2.与主诉现病史相关查体项目有重点描分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域述,且与鉴别诊断有关的体检项目充分淋巴结专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征3.专科检查情况全面、正确未记或记录不全记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名有辅助检查结果未记录或记录有缺陷称无初步诊断；仅以症状或体征待查代替1.初步诊断疾病名称规范、主次排列有序诊断；初步诊断书写不规范2.有医师签名3.*入院记录（或再次入院记录）由经治医师在患者入院后24小时内完成缺医师签名*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录*首次病程记录未在患者入院后8小时内完成首次病程记录51.*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼,写出病例特点,要求重点突出，逻辑性强3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据及鉴别诊断;必要时对治疗中的难点进行分析讨论4.针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路上级医师首次查房记录51.*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成2.记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具体医嘱照搬入院病史、体检及辅助检查,未归纳提炼无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够诊疗计划用套话、无针对性、不具体*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够,或与首次病程记录中的内容相似对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见*疑难或危重病例一周无科主任或主（副主）任医师查房记录一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房记录副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分析及处理措施等对一般患者未按规定时间记录病程记录者对危重患者未按规定记录病程记录未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的记录未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药物、治疗方式进行说明对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况*无会诊意见或未在发出申请后48小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的未在病程中记录会诊意见及执行情况*无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束后24小时内完成日常上级医1.按规定书写主治医师查房记录（病危至师查房记录5少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定每周至少二次）。

病历诊疗质量检查表
科室：病人姓名：床号：住院号：检查者：
序号检查内容是否备注
1 现病史能够反映本次疾病起始、演变、诊疗过程 ,与主诉、体格检查、初步诊断相一致
2 鉴别诊断时，应尽量包括所有可能的疾病，至少要3个相关疾病
3 诊断正确、诊疗计划具体明确
4 辅助检查报告单与医嘱、病程相符合
5 上级医师查房诊疗意见明确、具体
6 有诊疗知情同意记录，内容符合规范
7 诊治过程合理，符合医疗原则和规范
8 药物使用合理（符合用药指征，选药、剂量合适，严重的不良反应有记录、有处理）
9 病情变化时及时记录病情演变的过程，并有分析、判断、处理及结果
10 对重要的治疗有详细记录
11 对治疗中改变药物、治疗方式有理由及记录。

XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：
病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。

11月护理运行病历质量评价查检表1. 姓名2. 床号3. 病案号( )4. 单否项--病历资料正确 [单选题]○是○否○不涉及5. 体温单--新入院及转入评估及时、准确 [单选题]○是○否○不涉及6. 体温单--住院一周评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项7. 体温单--手术后评估准确 [单选题]○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项8. 医嘱单--本人工号处理医嘱 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项9. 医嘱单--临时医嘱单签字及时规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项10. 医嘱单--紧急医嘱15min内完成 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项11. 检查单--眉栏页码正确、无空项 [单选题] ○是○不涉及依赖于第4题第1;3个选项12. 评估单--无空项 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项13. 评估单--按时完成 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项14. 评估单--异常症状体征填写齐全 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项15. 评估单--既往史全面，与医生一致 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项16. 评估单--自理能力风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项17. 评估单--压疮风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项18. 评估单--导管风险评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项19. 评估单--跌倒/坠床风险评估准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项20. 评估单---营养评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项21. 评估单---DVT评估准确 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项22. 评估单--按要求警示/签订风险告知书 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项23. 护理记录单--按频次书写 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项24. 护理记录单--应用医学术语、语句通顺，无错别字 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项25. 护理记录单--记录时间准确、具体到分钟 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项26. 护理记录单--医护记录一致 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项27. 护理记录单--病情描述简明扼要、重点突出 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项28. 护理记录单--病情观察到位、记录及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项29. 护理记录单--各引流管路关注到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项30. 护理记录单--阳性检查结果关注及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项31. 护理记录单--用药观察到位 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项32. 护理记录单--记录关注整体情况 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项33. 护理记录单--出入量记录准确规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项34. 护理记录单--余量标识在“入口“一栏中 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项35. 护理记录单--生命体征、监护、血氧描述准确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项36. 护理记录单--输血记录时间正确 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项37. 护理记录单--输血记录规范 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项38. 会诊单--护理会诊及时、填写规范 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项39. 交接单--记录准确、完整 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项40. 护理计划单--内容全面、填写齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项41. 护理计划单--护士长审核签字及时 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项42. 健康教育--内容齐全 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项43. 健康教育--及时效果评价 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项44. 健康教育--补充宣教及时 [单选题]○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项45. 整体情况--均使用最新表单、文件整洁清晰无破损 [单选题] ○是○否○不涉及依赖于第4题第1;3个选项。

XXXX医院运行病历质量评分表
科室：床号：住院号：患者姓名：主管医师：科主任：病历评价得分：病历级别：□甲□乙□丙评价人：评价日期：年月日
说明：
1、本评价标准分六部分，实行量化百分制，其中“重大缺陷判定”占10分，“入院记录”占20分，“病程记录”占45分，“辅助检查”占5分，“基本要求及医嘱单”占10分，“知情同意书”占10分
2、此评价标准应结合本专业实际应填则填。

与本科无关的项目不扣分，每项扣分扣完为止，不倒扣分。

3、重大缺陷判定：共10项，每项10分，累计出现5项直接判定为丙级病历。

4、单项否决项目：乙级17项—“入院记录”占1项，“病程记录”占9项，“基本要求及医嘱单”占3项；丙级3项—“入院记录”占2项，“基本要求及医嘱单”占1项。

5、有单项否决项目的病历：乙级按60分计算，丙级按50分计算，不再评分。

6、每份病历算个人时，100分-应扣分；科室评比时，每份病历基础分数=100分-无关项目分数。

7、科室评比得分按病历平均分计算，每份病历得分按得分率计算（病历得分率=病历基础分-扣分=病历基础分×100%）。