川崎病专题讨论会纪要
《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会心血管学组
中华医学会儿科学分会免疫学组
川崎病(Kawasaki diseases，KD)是一种主要发生在5岁以下婴幼儿的急性发热出疹性疾病，属急性自限性血管炎综合征，其发病率有逐年增高趋势，在发达国家或地区，KD所致的冠状动脉病变(coronary artery lesions，CAL)已取代风湿热成为小儿最常见的后天性心脏病，并且可能成为成年后缺血性心脏病的危险因素之一。
KD病因及免疫发病机制仍未完全清楚，大量流行病学及临床观察提示KD可能是感染因素所致的急性免疫调节紊乱，遗传因素亦与KD发病相关。已报道多种细菌、病毒、支原体及其代谢产物(如链球菌和葡萄球菌超抗原)等与KD发病有关，但目前仍未检测到致KD的单一病原微生物。感染导致免疫活性细胞(如T细胞、单核/巨噬细胞)异常活化，所产生的细胞因子可能参与血管内皮损伤及干扰自身免疫耐受。急性自限性血管炎症反应易导致冠状动脉病变，KD治疗的重点是尽快阻止促炎症细胞因子的产生和清除，降低炎症反应，预防和减轻冠状动脉病变。
《中华儿科杂志》编委会分别于2006年12月5日和2007年3月28日组织了川崎病专题讨论会，川崎病超声心动图诊断专题讨论会，儿科心血管和免疫的专家就KD的临床热点问题如不完全型(不典型)KD的诊断、IVIG无反应型(不敏感)KD处理等问题进行了十分热烈的讨论，现归纳如下。
一、KD诊断标准
因缺乏特异诊断方法，KD的诊断主要靠临床表现，某些实验室检查可以协助临床诊断。KD可分为典型和不典型两类。
1．典型KD：2002年日本川崎病研究组提出典型KD诊断标准，经第七届国际川崎病大会讨论通过后发表于Pediatrics International(2005)。美国心脏病协会(AHA)亦提出典型KD诊断标准并发表于Pediatrics(2004)和Circulation(2004)上。与会代表认为日本与美国的典型KD诊断标准大致相同，但有一些微小差异：
日本标准将发热与其他5项主要临床表现整合在一起，而美国标准则将发热单列为必备诊断条件；日本标准认为具备6项主要临床表现中4项，超声心动图发现冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者亦可诊断典型KD，而美国标准则认为如果具备除发热以外的4项主要临床表现，发热4d时亦可明确典型KD诊断。
与会专家认为不具发热表现的KD患儿比例极低，北京KD流行病学调查结果仅有0.3％患儿无发热，因此提出我国典型KD诊断建议：
发热5 d或以上(部分病例受治疗干扰发热可不足5d)，具有以下5项中的4项者：双侧球结膜充血、口唇及口腔黏膜发红、肢端改变(急性期表现为肿胀，恢复期表现为脱屑)、皮疹和非化脓性颈淋巴结肿大即可确诊为KD。如具备除发热以外3项表现并证实有冠状动脉瘤或冠状动脉扩张者，亦可诊断典型KD。须强调任何KD诊断标准并非特异，一定要除外引起各项临床表现的其他疾病。还应注意，各项临床表现并非同时出现，应动态观察，以助诊断。
2．不完全型KD：约10％患儿(尤其是婴儿)为不完全型KD。该型名称混乱，有不典型KD、不完全型KD 和延迟诊断性KD等。不典型KD尤指具有少见临床表现者(如无菌性脑膜炎、肾脏受累等)，延迟诊断性KD是指各项诊断指标先后于10d左右才表现出来，因而延迟了诊断。与会代表认为我国宜采用“不完全型KD'’这一统一名称。
不完全型KD并非轻型KD，其冠状动脉受累风险和实验室检查结果与典型KD类似，因此不完全型KD诊断是本次会议讨论的焦点问题之一。与会专家强调尤应注意卡介苗接种处红斑、硬结、前葡萄膜炎、胆囊肿大、恢复期肛周脱屑等重要表现以助诊断。脑利钠肽上升可作为KD诊断的参考指标。
年龄小于6个月婴儿，KD表现更不典型，与会专家一致建议参考美国心脏病协会标准，即：发热持续不退，排除其他疾病，实验室检查有炎症反应证据存在(红细胞沉降率和C反应蛋白明显升高)，虽无KD临床表现，应反复超声心动图检查，以了解有无冠状动脉损伤。一旦发现明确冠状动脉病变，可诊断不完全型KD 并采用标准治疗方案。
然而对于年龄大于6个月患儿，发热5d或以上，需具备几项KD主要临床表现才疑诊KD尚有争议。标准设置过严，可能导致部分患儿漏诊或延迟诊断，错失IVIG治疗最佳时机；诊断标准过松，则可能导致过度诊断和过度治疗。
经充分讨沦最后建议：除发热5 d或以上外，应具有至少2项KD主要临床表现，并具备炎症反应指标明显升高，在除外其他疾病时，可疑珍不完全型KD。应复查超声心动图，监测冠状动脉和其他心脏改变，如出现冠状动脉病变者可确诊，并及时使用标准治疗方案，如无冠状动脉病变，建议暂不使用IVIG。如发热持续又不满足超声心动图和实验室指标者，应除外其他疾病，包括病毒感染、猩红热、葡萄球菌烫伤样综合征、中毒休克综合征、细菌性颈淋巴结炎、药物过敏、Stevens-Johnson综合征和全身型幼年特发性关节炎引起的类似临床表现等。
二、KD其他表现和实验室检查
KD除6条主要临床表现外，还会出现以下症状和体征：
1．心血管系统：可以表现心肌炎、心包炎及心内膜炎，听诊可有心脏杂音、奔马律或心音低钝，心电图检查可以有P-R、Q-T间期延长、异常Q波、QRS低电压、ST-T波改变或心律失常；胸部X线检查可有心影增大；超声心动图除冠状动脉改变外，还可见心包积液、二尖瓣反流等。血管造影检查可见体循环动脉瘤(发生率约0.8％)。
2．非心血管系统：消化系统：腹泻、呕吐、腹痛、胆囊肿大、麻痹性肠梗阻、轻度黄疸、血清转氨酶值上升；血液系统：白血球计数增多伴核左移、血小板增多(病程7 d后)、红细胞沉降率加快、C反应蛋白升高、低白蛋白血症、血脂异常(血清高密度脂蛋白和胆固醇水平下降)、轻度贫血等；泌尿系统：泌尿道感染、蛋白尿、沉渣中白血球增多；呼吸系统：咳嗽、流涕、肺野出现异常阴影；神经系统：无菌性脑膜炎、惊厥、意识障碍、面神经麻痹、四肢瘫、听神经障碍，个别患儿在恢复期可以出现颅内出血；骨骼肌肉系统：关节炎、关节和(或)肌肉疼痛、肿胀。
KD的其他表现虽不能作为确诊的依据，但可以协助临床诊断，尤其是实验室检查中的红细胞沉降率明显增快、CRP明显升高、血小板增多（3岁以下的男孩，ESR、CRP、PLT升高是冠状动脉病变的高危因素）等。
