ST段抬高心肌梗死并发心律失常治疗指南PPT教学课件

2021/01/21
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室上性心律失常或心房颤动(AF)
②AF发作对电转复无效或短暂窦性心律后 再发AF，建议予以减慢心室率的治疗，可 使用以下一种或多种药物，如静脉应用胺 碘酮；静脉注射洋地黄制剂控制心室率， 只用于严重左室功能不全和心力衰竭(心衰) 患者。
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提示：
STEMI时VT的分类： 非持续性VT持续时间＜30 s，持续性VT＞ 30 s和(或)导致早期血流动力学改变，需尽 快治疗。 VT分为单形和多形性。
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提示：
VT治疗策略： 持续性并有血流动力学改变的VT需电转复。 快速多形性VT应同于VF，即给非同步200 J能量的电除颤； 室率＞150次/min的单形性VT可予100 J同 步电除颤；＜150次/min的VT通常无需紧 急电转复，除外发生血流动力学改变。。
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提示：
①原发性VF于STEMI前4 h发生率较高，以后明显 减少，但对24 h内死亡风险意义重大。VF纠正后 对预后无影响。
②纤溶或经皮冠状动脉介入(PCI)治疗后出现的快 速型室性心律可能为再灌注心律失常，并不预示 增加VF的危险。应严密观察而无需预防性抗心 律失常治疗。
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提示：
长期随机试验发现，胺碘酮可降低心律失 常的病死率，且总病死率也降低。 考虑抗心律失常药的药代动力学因素，应 根据患者年龄、体重及肝、肾功能调整药 物使用剂量。STEMI 4 d后发生的VT如伴 心脏射血分数降低，是发生猝死的危险征 兆。
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陈旧性心肌梗死伴左室功能不全，出现非 持续性VT时，2年病死率约为30％，其中 50％被认为初始就有心律失常。
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提示：
非持续性VT、电生理可诱导的及不可控制 的VT患者，植入式心脏转复-除颤器(ICD) 较药物治疗（包括胺碘酮）能降低病死率。 如STEMI发生1个月后或冠状动脉(冠脉)成 形术后3个月仍存在射血分数降低（0.30或 更低），则无需行电生理检查即可植入 ICD；如射血分数为0.31~0.40，应根据心 肌电不稳定性的证据来决定是否植入ICD。
胺碘酮：150 mg（或5 mg/kg）缓慢静注 ＞10 min，如需要，10～15 min重复应用 150 mg；静滴360 mg ＞6 h（1 mg/min），18 h给予540 mg；24 h累积剂 量＜2.2 g。
首次同步单相波能量50 J电除颤。
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室性心动过速（VT）
提示：
心室率过快可使大脑供血不足，而导致出 现临床症状（如非持续性VT的心室率＞ 200次/min，超过10 min），推荐使用抗 VT药物治疗
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提示：
STEMI后＞2 d发生的VF或伴血流动力学 障碍的持续性VT，不伴再次心肌梗死或潜 在可逆性心肌缺血，表明了心肌的电不稳 定性，提示预后将很差。
c .如果患者有心动过缓，心率＜60次/min， 或存在长QTc，应暂时性加快心率。
Ⅱb类推荐： 不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，口服或静注
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室性心动过速（VT）
Ⅲ类推荐： ①对孤立性室性期前收缩、二联律、快速型
室性心律以及非持续性VT，不提倡预防性 应用抗心律失常药（如利多卡因）。 ②纤溶治疗时，不提倡预防性抗心律失常治 疗。
ST段抬高心肌梗死并发心律失常 治疗指南
2004 ACC/AHA
STEMI室性心律失常的发生机制
跨膜电位改变，梗死和非缺血组织间不应期延长 而产生的折返，以及病灶区域自律性增强。早期 心律失常可能主要由于微折返（浦肯野纤维与心 肌交界处折返）所导致，其他重要因素包括肾上 腺素能神经活动增强、低血钾、低镁、细胞内高 钙、酸中毒、局部心肌缺血和再灌注产生代谢产 物的作用
③相同能量的双相波除颤可能较单相波效果好。
④随机试验表明，对除颤效果差的VF或VT患者静 脉应用胺碘酮较安慰剂和利多卡因可明显提高入 院存活率。
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室性心动过速（VT）
Ⅰ类推荐：
①持续多形性VT应行非同步电除颤，首次单相 波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～ 300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。
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提示：
STEMI发生48 h后无自发性VF或持续性VT 的患者，以及STEMI 1个月后射血分数大 于0.40的患者不建议应用ICD。
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室上性心律失常或心房颤动(AF)
Ⅰ 伴有血流动力学障碍的持续性AF和心房扑 动(房扑)应按以下一种或多种方法治疗： ①对AF首次予单相波能量200 J的同步电 转复，房扑给能量50 J，可能情况下给短 时的麻醉或镇静。
Ⅱ类推荐： Ⅱa类推荐：
治疗难治多形性VT可用以下方法： a.尽量减轻心肌缺血，减少肾上腺素能刺 激，使用β受体阻滞剂、主动脉内球囊反搏 (IABP)，可考虑行急诊PCI/冠状动脉旁路 移植术(CABG)。
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室性心动过速（VT）
b.保持血清K＋＞4.0 mmol/L，血清Mg2＋ ＞2 mg/L。
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1 室性心律失常
❖ 1.1心室纤颤(VF) Ⅰ类推荐：
①VF或无脉性VT应行非同步电除颤，首次单相 波能量200 J除颤，如不成功，第2次予200～ 300 J，必要时行第3次电击，可给360 J。 ②VF或VT如电除颤无效，可应用胺碘酮（300 mg或5 mg/kg快速静脉注射），之后再重复电 除颤1次。 ③原发VF转复后，应纠正水、电解质、酸碱平 衡紊乱（K＋＞4.0 mmol/L，Mg2＋＞2 mg/L）, 以防再发VF
②伴心绞痛、肺水肿或低血压〔血压＜90 mm Hg(1 mm Hg=0。133kPa）〕的持续单一形 状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能 量100 J。转复不成功，可增加除颤能量。如 血流动力学情况允许，应予短时麻醉。
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室性心动过速（VT）
③不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90 mm Hg）的持续单一形状VT，可依据以下 原则处理：